0820探讨关于门诊中药不合格处方的分析和相应对策

探讨关于门诊中药不合格处方的分析和相应对策 摘要：目的 分析我院门诊中药不合格处方，探讨相应的对策。方法 随机抽取 2010 年 6 月2012 年 5 月我院门诊 1238 张中药处方进行审核分析，找出不合 格处方，分析其不合格原因，并提出相应的应对措施。结果 2010 年 6 月2012 年 5 月我院门诊不合格处方共计 78 张，占 6.30%。不合格原因包括存 在配伍禁忌、书写不规范、超剂量用药、未注明脚注、处方不完整等。其中以 外科、眼科不合格中药处方较多；以初级职称、中级职称医生开具的不合格中 药处方较多。结论 在今后的工作中定期抽查门诊中药处方，加强重点科室和人 员的业务学习，强化医生、药师和患者之间的沟通，以杜绝不合格处方，保证 临床用药的安全性和有效性。 关键词：中药不合格处方；原因分析；相应对策 中药处方是临床中医生对疾病进行辨证后书写的反映辨证理法、用药的书 面文件，也是中药调剂人员进行处方调配的依据，中药处方书写的规范与否， 直接关系到中医临床用药的安全性和有效性 1。笔者对近两年来我院门诊 1238 张中药处方进行了审核分析，旨在了解中药处方中存在的问题，并提出解决方 法，现将调查分析的结果报告如下。 1.资料与方法 1.1 一般资料 随机抽取 2010 年 6 月2012 年 5 月我院门诊 1238 张中药处方作为研究对 象，处方来源于门诊各个科室，其中内科 421 张，占 34.01%；外科 75 张，占 6.06%；妇科 387 张，占 21.26%；骨科 185 张，占 14.94%；眼科 170 张，占 13.73%。开具处方的医生包括初级职称 235 例，占 18.98%；中级职称 522 例， 占 42.16%；高级职称 481 例，占 38.85%。本研究所抽取的门诊中药处方具有良 好的代表性。 1.2 分析方法 依据中华人民共和国药典 （2010 版） 、 处方管理办法 、 中药处方格 式及书写规范等的要求所选门诊中药处方进行审核分析 2。重点审核中药处 方中的前记、正文、后记等项目，并对不合格处方进行统计学分析 3。 1.3 统计学方法 计数资料以百分率（%）表示，将其录入到 SPSS13.0 软件进行统计学处理 4。 2.结果 2.1 不合格原因分布 审核后发现 2010 年 6 月2012 年 5 月我院门诊不合格处方共计 78 张，占 6.30%（78/1238） 。不合格原因包括存在配伍禁忌 3 例，占 3.85%（3/78） ；书 写不规范 37 例，占 47.43%（37/78） ；超剂量用药 15 例，占 19.23%（15/78） ； 未注明脚注 14 例，占 17.95%（14/78） ；处方不完整 9 例，占 11.54%（9/78） 。 具体数据详见表 1。 表 1 门诊中药不合格处方不合格原因分布（n=78） 不合格原因 例数 百分比（%） 存在配伍禁忌 3 3.85 书写不规范 37 47.43 超剂量用药 15 19.23 未注明脚注 14 17.95 处方不完整 9 11.54 2.2 科室分布 内科门诊中药不合格处方 20 张，不合格率为 4.75%（20/421） ；外科门诊 中药不合格处方 26 张，不合格率为 34.67%（26/75） ；妇科门诊中药不合格处 方 12 张，占 3.10%（12/387） ；骨科门诊中药不合格处方 7 张，占 3.78%（7/185） ；眼科门诊中药不合格处方 13 张，占 7.65%（13/170） 。具体数 据详见表 2。 表 2 门诊中药不合格处方科室分布 来源科室 例数 百分比（%） 内科（n=421） 20 4.75 外科（n=75） 26 34.67 妇科（n=387） 12 3.10 骨科（n=185） 7 3.78 眼科（n=170） 13 7.65 2.3 处方开具人员分布 初级职称医生开具的不合格处方 27 张，不合格率为 11.49%（27/235） ；中 级职称医生开具的不合格处方 36 张，不合格率为 6.90%（36/522） ；高级职称 医生开具的不合格处方 15 张，不合格率为 3.12%（15/481） 。具体数据详见表 3。 表 3 门诊中药不合格处方开具人员分布 处方开具人员 例数 百分比（%） 初级职称（n=235） 27 11.49 中级职称（n=522） 36 6.90 高级职称（n=481） 15 3.12 3.讨论 中药处方是中医临床治疗的书面记录和用药凭证，受到中医生的业务水平、 个人习惯、工作态度等多种因素的影响，门诊中药处方不合格的情况时有发生， 不仅给中药房工作人员调配处方增加了难度，也易引起医生与药师、患者之间 产生矛盾，导致医患关系紧张 5。 笔者进行门诊中药处方审核后发现，处方不合格的原因包括存在配伍禁忌、 书写不规范、超剂量用药、未注明脚注、处方不完整等几点。 3.1 存在配伍禁忌 中医药中的配伍禁忌主要有“十八反” 、 “十九畏”之说。中医学“十八反” 理论认为：乌头（包括附子）不可与半夏、瓜蒌（包括天花粉、瓜蒌皮、全瓜 蒌） 、贝母、白蔹、白芨等同用；甘草不可与海藻、大戟、甘遂、芫花等同用； 藜芦不可与人参、西洋参、丹参、党参、玄参、南沙参、北沙参、细辛、赤芍、 白芍等同用。中医学“十九畏”理论认为：硫磺与朴硝、水银与砒霜、狼毒与 密陀僧、巴豆与牵牛子、丁香与郁金、牙硝与荆三棱、川乌、草乌与犀角、人 参与五灵脂、官桂与赤石脂等不可同用 6。 本研究发现 3 张门诊中药处方中存在配伍禁忌，其中 2 张处方中出现附子 与半夏同用，违反“十八反” 。1 张处方中出现人参和五灵脂同用，违反“十九 畏” 。虽然近年来有临床研究宣称某些“十八反”药物同时使用并不会增加毒性， 但尚有待进一步深入研究，在临床用药时仍需谨慎，尽量避免使用 7。 3.2 书写不规范 门诊中药处方的临床诊断应为辨病+辨证格式，但经研究发现：中药处方中 的临床诊断缺失或仅有西医诊断的现象屡见不鲜。中医和西医的诊断理论体系 截然不同，西医诊断无法等同于中医诊断 8。中医治疗疾病的特色是辨证论治， 以证作为用药选择的依据，准确辨证是合理用药的前提，否则便是无的放矢， 起不到预期的治疗效果 9。 由于中药饮片品种繁多、历史悠久，其别名也较为复杂；临床医生的个人 习惯不同，随意性较大等各种因素导致了中药材同名异物、同物异名的现象较 为普遍，这也直接造成了中药处方药名的混乱。如益母草又名坤草；补骨脂又 名破故纸；山茱萸又名枣皮；骨碎补又名毛姜；制大黄又名制军等。在调剂时 可能导致差错，患者常会以为是不同种药材而造成不必要的纠纷 10。部分中药 饮片炮制规格不同，其功效也各异。如生白术功能健脾渗湿、利水消肿；土炒 白术则侧重于健脾止泻；麸炒白术可缓和燥性，增强健脾之功效。在处方书写 时如不标明中药饮片的炮制品规格，往往会给处方调剂带来较大的困难 11。 3.3 超剂量用药 历代医学典籍所载之方剂多在 10 味上下，药味精简、量少而专。近年来部 分临床医生常不按照中医辨证论治，一味追求多味药材组方。在未了解中药材 质量的情况下盲目加大剂量，不仅造成医疗资源的浪费，还可能增加发生药源 性疾病的风险。超剂量使用是引起中药不良反应的主要原因之一。有报道称过 量服用肉桂可引起血尿；党参每剂用量超过 60g 可引起患者心前区不适 12。苦 杏仁止咳平喘、润肠通便，如超剂量使用可引起中毒反应，轻者发生口苦、流 涎、头晕、恶心等症状；严重者可发生胸闷、呼吸困难、意识不清，甚至可能 因呼吸麻痹而导致患者死亡。某些中药使用剂量虽小，但长期服用可产生身体 依赖性或导致蓄积中毒。朱砂重镇安神之效甚佳，但长期服用可造成体内汞蓄 积，引起慢性汞中毒。超剂量用药的危害性不容小觑 13。 3.4 未注明脚注 部分中药饮片的煎煮方法比较特殊，其煎煮时间和方法对中药汤剂的有效 成分含量和疗效均有较大的影响。对于这类中药饮片的调剂和煎煮的特殊要求 应标注于药名的右上方，以提示调剂人员按要求对其进行特殊处理。对于质地 坚硬的介壳矿石类中药饮片应先煎；坚硬的果实种子类中药饮片临用时捣碎； 芳香挥发类、有效成分遇热不稳定的中药饮片宜后下；花粉类、细小颗粒、带 有绒毛等中药饮片宜包煎；胶类应烊化；贵重药材应另煎。如大黄用于治疗里 实证时，取其泻下的功效，入汤剂宜后下。如久煎后可破坏泻下成分蒽醌类， 并可增加鞣质类的溶出度，使大黄的泻下作用大大降低。乌头类饮片有毒性， 入汤剂宜先煎，通过长时间的煎煮以降低毒性成分的含量，保证临床用药的安 全性。钩藤的有效成分钩藤碱受热易破坏，其含量随着煎煮时间的延长而降低， 有研究发现，钩藤加水煎煮 20min 后，钩藤碱几乎破坏殆尽，完全丧失了治疗 作用 14。 3.5 处方不完整 完整的处方包括前记、正文、后记等。部分临床医生不注重处方的规范化 书写，常漏写临床诊断、门诊号、科别、患者年龄、性别、处方日期、医生签 名等；处方正文写完后空白处未画斜线以示结束；未交代具体的用法用量等， 造成中药调剂人员在处方调配时无法判断用药合理性，也易使患者在取药时产 生疑惑。一般而言，处方不得涂改，如需修改时医生应在处方涂改处加签字， 并注明修改日期，以保证处方严谨性 15。 从不合格处方来源科室看，本院的不合格中药处方以外科居多，究其原因， 可能与我院外科临床中药使用量较少有关。开具不合格中药处方的医生中，以 初、中级职称者居多。因此应加强对重点科室和人员的培训和监督。 在今后的药事管理工作中，应定期组织进行处方点评、用药分析等工作， 及时总结，通过讲座、会议等各种形式向临床各科室传达门诊中药处方不合格 的信息，督促医生加强中医药学相关知识的学习，规范化书写中药处方。特别 重视对初级医生的培训，促进中药处方的规范化和合理性。请高年资的名老中 医做好“传、帮、带”的教学工作，指导低职称的年轻医生合理、规范地用药。 对于经常开具不合格中药处方的医生，应督促其改正；对于违反原则性的中药 处方予以退回，拒绝调配，必要时可与奖金等收入挂钩。 负责门诊中药处方调配的中药师应熟练掌握中药饮片的功效主治、用法用 量配伍禁忌、炮制规格等专业知识，同时对中医学、中医诊断学的相关基础理 论知识也必须有所了解。强化调配前的处方审核工作，对于不合格处方或在调 配过程中发现疑问者及时与医生联系以确定用药，不可自行猜测。如此方可对 中药处方的合理性进行有效的监督和检查，以保障临床用药的效果。 本研究结果表明：在今后的工作中定期抽查门诊中药处方，加强重点科室 和人员的业务学习，强化医生、药师和患者之间的沟通，以杜绝不合格处方， 保证临床用药的安全性和有效性。 参考文献 1杜才伟.中药处方中的常见问题J.临床合理用药，2011，4（4C）：79. 2邱洪，李新顺，龚红，等.门诊中药处方不合理用药实例分析J.中国中医 药现代远程教育，2012，10（7）：96. 3李廷谦.中药注射剂不良反应及临床合理用药J.中国循证医学杂志， 2010，10（2）：111115. 4江川，黄玉芳，张增弟.某院中药处方调查与分析J.中医临床研究， 2012，4（4）：106107. 5王侠，蒋屹，张小平.中药处方应付易混淆的几组饮片J.浙江中医杂志， 2010，45（8）：613614. 6翟华强，高明超，刘迪谦，等.中药临床调剂技术规范化研究探讨J.中华 中医药杂志，2010，25（2）：257259. 7左志燕.我中心门诊中药注射剂不合理用药处方分析J.中国中医药现代远 程教育，2011，9（10）：108109. 8张英，任莉莉，李晓南.2400 张中药汤剂处方不规范性调查分析J.医学理 论与实践，2012，25（8）：902903. 9孙福成.2010 年门诊中药饮片处方不合理用药状况分析J.中医临床研究， 2011，3（13）：105107. 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