医疗纠纷中尸体检验鉴定质量控制体系的初步设想.docx

医疗纠纷中尸体检验鉴定质量控制体系的 初步设想 【关键词】 医疗纠纷，尸体解剖，质量控制 【中图分类号】D92216；D9194 【文献标识码】B 【文章编号】 10079297(XX)01000703 在涉及死亡的医疗纠纷中，患者的尸体检验鉴定质量 是医 疗纠纷处理的关键环节之一。高质量的尸体检验鉴定， 是公正、 客观、科学地处理医疗纠纷的前提和科学的依据。但 是，目前我 国缺乏一个涉及医疗纠纷的尸检鉴定质量管理控制体 系，从而 无法保证每一例涉及医疗纠纷的尸体检验鉴定的质量。 因此，建立一个涉及医疗纠纷的尸体检验鉴定质量管 理与 控制体系，是相当重要和迫切的。它既能体现医疗纠 纷处理的 公正性、科学性，又能提高法医学鉴定人自身素质， 促进法医学 及临床医学的发展。 在管理与控制体系建设方面，我国已在某些领域已有 先例， 如医疗质量管理控制体系、医院管理等等，这些均为 涉及医疗纠 纷的尸检质量管理与控制体系提供了成功的模式和经 验 。本 文参考了相关文献，结合尸体检验鉴定及医疗纠纷的 特点，对涉 及医疗纠纷的尸体检验鉴定质量的管理与控制体系提 出一些初 步的设想。 一 、医疗纠纷的尸检鉴定质量管理与控制体系的含义 医疗纠纷尸检质量管理与控制体系指按法医尸检工作 的特 点和客观规律，运用管理学、系统学的有关理论、方 法，以及相关 的法律和法规，结合医疗纠纷的特点，对尸体解剖及 法医学鉴定 的全过程，进行有计划、有组织的管理和控制，以达 到尸检鉴定 的公正性和科学性，实现为社会大众服务的目的。 二、医疗纠纷尸检质量管理体系的指导思想 医疗纠纷尸检质量管理体系的指导思想包括公正、科 学的 思想；为社会服务的思想；全面质量管理和控制的思 想；标准化、 规范化、程序化的思想；管理的科学性、实用性的思 想。 公正、科学的思想是医疗纠纷中尸检鉴定工作的出发 点和 基础。如果没有这一点，有关医疗纠纷尸检鉴定的质 量管理和 控制就无从谈起。对尸检鉴定的质量管理和控制，实 际上是全 面质量管理，它包括全系统、全员、全程的质量管理， 从过去的事 后质量评价变为尸体检验中的全方位全过程的质量管 理。即包 括接案检案程序、尸检鉴定人员资格、尸检规范程序、 实验室规 范管理及工作程序、诊断标准化、会诊制度化、鉴定 书书写格式 等一系列的有关部门、人员、工作程序及规范标准的 质量管理， 形成一个质量管理体系。 在尸检鉴定中必须要实行标准化、规范化、程序化， 只有这 样才能尽可能减少人为的失误。涉及医疗纠纷的尸检 鉴定质量 管理应是一个系统工程，但不是一个繁琐的工程。尸 检鉴定工 作要求从实际出发，需符合医疗纠纷案件中的特点和 规律，以求 实用、快捷。 三、医疗纠纷尸检质量管理体系的原则 尸检质量管理体系的目的就是使鉴定过程合法化、管 理程 序化、技术操作规范化、鉴定结论的公正和科学化。 具体原则： (1)宏观控制与微观控制相结合，突出宏观控制的原则； (2)全面 鉴定质量与环节鉴定质量相结合；(3)科学性与可操作 性相结 合，突出可操作性。只有这样，才能保证每一例具有 不同的条件 和特征医疗纠纷尸检鉴定的质量。 四、涉及医疗纠纷的尸检鉴定管理体系构想 涉及医疗纠纷的尸检鉴定管理体系实际上包括两大方 面的 管理体系，一是尸体检验鉴定程序的管理，即管理的 合法化和程 序化；另一方面是针对医疗纠纷的特点，而对涉及医 疗纠纷的尸 体检验鉴定具体技术的要求，即鉴定技术的规范化、 标准化。 (一)尸体检验鉴定程序的管理方面 8 尸体检验鉴定程序的管理具体包括对鉴定人鉴定资格 的认 定、相关技术人员的基本要求和规定、实验室硬件的 要求、涉及 医疗纠纷法医学尸体检验有关法律规定及接案、受案 的程序要 求等方面。 1涉及医疗纠纷法医学尸体检验有关法律规定 涉及医疗纠纷的尸检鉴定可被用于判断医生的行为是 否存 在过失，也有利于改进医疗质量。医疗事故处理条 例第 16条 规定：“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或 者对死因有 异议的，应当在患者死亡后 48小时内进行尸检；具备 尸体冻存 条件的，可以延长至 7日。尸检应当经死者近亲属同 意并签字。 尸检应当由按照国家有关规定取得相应资格和病理解 剖专业技 术人员进行。承担尸检任务的机构和病理解剖专业技 术人员有 进行尸检的义务。”由此可见，对涉及死亡的医疗纠 纷尸体检验 是法制化的要求，尸体检验必须严格按有关法律规定 执行 2 鉴定人的资格认定 涉及医疗纠纷的尸体检验，最重要的就是对死者的死 因鉴 定准确、科学，因此，要求法医学鉴定人应具备一定 的资历和水 准。因为涉及患者的死亡原因、死因与疾病、损伤和 医疗差错的 关系等复杂问题，要求鉴定人具有较高的基础医学、 临床医学、 法医学知识及相关的法学等知识，以及具备一定程度 的综合分 析判断的能力，由此对法医学鉴定人提出了很高的要 求。 我国目前缺乏一个相关的医疗纠纷尸检鉴定人资格的 考 评、审核标准及体系。但在发达国家，如在美国，这 些均由法医 局承担，因此对承担尸检鉴定的法医病理学鉴定人要 求就很严 格，只有获得法医学鉴定人资格的技术人员才能承担 该工作，而 法医学鉴定人资格一般是规定从业人员必须在医学院 校毕业 后，做 34 年的病理科医生，再到指定的大城市法医 鉴定局工 作一年，具有 500例的法医尸体解剖实际经验，然后 再经过国家 考试委员会考试合格，才能获得法医学鉴定人的资格， 发给从业 执照。获得从业执照后定期换发执照，换发时要审核 其实践工 作量及知识更新程度，合格者才能换发执照。英国、 加拿大等国 家也有类似规定_3 。 同济医学院法医学系是整个湖北地区医疗纠纷尸体检 验鉴 定的定点单位，1993-XX 年 10年间承担了 410例涉及 医疗纠 纷的尸检，而尸检鉴定人均为从事法医学研究、教学 20年以上 的法医学专业人员，均为副教授以上职称，有硕士研 究生以上学 历，但通过根据聚类分析仍有 16例属于不合格鉴定_4 一，提示我 们仍要加强法医学鉴定人的自身专业知识的学习和业 务水平的 提高。所以，为了提高涉及医疗纠纷的尸检鉴定质量， 笔者认为 在审核和考评法医学鉴定人资格时，应注意学习经历、 工作经 历、实际工作能力和工作经验以及通过相关的考评等 几个方面。 具体的包括：(1)学历：硕士研究生以上法医学专业毕 业； (2)经历：系统学习过法医学及病理学相关知识；(3) 能力：独立 承担 200例以上系统病理解剖及鉴定；(4)考评：通过 相应考试 或考评。 3其他相关工作人员技术水平的考核 对其他相关工作人员，着重提到的是实验室技术人员， 他们 虽然不具备鉴定人资格，但技术人员对尸检中提取的 检材的检 验，是鉴定人做出正确鉴定结论的依据。因此对技术 人员的资 格也应做出相应的规定，如应具备大专以上学历，能 熟练掌握实 验室各种常规检验方法，如常规病理切片、法医学特 殊检查方 法律与医学杂志 XX年第 ll卷(第 1期) 法、免疫组化技术及相应毒理毒化检验技术等，同时， 最重要的 是定期的对其技术方法和水平进行考核，使其达到鉴 定所需要 求。 4尸检鉴定的程序 整个尸体检验鉴定工作必须按接案、受案、全面尸体 解剖、 检材的提取、实验室检验、病理学鉴定及其他如药物 或毒物鉴 定、会诊讨论、鉴定结论的规范书写等过程严格进行， 只有这样 才能保证整个尸检鉴定结论在程序上合法，从而保证 其科学性。 涉及死亡的医疗纠纷的尸体检验应按法律要求，受理 案件， 但必须严格按“接案、受案的程序和要求”，对案件 进行有关资料 进行审核和相关案件情况进行调查。其目的主要是： (1)使尸体 检验鉴定合法化；(2)对医疗纠纷中患者的疾病、治疗 及其他可 能情况如损伤程度、药物过敏等有所了解，为全面的 尸检和分析 打下基础；(3)审核医患双方提供的病历资料，辨别有 无涂改和 伪造，以保证鉴定结论的科学性。 全面尸体解剖、检材的提取、实验室检验、病理学鉴 定及其 他如药物或毒物鉴定等工作应严格按技术管理部分的 规范和标 准进行。 会诊制度的实施，可以纠正鉴定人在鉴定活动中出现 的某 些可能影响鉴定结论的主观意识，对死因进行全面的 分析，以保 证鉴定结论的科学性和可靠性。 5尸体检验鉴定质量评估 每例鉴定结束后，可通过本研究提出“涉及医疗纠纷 的尸检 鉴定质量控制体系”的关键指标，如鉴定人资格、尸 体解剖规范 化、检材提取的标准、诊断标准等方面的指标，对鉴 定质量进行 评估，使鉴定人能发扬优势，改正工作中的不足，不 断提高鉴定 水平。 (二)涉及医疗纠纷的尸检鉴定技术管理 尸检鉴定技术管理主要是指对尸体解剖、检材提取、 病理检 查和实验室检验等鉴定技术的标准化和规范化的管理， 以保证 鉴定结论的科学性和准确性。 1尸检的规范和标准化 尸检的规范和标准化已由公安部在 1997年制定，即 尸检 操作程序及规范，它包括一般尸体系统解剖的程序 和操作标 准，但由于涉及医疗纠纷的尸体检验受医疗手段、患 者本身疾 病、损伤等多种因素的影响，使其还需要结合每一个 医疗纠纷案 件的特殊性和实际情况，采用特殊的解剖步骤和方法。 如肺栓 塞是临床最常见的诊断错误_5 。张海东等_6 (XX)报 道一患者 因踝部骨折外科手术数天后死亡，尸检虽发现急性肺 动脉栓塞， 但尸检常规没有规定查找栓子来源和原因的方法和规 则，因此 对栓子来源无法确定，法院认为骨折不能作为死亡的 直接原因， 认定医院无医疗过失。所以，要针对医疗纠纷案件的 特殊性，制 定一些特殊的尸体检验的规范化、标准化操作程序和 规则。 2检材提取方法及其标准化 法医病理学检材的提取、固定、包装及送检方法 是对常规 的尸体解剖提出的要求，而医疗纠纷案件往往涉及疾 病死亡、损 伤死亡、药物中毒以及其他相关的医疗过失所致的死 亡。因此， 需针对涉及医疗纠纷的特殊情况，进行特殊的鉴定， 在此方面， 需做出相关的具体规定，制定相应的标准。 3实验室的技术操作规范及标准 实验技术标准化是病理诊断的基础。规范的技术操作， 既 法律与医学杂志 XX年第 11卷(第 1期) 可以节约时间，又可以提供高质量病理样本。实验室 应建立一 套规范技术操作程序及管理方法。如羊水栓塞是妇产 科的常见 并发症之一，也是产妇分娩中常见的猝死原因，在实 验室检验 中，常规的 HE染色可能造成漏诊，但用免疫组织化学 染色方法， 检测羊水中的角化上皮细胞，可提高羊水栓塞诊断率 。李树 华等 (XX)研究医疗纠纷中涉及中草药中毒的法医学检 验鉴 定程序及方法时，提出中草药鉴定的五步法，可对案 件所涉及的 中草药的毒性和毒理作用进行客观的认定和评价。 4疾病病理诊断标准 目前，对常见疾病已有病理诊断标准，但还有不少疾 病缺乏 诊断标准，需进一步研究，包括对其进行免疫组织化 学和分子生 物学研究，以期规范辅助诊断依据。如婴儿不明原因 的猝死，通 过尸体解剖后为阴性解剖时，往往易诊断为婴儿猝死 综合征 (sudden infant death syndrome，SIDS)，Reinhard (XX)曾对六 十余例 SIDS进行原因分析时，通过免疫组织化学和 RT-PCR 方法确诊 4例为病毒性心肌炎猝死。 5尸检鉴定报告的规范书写 尸检鉴定报告的全面和完整，对保证尸检鉴定报告内 容的 真实性及其具有的法律效力非常重要，也有利于有关 人员审查 和运用鉴定结论。鉴定报告应包括治疗经过、纠纷原 因、临床治 疗病历记载及诊断、尸体解剖及病理所见、死因分析 和最终结论 等具体内容，同时要求文字精练，表达准确充分，结 论简洁。 9 参考文献 1傅征，张力主编病例分型管理理论与实践 XX：人民 军医出版社， XX l7 20，200 2l1 2 任真年著 I院 I 疗质最管理 XX：人民军医出版社、 XX 3 祝家镇，父京 左 津关于制定我国法医法的 建议第五次全国 法医学术交流会论文集 l996年 9月：370372 4 刘艳，朱 f红，刘良，等医疗纠纷中尸检鉴定质 量评价模型的初步研 究待发表 5j Kirch W ，et a1Misdiagnosis at a university hospital in four medical eras M ed 1996，75：4l 43 6张海东，卢德宏尸体解剖在医疗纠纷案件中的角色 法律与医学杂 志 XX，10(3)：184 188 7高彩荣，任广睦，候养栋，王英元等实验性兔羊 水栓塞肥大细胞类胰 蛋白酶的含量变化中国法医学杂志 XX，17(1)：47 8李树华，于建云，秦光明，等涉及中草药中毒的 法医学检验鉴定程序 及方法昆明医学院学报XX，(2)：98