巨R波形ST段抬高的特性及其临床意义

“ 巨 R波形 ” ST段抬高的特性 及其临床意义 浙江大学医学院附属二院心内科 吴 祥 蔡思宇 以往根据心电图出现病理性 Q波、 ST段移位 及 T波改变，将急心肌梗死分为 急性 、 亚急性 和 陈旧性 3个时期。近年来发现 ，在本病早期心电 图多不能显示心肌梗死的典型图形，往往只有 ST -T改变。 本文旨在探讨超急性期心肌梗死罕见的 “巨 R波形 ” ST段抬高的特性及其临床意义。 急性心肌梗死时，在心电图上出现的 ST段抬 高可呈不同异常（图 1），如 新月形 （ scoope appearance)、 弓背形 （ dome shaped）、 平 顶形 （ plateau shaped）、 斜直形 （ oblique straightening）、 墓碑形 （ tombstoning） 及 罕见的 “巨 R波形 ”（ giant R wave）。 图 1 急性心肌梗死 ST段抬高 类型 A： 凹面向上形 B： 弓背形 C： 平顶形 D： 斜上形 E： 墓碑形 F：巨 R波形 急性心肌梗死时，在梗死性 Q波出现以前的阶 段，称为 超急性损伤期 （ hyperacute injury phase） ,此期一般只持续数小时，常于当日或次 日达到高峰，然后消失。超急性期心肌梗死的典 型心电图表现为 T波高耸（图 2）、 ST段斜直形抬 高（图 3）和急性损伤性阻滞（图 4） 。 图 2 急性心肌梗死超急性期 T波形态 A： T波振幅增大、不对称，伴 ST段抬高 B： T波高耸、不对称， ST段等电位线 C： T波高耸而对称呈圆柱状， ST段等电位线 D： T波高耸而对称呈圆柱状， ST段轻微压低 E： T波正常或圆钝，振幅轻度增高 图 3 急性心肌梗死超急性期 ST段呈斜直 形 A、 B： ST段斜上、烫平、变直，但不抬高 C： ST段斜直抬高 A： 严重胸痛 20分描记， T波高耸对称 B： 胸痛 3小时后死亡， ST段斜直形 (1) 损伤心肌组织传导延迟，致使描记面向缺 血区导联的 R波较为缓慢，引起类本位曲折时间 延长，即室壁激动时间延长达 0.045s或以上； (2) QRS波群时限增宽，可延长至 0.12s ; (3) R波振幅增高，甚至出现巨 R波形。 急性心肌梗死的极早期，急性损伤心肌组织传急性心肌梗死的极早期，急性损伤心肌组织传 导缓慢，除极过程通过损伤区延迟，此种传导延迟导缓慢，除极过程通过损伤区延迟，此种传导延迟 现象称为现象称为 急性损伤阻滞急性损伤阻滞 （ acute injury block），）， 它它 具有以下特点：具有以下特点： 急性损伤性阻滞 一、 “ 巨 R波形 ” ST段抬高的特性 “巨 R波形 ”ST段抬高常见于心肌急性、严重缺血时，心 电图表现为 QRS波与 ST-T融合在一起， ST段呈尖峰状抬高 或下斜， J点消失， R波下降支与 ST-T浑然成一斜线下降， 致使 QRS波、 ST段与 T波形成单一三角形，峰尖边直底宽的 宽波，难以辨认各波段的交界，酷似 “巨 R波形 ”，称之 巨 R 波形 ST段抬高 ， Madias称之为 “巨 R波形心电图综合征 ”（ GRWS ECG syndrome） 图 4 自发性心绞痛发展为广泛性前壁心肌梗死 A： 心绞痛发作后出现弥漫性轻度 ST-T改变 B： 心绞痛发作时， V1-V3导联 ST段抬高， T波高耸， II、 III、 aVF导联呈对 应改变 C：距 B15min后记录， I、 II、 aVF、 V4-V6导联 ST压低 D： 反复心绞痛发作， V1-V2导联呈 QS形 E： 自发性心绞痛再次发作， V3-V5导联形成巨 R波形 ST段抬高 F： 出院前记录呈典型广泛性前壁心肌梗死 图 A： 缺血周围阻滞 图 B： 缺血缓解（心前导联复极异 常） FIGURE 3. Sequential electrocardiographic changes during episode (second) of pain in chest TOP panel, Tracings taken at time when monitoring lead showed minimal ST-segment elevation, Note striking ST-segment elevation in inferior leads (2,3 and aVF) and anterior leads(V2 to V6),with ST-segment depression in lead aVL. Middle panel, Three minutes later(Pain persisting),ST-segment elevation in leads 2,3 and aVL is replaced by ST-segment elevation, with primordial changes remaining unaltered. Bottom panel ,Twenty minutes after episode, ST-segment deviations return to normal in all leads. “巨 R波形 ”常出现在 ST段抬高最明显的导联，这 与 ST向量的方向不同有关， ST向量指向导联 ST段抬 得最高，最易出现 “巨 R波形 ”，而与 ST段垂直导联 记录， ST段偏移最小， R波振幅变化亦小或正常。 急性心肌损伤 R波振幅增高变化范围很大，可以是轻 中度增高，亦可形成 “巨 R波形 ”，其确切判断有赖于 缺血前心电图的对照分析。出现 “巨 R波形 ”时， QRS波时限增宽， S波减少或消失，但在一系列心电 图改变中或反复出现时， QRS波起始向量是一致的 。 FIGURE 5. Patient 1. A:ST-segment depression in inferior and lateral leads was noted transiently during an episode of chest pain. B:ST-segment elevation and increase in the amplitude of R-waves and disappearance of S-waves were noted during another episode of angina. ECG returned to normal after abatement of chest pain. “ 巨 R波形 ” 还可见于 变异型心绞痛 、 运 动试验 、 心房起搏 及 PTCA术中 。 变异型心绞痛发作过 程 监护 ECG：巨 R波形 ST段 抬高 室早二联律 上二行：监护导联示 ST弓背型压低， T波浅倒或负正双 向 下二行：体表的导联示 ST段延长， T波直立对称呈三角 形 变异型心绞痛伴室性早博二联律 巨 R波形 ST段抬高（箭头指），室早呈 Qr型（ E） 运动试验出现巨 R波形 ST 段抬 A： 运动 1分钟 B： 运动 1分 30秒 C： 运动终止 规则的 “巨 R波形 ”，特别当心率增快时， P波 融合于前面 T波中不易辨认，易误诊为 室性心动 过速 或 室上性心动过速伴束支阻滞 或 室内差异性 传导 ，需要加以鉴别。如能同步描记 12导联心电 图并仔细分析，某一导联可辨认出 P波与 GRWS 有关或可见 R波与 ST-T融合的切迹和一定弧度， 则有利于 “巨 R波形 ”ST段抬高的诊断。 鉴别诊断 规则 “巨 R波形 ”心律酷似室速 “ 巨 R波形 ” ST段抬高多见于前壁梗死，偶可发生于下 壁梗死 下壁梗死呈现 “巨 R波形 ”ST段抬高 “巨 R波形 ”的确切发生率尚不清楚，动物实验中 “巨 R 波形 ”很常见，临床上尚属罕见，推测有以下几方面原因 ： （ 1） “巨巨 R波形波形 ”常于心绞痛发作常于心绞痛发作 1小时或数小时内出现，小时或数小时内出现， 患者可能尚未入院；患者可能尚未入院； （ 2） “巨巨 R波形波形 ”一般呈一过性，若非连续记录则易漏诊；一般呈一过性，若非连续记录则易漏诊； （ 3）可能将）可能将 “巨巨 R波形波形 ”误判为室性心动过速或室上速伴束误判为室性心动过速或室上速伴束 支阻滞及室内差异性传导；支阻滞及室内差异性传导； （ 4）人体体表心电图记录导联数少，阳性率低。据推测）人体体表心电图记录导联数少，阳性率低。据推测 “ 巨巨 R波形波形 ”的实际发生率比文献报道要多。的实际发生率比文献报道要多。 二、 “ 巨 R波形 ” ST段抬高的发生机理 传统概念， R波振幅高低与左室内径及心 腔血容量有关，当心腔容量增多， R波振幅增 高，称为 Brody效应 ，但临床上未取得一致 意见。此外，心率、胸壁厚度及肺容量均可 影响 QRS波变化。 机理之一：缺血性周围阻滞 近年来研究发现心室内传导延缓是影响 QRS波振幅的主要决定因素，且已阐明急性损伤 阻滞时出现的 R波增高、 QRS波群增宽及激动时 间延长，并非是整个除极过程平行延缓，而是从 心内膜到心外膜传导延缓，致使心室除极终末部 分激动延迟，出现 R波增高，称为缺血性周围阻 滞（ peri-ischemic block）。这可能是由于终 末心室除极向量不再被远侧健康部位心室肌较早 的除极向量所平衡或抵消所致。最终导致 QRS波 终末 40ms电压增高。 男性： 71岁 广泛前壁心肌梗塞， HR110次 /min V1-V6 ST-T电交替， V4-V5呈巨 R波形 ST段抬高 机理之二：梗死性周围阻滞 有时 “巨 R波形 ”可发生于急性心肌梗死充分发展 期，即在异常梗死性 Q波出现之后发生，这是由于心肌梗 死性阻滞所致。它反映了梗死心肌周围的存活心肌传导 缓慢和激运延迟，称为 梗死周围阻滞 （ periinfarction block）， 此时心电图上 QRS波群呈 qR型 ST段抬高。 梗塞性阻滞形成终末巨 R波形 ST段抬高 呈 qR波形 图 5 梗死性阻滞 V4、 V5导联形成巨 R波形 ST段抬高呈 qR波形 梗死性阻滞 Q波的宽度 在某种程度上与描记 导联对着坏死范围大小成正比，心肌坏死范围愈 大 Q波愈宽大；后继的 R波振幅在某种程度上与 覆盖坏死区表面存活的心外膜心肌组织的多少成 正比，存活的心外膜心肌组织愈多 R波愈高大（ 图 6）。 图 6 A、 B： 深度固定的心内膜下心肌梗死时，宽度不同的影响（ Q波时限变 化） C、 D： 宽度固定的心内膜下心肌梗死时，深度不同的影响（ R波振幅变 化） 缺血诱致室内传导障碍可有 2种类型：一种 是 缺血直接影响浦肯野纤维的特殊传导系统 ，但 病理生理研究显示浦肯野纤维对缺血不如普通心 肌敏感，缺血对特殊传导系统的影响较小，故一 过性心肌缺血较少引起束支、分支阻滞；另一种 类型是 心肌内传导阻滞 （ intramyocardial conduction block）， 即可逆性心肌缺血使心内 膜至深层心肌传导延缓，足以引起 QRS波变化， 从而导致 R波及 S波改变。 心肌内传导延缓的原因可能与心肌细胞外钾 浓度有关。当心肌供血急剧减少时，细胞内无氧 代谢增加，酸性代谢产物堆积，细胞膜通透性发 生改变，细胞内钾离子外溢增多，造成细胞外钾 浓度增高，间质血钾浓度轻度升高时可引起心肌 传导速度加速，而细胞外钾浓度明显升高时心肌 传导速度减慢，这也许可解释实验性急性心肌缺 血时心肌传导速度呈双相反应，初始 30秒传导速 度加快以后则减慢。 三、 “ 巨 R波形 ” ST段抬高的临床意义 超急性期心电图表现是以心肌细胞病理学改变 为基础的。在超急性心肌缺血时，心肌细胞仅存在 生化方面和超微结构变化，诸如肌糖原减少、线粒 体肿胀或致密化、类脂或溶酶体增多、核染色质浓 集并有收缩带形成、线粒体与肌浆网囊性变；肌原 纤维丝溶解