无痛分娩的临床管理

胜利油田中心医院麻醉手术科 王大龙 2018 年 6 月 无痛分娩的临床管理无痛分娩的临床管理 麻醉手术科 手术室护士 59 麻醉医生 46 苏醒护士 19 疼痛科 （ 5） 东营市医药卫生重点学科 卫生部舒适化医疗研究基地 中国初级创伤救治东营地区培训基地 国家（ CFDA）药物临床研究机构 -麻醉专业 住院医师规范化培训基地 麻醉手术科 围术期器官功能保护 B超引导下神经阻滞 气道管理技术 内环境调控技术 麻醉深度检测技术 血流动力学监测技术 多模式镇痛技术 科室核心技术 疾病种类 年诊治例数 妇产科麻醉 3518例 普外科、泌尿、骨科麻醉 7092例 胸心血管麻醉（胸科、心外科、血管科） 783例 神经外科麻醉 801例 五官科麻醉 1096例 门诊麻醉 10567例 其他 792例 儿科手术麻醉（ 95% 笑气（ N2O)吸入法 全麻 （只有麻醉医师才有资格使用！ ） 应用方法：面罩吸入 优点： 1. 使用简便 2. 对胎儿抑制轻微，不影响宫缩及产程 3. 血压稳定，不刺激呼吸道 缺点 ： 1. 镇痛效果不确实，尤其在产痛剧烈时 2. 30-50秒的潜伏期 3. 抑制咽喉反射，易 误吸 4. 污染空气，紫外线 氮氧毒性气体 5. 骨髓抑制 椎管内阻滞镇痛法 公认的镇痛效果最可靠 ,使用最广泛的分娩镇痛法。 是 “ 金标准 ” 优点： 1. 镇痛效果好，尤其适合重度产痛者（初产妇） 2. 产妇清醒，可进食水，主动参与产程 3. 几乎无运动阻滞，可下地行走 4. 灵活满足产钳和剖宫产的麻醉需要 5. 新药物 罗哌卡因 ，新技术 CSEA+PCEA， 对产程和胎儿无影响 缺点： 1. 技术含量高，需麻醉医师的操作 2. 技术风险， 3%的镇痛失败率 3. 药物剂量和浓度选择不当，对运动阻滞、产程 及母婴产生不良影响 可行走的硬膜外镇痛 （ Walking Epidural) 选用 感觉运动阻滞分离 特性明显的局麻药物 罗哌卡因 单位时间内使用最少药量和最低的药物浓度 局麻药与芬太尼或舒芬尼的协同作用，可减少局 麻药的用量 PCEA可将局麻药用量减少 25% 65% 蛛网膜下腔麻醉 蛛网膜下腔麻醉是硬膜外镇痛的有效替代方法，可用 于分娩早期或晚期 优点：起效快，镇痛完善，无运动阻滞 将首次剂量的镇痛药注入蛛网膜下腔 (CSEA)将整个产程 所需镇痛药量减少一半 。 蛛网膜下腔注射药物： 芬太尼 10-25g 舒芬太尼 5-10g 布比卡因 1.25-2.5mg 罗哌卡因 2-3mg 病人自控硬膜外镇痛（ PCEA) 最大限度地减少了药物的使用剂量 维护了产妇的自尊 减少了产妇的忧郁 由于产妇自控镇痛，提高了产妇的满意度 减轻了医务人员的工作负担 分娩镇痛的操作常规 1、宫口开 1cm时，助产士通知麻醉医师去产房。 2、麻醉医师需评估分娩镇痛的适应症。（先查阅病历） （ 1）分娩镇痛的麻醉方面适应症： 无中枢神经系统疾患：如脑脊膜炎、脊髓灰质炎、颅内压增高以及有严重头痛者；无隐 性脊柱裂；无腰椎间盘脱出；无椎管内狭窄史；无脊柱外伤史； 无全身化脓性感染及在穿刺部位和其临近组织有炎症者； ASA- 级 ,无重症休克及未纠正的低血容量者 ; 无败血症、凝血机制障碍及全身肝素化者，血小板 10万； 无过度肥胖、穿刺点标志不清者； 无急性心力衰竭或冠心病发作者； 无椎管内肿物和其他病变或经过多次重复穿刺注药者； 无癔病、情绪特别紧张不合作者； 无贫血（ Hb5），可追加药液 5ml。 配方： 1%罗哌卡因 2ml+舒芬太尼 0.2ml+生理盐水 18ml=20ml,30分钟后 接泵。 泵内配方 :1%罗哌卡因 8ml+舒芬太尼 0.8ml/（ 40ug） +生理盐水 92ml=100ml PCA配方：单纯 PCA模式， PCA6ml， locktime15min,1h limits 24ml (2)如果无舒芬太尼，改为芬太尼，需要 0.2mg(2支 ) 首次剂量： 1%罗哌卡因 2ml+芬太尼 0.8ml(0.04mg)+生理盐水 17ml=20ml 配泵： 1%罗哌卡因 8ml+芬太尼 3.2ml(0.16mg)+生理盐水 89ml=100ml 宫口开全时嘱咐孕妇勿按泵，胎儿娩出后可继续接泵用于会阴伤口侧切口 缝合 分娩镇痛的配药方案（硬膜外） 2.宫口开大 7-8cm时，只配首次剂量，不用镇痛泵 （ 1）硬膜外法：首次剂量： 0.1%盐酸罗哌卡因 +0.5ug/ml 舒芬太尼混合液 10ml,20min后如孕妇仍主诉疼痛可追加 药液 5ml。 配方： 1%盐酸罗哌卡因 2ml+舒芬太尼 0.2ml+生理盐水 18ml=20ml （ 2）腰硬联合法：舒芬太尼 5-10ug，用生理盐水稀释至 1.5-2ml,蛛网膜下腔注药，留置硬膜外导管备用，不接泵 。 分娩镇痛的配药方案（腰麻） 首次剂量配方： 2mg盐酸罗哌卡因 +1ug舒芬太尼 +生理盐 水 =2ml PCA配方：盐酸罗哌卡因 80mg+舒芬太尼 0.8ml/（ 40ug） +生理盐水 91.2ml=100ml 硬膜外 硬腰 联 合 单 次腰麻 适用范 围 初 产 潜伏期 活 跃 期 7-8cm 非初 产 特点 持 续 性 持 续 性 起效快 起效快 损伤 小 缺点 起效慢 影响血流 动 力 学 不可持 续 无痛分娩的推广 开展分娩镇痛的最大障碍 55.3% 缺少足够的麻醉医师 31.6% 产妇不愿意多花钱 30.2% 产科大夫不支持 21.1% 没有分娩镇痛技术收费标准 18.4% 麻醉科与产科未协调好利益分配关系 14.5% 产妇愿意选择剖宫产 11.8% 医院领导不支持 10.5% 害怕麻醉风险 3.9% 掌握分娩镇痛技术不足 3.9% 麻醉科不支持 产妇对分娩 方式的误区 产科医生 领导 经济分配 助产士 麻醉医师 面临的问题 医院领导 u 领导的支持是开展好分娩镇痛的先决条件。领导的支持是开展好分娩镇痛的先决条件。 u 开展无痛分娩能吸引更多患者 u 提高医院的竞争力和知名度 u 提高床位周转率 u 经济政策和人员的支持 产妇对分娩方式的误区 u 担心分娩疼痛 u 试产后再剖宫产是 “ 吃二遍苦 ” u 百姓对剖宫产认识存在误区 u 选择时间分娩求个 “ 良辰吉日 ” u 巨大胎儿增多，增加了难产几率 u 越来越多的 “ 被迫剖宫产 ” 宣传分娩镇痛的工作 u孕妇学校 u宣传展板 u发放宣传材料 u媒体（电视、报刊等） 人力资源 拥有一支高素质的、高业务水平，具有进 取精神的优秀团队，而这支团队最基本的 组成是产科和麻醉科的医护人员 产 科 医师 具有相关的产程管理经验及处理产科异常情况的能力，评 估产妇的生产情况，是否能自然顺产，有无相关并发症及 异常情况，检查宫口、宫缩、胎心等情况。 麻醉 科 医师 麻醉科医师没有理由对那些经历剧烈产痛煎熬的产妇采取 漠视 态度 分娩镇痛是麻醉科医师责无旁贷的工作职责 麻醉科医师是分娩镇痛的理想人选 四个基本要求 ： 1. 数量 上的要求：人手不足 2. 质量 上的要求：一定年资，熟练掌握 EA、 CSEA操作 3. 思想 上的要求：奉献精神、团队精神、高 “ 情商 ” 4. 身体 上的要求： 24小时值班，工作辛苦 助产士 获取产妇疼痛信息 创造一个有信任感的环境，增强了产妇接受镇痛及其及其 相关治疗信息的愿望 更有助于帮助麻醉科医师调整疼痛治疗方案 应掌握有关疼痛的心理、分娩镇痛方法及新技术病人自控 镇痛技术（ PCA）治疗等方面的知识 宣传 分娩镇痛技术； 选择 分娩镇痛时机； 配合 麻醉科医师操作； 监护 母婴生命体征等 制定并遵守各项规章管理制度 医疗风险降至最低的可靠保证 分娩镇痛的工作程序及具体内容（签字、操作、监护、记 录、登记、收费） 麻醉科医师的工作职责 助产士的工作职责 分娩镇痛的工作常规 麻醉药品的管理制度 医护人员的业务培训制度 怎样开展好无痛分娩： 万事开头难 产妇的选择 镇痛时机 镇痛方式 穿刺点的选择 可行走的镇痛 产妇的选择 无麻醉禁忌 无剖宫产指征 产妇自愿（家属同意） 产妇的选择 开展分娩镇痛开始阶段不应追求数量的多少 而应该重视成功率，一定要选取最有可能成 功的产妇，只有成功的例子才能让大家尤其 是院内的医护人员接受。医护人员能接受是 成功的开端。较高的成功率可以提高整个团 队的信心，顺利打开局面。 镇痛时机： 过去的观点 通常认为进入活跃期宫口开大 3cm实施镇 痛为最佳时机，过早有潜伏期延长之顾虑 ，过晚则失去意义。 潜伏期硬膜外镇痛可能会减弱宫缩、减慢 宫口扩张速率、出现产程延长甚至产程停 滞现象，但这个被广泛接受的结论并没有 仔细论证。 镇痛时机： 过去的做法 原则上进入活跃期开始镇痛 经产妇可适当提前 宫口开大者根据产程情况调整给药 镇痛时机 :美国妇产科学院 “ 分娩造成了大多数产妇剧烈的疼痛， 在我们医生的眼皮底下让产妇经历如此剧 烈的疼痛而不给予已经被证实安全有效的 镇痛治疗是不人道的。在没有禁忌症的情 况下，妈妈们要求减轻分娩中的疼痛本身 就是一个强烈的临床指证。无论什么时候 ，只要有临床指证，就应该提供减轻疼痛 的措施。 ” 镇痛时机： 潜伏期镇痛 越来越多的研究证明：潜伏期硬膜外镇痛对宫缩、 宫口扩张速率、产程并没有明显影响。 潜伏期镇痛开始逐渐被国内接受。 全产程镇痛 镇痛时机 初期建议采用过去的做法： 原则上进入活跃期开始镇痛 经产妇可适当提前 宫口开大者根据产程情况调整给药 镇痛方式： 硬膜外 or 硬腰联合？ 活跃期镇痛：联合 起效快 凸显镇痛效果 广告效应 有利于推广无痛分娩 镇痛方式： 硬膜外 or 硬腰联合？ 潜伏期镇痛：硬膜外 镇痛要求不迫切 安全性高 效果同样有保证 必要时可满足手术需要 穿刺点的选择 第一产程：子宫收缩，子宫下段及宫颈扩张。 特点：疼痛范围弥散不固定，产妇对疼痛部位， 性质说不清。 潜伏期：牵拉性涨痛 活跃期：疼痛加剧，宫口开大 7-8cm，疼痛最为难忍。 第二产程：骨盆、阴道、会阴体肌肉、筋膜、皮肤的 伸展，牵拉和扩张，撕裂性疼痛。 子宫由 T10L1脊神经支配。子宫颈由 S14骶神经支配。 穿刺点的选择 L2-3 or L3-4 ？ 平面控制： T10以下 转手术麻醉处理方式 可行走的硬膜外镇痛 （ WalkingEpidural） 许多人强调 “可行走的硬 膜外镇痛 ”，理论上分娩 过程产妇采直立位或行走 有利于胎儿的娩出。实际 要做到 alking 是较难 的，必须降低局麻药的浓 度，这样会影响镇痛效果 ，即使应用罗哌卡因、舒 芬太尼做到了不阻滞运动 神经，让产妇下地行走也 实属不易： 必须有人陪护，助产士往 往无瑕顾及； 产妇身上连有生命体征监 护仪、胎儿宫缩监护仪、 开放静脉输液等影响行 走。 可行走的硬膜外镇痛 （ WalkingEpidural） 追求 Walking Epidural没有实际意 义 ,临床更需要的是提高镇痛效果和尽可能 少的影响分娩过程 . 下床活动的产妇注意事项 CSEA后至少卧床 30min。 活动前必须征得医护人员同意，此时胎心要正常。 最好排除运动阻滞的存在，才允许产妇行走活动，运动阻 滞的评价包括病人在仰卧位时抬腿，站立及深度屈膝。 病人只能在病房内活动，最好在医护人员视线内。 活动产妇须有人陪伴扶持，无陪同情况下产妇禁止活动。 如病人不愿活动，而只想离床，可帮助病人坐在床边的轮 椅上。 几点体会 麻醉与镇痛的区别 麻醉的风险 对分娩方式的影响 关键点的配合 麻醉医师的选择 手术难度的增加 麻醉与镇痛的区别 不要过分追求理想的镇痛效果，更好的效果往往伴随着更 多的问题需要处理，如对产程、产力、下肢活动的影响。 一定要根据自己具体的的实际情况具体实施。比如美国和 中国的不同：美国可以接受 30%的低血压发生率、较高的 器械助产率、特殊产妇如妊高症优先接受分娩镇痛，这是 我们国内大多数医院不能接受的。 关于风险 椎管内镇痛是有创操作，它所带来的 并发症是不容忽视的，虽然经验丰富、操 作熟练的麻醉医师在某种程度上可以降低 并发症的发生率，但是我们无法人为避免 并发症的发生。而且由于认识的不足和期 望值的不同，分娩镇痛所带来的并发症可 能更容易成为医疗纠纷。 关于风险 1 所选药物可能导致的过敏反应或毒副反应。 2 椎管内麻醉的并发症都有可能出现。 3 使用过程中的下肢感觉异常或运动的轻微障碍 ，排尿困难，皮肤瘙痒，头晕时比较常见的，一 般不需特殊处理。 4 恶心、呕吐、食道反流是产程中常见的，建议 分娩期间只进透明无颗粒的流质食物以防误吸等 并发症。 5 产妇最后的分娩方式是产科及胎儿情况决定， 可能是自然分娩、剖宫产、产钳或胎吸助娩。 关于风险 正因为我们面临着风险，所以和产妇及家 属的沟通非常重要。通过沟通让产妇及家 属明白，做镇痛不是做麻醉，分娩镇痛是 最大程度的减轻疼痛，不是一点也不疼； 风险只是面临而不是发生，就像出门就有 发生交通事故的可能。让产妇认可我们， 和产妇建立信任关系。可能会避免一些医 患矛盾。 降低风险的对策 选择分娩镇痛的适应征：无腰麻及硬膜外 麻醉的禁忌症； 完善分娩镇痛医疗服务体系，制定并严格 执行操作技术规范和各项规章制度； 必备的复苏抢救及监护设备； 从事分娩镇痛工作的麻醉科医师及产科医 护人员应具备较高的素质和业务水平。 镇痛后监测 BP、 HR、 RR、 SpO2 、 ECG 胎心及宫缩监测 疼痛的评分 运动神经阻滞情况 麻醉平面（ T10以下） 降低风险的对策 有效的监测和必要的的抢救设施是不