抗血小板治疗进展ppt课件

从 2014年 AHA/ASA指南 更新看 卒中 /TIA抗血小板治疗的最新进展 目录 AHA/ASA指南：卒中 /TIA抗血小板治疗建议更 新 卒中 /TIA抗血小板治疗建议指南更新的追本溯 源 卒中 /TIA抗血小板治疗的展望 2014年 5月 1日， AHA/ASA新版卒中 /TIA二级预防指南颁布 2006年 AHA/ASA 卒中二级预防指南 1 2008年 AHA/ASA 卒中二级预防指南 更新 2 2011年 AHA/ASA 卒中二级预防指南 3 2014年 AHA/ASA 卒中二级预防指南 4 2003年 AHA/ASA 急性缺血性卒中 早期治疗指南 5 1.Stroke. 2006;37:577-617; 2. Stroke. 2008;39:1647-1652; 3. Stroke. 2011;42:227-276; 4. Stroke. 2014;45:00-00. DOI: 10.1161/STR.0000000000000024 5. Stroke. 2003;34:1056 1083; 6. Stroke. 2005;36:916-921; 7. Stroke. 2007;38:1655-1711; 8.Stroke.2013Mar;44(3):870-947 2005年 AHA/ASA 急性缺血性卒中 早期治疗指南更新 6 2013年 AHA/ASA 急性缺血性卒中 早期治疗指南 8 2007年 AHA/ASA 急性缺血性卒中 早期治疗指南 7 一直以来， 抗血小板治疗 都是 AHA/ASA 卒中 /TIA二级预防 和 早期治疗指南 中不可或缺的一部分 2014年 AHA/ASA二级预防指南： 首次 对卒中 /TIA急性期 抗血小板治疗进行推荐，体现对 全程二级预防 的重视 急性期急性期 长期长期 早期治疗早期治疗 指南指南 5,6,7,8 二级预防二级预防 指南指南 1,2,3 缺血性卒中 /TIA患者 急性期急性期 长期长期 2014年二级预防年二级预防 指南指南 4 缺血性卒中 /TIA患者 首次在一部指南中同时给出 对卒中 /TIA患者 急性期和长期 二级预防的抗血小板治疗 建议 1.Stroke. 2006;37:577-617; 2. Stroke. 2008;39:1647-1652; 3. Stroke. 2011;42:227-276; 4. Stroke. 2014;45:00-00. DOI: 10.1161/STR.0000000000000024 5. Stroke. 2003;34:1056 1083; 6. Stroke. 2005;36:916-921; 7. Stroke. 2007;38:1655-1711; 8.Stroke.2013Mar;44(3):870-947 2014年 AHA/ASA指南抗血小板治疗意见 主要针对两类人群进行推荐更新 急性期轻型卒中 /TIA 患者 合并重度颅内动脉狭窄 （ ICAS）的卒中患者 2014 AHA/ASA 卒中 /TIA 二级预防指南 Stroke. 2014;45:00-00. DOI: 10.1161/STR.0000000000000024 目录 AHA/ASA指南：卒中 /TIA抗血小板治疗建议更新 卒中 /TIA抗血小板治疗建议指南更新的追本溯源 卒中 /TIA抗血小板治疗的展望 l 卒中 /TIA患者全程抗血小板治疗推荐意见更新（急性期 /长期） l 症状性颅内动脉狭窄（ sICAS）患者抗血小板治疗推荐意见更新 急性期 长期 卒中 /TIA患者全程抗血小板治疗推荐意见更新 7 AHA/ASA 指南 推荐 不推荐 不确定 2003/2005 早期治疗 指南 1,2 阿司匹林（ A级 ） l 作为 24h内溶栓的辅助治疗（ A级） l 代替卒中其他急性干预措施，包括静脉 rtPA（ A级） 其他抗血小板药物 （ C级） 2007 早期治疗 指南 3 阿司匹林，起始 剂量 325mg （ 类， A级） l 同 2003/2005指南 l 糖蛋白 IIb / IIIa受体拮抗剂（ 类， B级） l 氯吡格雷 阿司匹林（ 类， C级） 2013 早期治疗 指南 4 阿司匹林，起始 剂量 325mg（ 类， A级） l 同 2003/2005指南（推荐级别有变化） l 糖蛋白 IIb / IIIa受体拮抗剂（ 类， B级） 氯吡格雷 （ b 类， C级 ） 轻型缺血性卒中 /TIA患者在发病 24h内即可启动 阿司匹林 + 氯吡格雷双联抗血小板治疗 ， 并持续 90天 （ b类 ， B级） AHA/ASA 指南 对于 急性期 抗血小板治疗的推荐变迁 2014 二级预防 指南 5 1. Stroke. 2003;34:1056 1083; 2. Stroke. 2005;36:916-921; 3. Stroke. 2007;38:1655-1711; 4.Stroke.2013Mar;44(3):870-947 5. Stroke. 2014;45:00-00. DOI: 10.1161/STR.0000000000000024 在 2014年 AHA/ASA卒中 /TIA二级预防 指南中 ， 为什么轻型 缺血性 卒中 /TIA患者 急性期 抗血小板治疗用 氯吡格雷 +阿司匹林 代替了 阿司匹林 ？ 指南的推荐意见是基于 循证研究证据 的推荐 MATCH研究 1 SPS3研究 4 FASTER研究 3 CHANCE研究 5 1. Lancet 2004; 364: 331337； 2. J Am Coll Cardiol 2007;49:19828； 3. Lancet Neurol 2007;6:961-969； 4. N Engl J Med 2012;367:817-25； 5. N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9. 20072004 2012 2013 CHARISMA研究 2 l 长期二级预防研究 l 急性期研究 2014 AHA/ASA 卒中 /TIA 二级预防指南引用的双抗临床研究 MATCH 、 CHARISMA和 SPS3研究均 提示： 主要终点无差异，双 抗 治疗组出血风险显著更高 纳入人群 对比药物 主要终点 出血风险 MATCH研究 1 3个月内 发生缺血 性卒中 /TIA的高危 患者 阿司匹林 +氯吡格 雷 vs.氯吡格雷 NS 双抗组大出血 风险 显著更高 CHARISMA研 究 2 5年内 发生心肌梗 死、缺血性卒中 /TIA或有症状的外 周动脉疾病患者 阿司匹林 +氯吡格 雷 vs.阿司匹林 NS 双抗组中等程 度出血风险 显 著更高 SPS3研究 3 180天内 症状性腔梗患者 阿司匹林 +氯吡格雷 vs.阿司匹林 NS 双抗组大出血风险 显著更高 1.Lancet 2004; 364: 331337； 2. J Am Coll Cardiol 2007;49:19828； 3. N Engl J Med 2012;367:817-25 主要终点 事件： l MATCH 缺血 性卒中，心梗，心血管死亡或 住院 l CHARISMA研究 心 梗，卒中或心血管死亡 事件 l SPS3研究 再发卒中 然而， MATCH研究发现 起 病 7天 内双联抗 血小板治疗 趋向获益 0.6 0.8 1.0 1.2 有利于 阿司匹林 +氯吡格雷 有利于 安慰剂 +氯吡格雷 HR(95%CI) 合格事件 随机分组前的 合格事件 年龄（岁） 性别 IS TIA 7天 7天至 1个月 1个月（ 31天） 65 65 女性 男性 5994 1605 1441 3754 2404 3062 4537 2821 4778 16.0 14.7 15.6 15.3 16.3 13.0 17.4 14.8 16.2 17.0 15.6 18.7 16.7 15.7 15.3 17.7 15.0 17.7 事件发生率（ %） n 阿司匹林和 氯吡格雷 安慰剂和氯吡格雷 Lancet 2004; 364: 331337 一项随机、双盲、安慰剂对照试验，总计纳入 7599例接受过阿司匹林 75mg/天治疗且近期发生缺血性卒中 /TIA的高危患者，平均随 访 18个月。研究结果：阿司匹林 +氯吡格雷 vs. 氯吡格雷 单药治疗 缺血 性卒中 /TIA患者主要终点事件（缺血性卒中，心梗，心血管死 亡或住院）无显著性差异，但大出血风险显著增加。 CHARISMA研究也提示： 在 缺血 性事件发生 30天内双联抗血小板治疗 有 获益趋势 0.6 0.8 1.0 1.20.4 有利于 阿司匹林 +氯吡格雷 有利于 安慰剂 +阿司匹林 随机分组前的 缺血性事件发生时间 30天 30-300天 阿司匹林 +氯吡格雷 8.2% 6.7% 阿司匹林 +安慰剂 10.5% 8.0% 一项随机、双盲、安慰剂对照注册试验，总计 纳入 15603例 既往有心肌梗死、缺血性 卒中 /TIA（ 5年内）或有 症状 的外周动脉疾 病患者，平均随访 28个月。研究结果：阿司匹林 +氯吡 格雷 vs.阿司匹林主要终点事件（心梗，卒中或心血管死亡事件）发生率 相当；卒中亚组分析提示，与阿司匹林单药治疗组相比，双抗组主要终点事件发生率无显著降低，但出血风险显著增加。 J Am Coll Cardiol 2007;49:19828 Lancet Neurol 2007;6:961969 FASTER研究：提示轻型卒中 /TIA患者在症状发生 24h内 接受 氯吡格雷 +阿司匹林 治疗可能获益 3.8% 90 天卒中再发风险 一项共纳入 392例 TIA/轻型卒中患者的随机对照、多因素分析研究，在患者卒中发生 24h内分别给予氯吡格雷（起始负 荷剂量 300mg+之后 75mg） +阿司匹林或单用阿司匹林；给予辛伐他汀或安慰剂，随访 90天。 P=0.19 FASTER研究因入组过于缓慢而提前终止，但提示 对于轻型卒中 /TIA 患者双抗治疗较单药治疗可能获益，且出血风险不高。 CHANCE研究：为 氯吡格雷联合阿司匹林 急性期干预 轻型卒中 /TIA提供了新的循证证据 迄今全球最大规模针对轻型卒中 /TIA的随机对照临床研究 N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9. CHANCE研究设计 N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9. Day 1 Day 2-21 Day 22-90 阿司匹林 +氯吡 格雷组 阿司匹林 75-300mg + 氯吡格雷 300mg 阿司匹林 75mg + 氯吡格雷 75mg 氯吡格雷 75mg + 安慰剂 阿司匹林组 阿司匹林 75-300mg + 安慰剂 阿司匹林 75mg + 安慰剂 阿司匹林 75mg + 安慰剂 CHANCE研究的给药方案 l 该研究为多中心（中国的 114家中心）、随机、双盲、安慰剂对照试验 l 5170例轻型卒中或 TIA患者在发病后的 24小时内随机分配到氯吡格雷 -阿司 匹林联用组和安慰剂 -阿司匹林对照组 l 主要研究重点为 90天卒中事件（缺血或出血性） 主要终点：轻型卒中 /TIA患者 早期、短期 氯吡格雷 +阿司匹 林 vs.单用阿司匹林 显著降低 3个月卒中复发风险达 32% N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9. 主要 终点 : 3个月新发卒中 (缺血性 /出血性 )风险 氯吡格雷 +阿司匹林 vs. 阿司匹林 无卒中复发生存率 95% 85% 0% 90% 100% 0 30 60 90 单位：天 氯吡格雷 +阿司匹林 阿司匹林 发生率 氯吡格雷 +阿司匹林 阿司匹林 HR（ 95%CI） P值 3个月新发卒中 8.2% 11.7% 0.68（ 0.57-0.81） 0.001 次要终点：轻型卒中 /TIA患者 早期、短期 氯吡格雷 +阿司 匹林 vs. 单用阿司匹林 显著降低 3个月新发血管事件 31% N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9. 新发临床血管事件：缺血性卒中、出血性卒中、心梗或血管性死亡 次 要 终点 : 3个月新发血管事件发生风险 氯吡格雷 +阿司匹林 vs. 阿司匹林 3个月发生率 P0.001 CHANCE研究提示： 轻型卒中 /TIA症状发生后 尽早开始 双抗治疗可能获益更大 N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9. l 缺血 性事件发生率在症状出现后的最初数小时内最高 ； l 无卒中 复发 生存曲线在最初数天内特别陡峭，在这个期间，不同治疗组的曲线存在显著偏离 无 卒中复发生存率 单位：天 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0 0 30 60 90 HR， 0.68（ 95%Cl， 0.57-0.81） P 0.001 1.00 0.95 0.90 0.85 0 0 30 60 90 氯吡格雷 +阿司匹林 阿司匹林 卒中发生后 48h 内 卒中再发风险最高 Neurology. 2005;64(5):817-20 患者比例 天 4项队列研究，共纳入 2416例缺血性卒中患者， 23%的卒中患者有 TIA病史超过半数卒中复发再 48h内，旨在评 价缺血性卒中延误治疗的潜在后果。 CHANCE研究：轻型卒中 /TIA患者早期服用短期 氯吡格雷 +阿司匹林并未增加出血风险 N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9. 安全性终点 ASA(n=2586) 氯吡格雷 +ASA (n=2584) 风险比 (95%CI) P值 出血 * 重度 4(0.2%) 4(0.2%) 0.94(0.24-3.79) 0.94 中度 4(0.2%) 3(0.1%) 0.73(0.16-3.26) 0.68 轻度 19(0.7%) 30(1.2%) 1.57(0.88-2.79) 0.12 任何出血 41(1.6%) 60(2.3%) 1.41(0.95-2.10) 0.09 *GUSTO定义的出血 CHANCE研究的双抗治疗组 事件发生率更低， 且未增加出血风险 ； MARCH、 CHARISMA和 SPS 3研究中双抗治 疗组 主要终点事件无差异 ， 出血风险却显著增加 ？ Why? MATCH、 CHARISMA和 SPS 3研究中 双抗治疗未能获得阳性结果可能原因的分析 研究名称 入组患者 双抗用药时间 MATCH1 3个月内 发生缺血性卒中/TIA的高危患者 18个月 CHARISMA2 5年内 发生心肌梗死、缺血性卒中 /TIA或有症状的外 周动脉疾病患者 28个月 SPS33 180天内 症状性腔梗患者 3.4年 FASTER4 24h内轻型卒中 /TIA患者 3个月 CHANCE5 24h内轻型卒中 /TIA患者 21天 l MATCH、 CHARISMA和 SPS3研究中入组患者均 非卒中急性期入组 ，且双 抗用药时间都 超过 1年 l 这 与 FASTER研究和 CHANCE研究 差异较大（均急性期入组，且双抗治疗时 间不长） l 这可能是 MARCH、 CHARISMA和 SPS3研究与 FASTER和 CHANCE研究结 果不同的原因 1. Lancet 2004; 364: 331337； 2. J Am Coll Cardiol 2007;49:19828； 3. N Engl J Med 2012;367:817-25 4. Lancet Neurol 2007;6:961-969； 5. N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9. CHANCE研究是 2014 AHA/ASA 指南中引用 唯一双抗治疗取得阳性结果的研究 MATCH研究 1 SPS3研究 4 FASTER研究 3 CHACNCE研究 5 1. Lancet 2004; 364: 331337； 2. J Am Coll Cardiol 2007;49:19828； 3. Lancet Neurol 2007;6:961-969； 2. 4. N Engl J Med 2012;367:817-25； 5. N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9. 20072004 2012 2013 CHARISMA研究 2 l 长期二级预防研究 l 急性期研究 阴性 结果 阴性 结果 阴性 结果 阳性 结果 2014 AHA/ASA 卒中 /TIA 二级预防指南引用的双抗临床研究 提前 终止 *：趋向阳性的结果 所以， CHANCE研究是 2014 AHA/ASA对轻型卒中 /TIA患者急性期治疗推荐更新的重要依据 /xinwen/2014-05/15/content_2679924.htm 急性期 长期 卒中 /TIA患者 全程抗血小板治疗 推荐意见更新 26 AHA/ASA 指南对于 长期抗血小板治疗 的推荐变迁 指南 非心源性卒中 /TIA患者的初始抗血小板治疗推荐意见 2006 二级预防指南 1 阿司匹林 50-325mg/d、阿司匹林 25mg+缓释双嘧达 莫 200mg Bid、氯吡格雷 75mg均可 *2008 二级预防指南 2 2011 二级预防指南 3 l 阿司匹林 50-325mg/d （ I 类； A级）、阿司匹 林 25mg+缓释双嘧达莫 200mg Bid（ I 类； B级 ） l 氯吡格雷 75mg/d 是卒中二 级预防替代阿司匹林或阿司 匹林 +缓释双嘧达莫的合理 选择（ a类； B级 ） 2014 二级 预防 指南 4 首次 对氯吡格雷用于卒中 /TIA初始抗 血小板治疗进行了 单独的推荐 * ： 2006、 2008年的二级预防指南对阿司匹林 +缓释双嘧达莫及氯吡格雷无剂量推荐； 2006、 2008、 2010对各药 物的推荐级别略有不同。 1.Stroke. 2006;37:577-617; 2. Stroke. 2008;39:1647-1652; 3. Stroke. 2011;42:227-276; 4. Stroke. 2014;45:00-00. DOI: 10.1161/STR.0000000000000024 同样，指南对于氯吡格雷的推荐也是 基于循证研究证据的 CAPRIE研究 1 20041996 2008 2010 CARPIE高危 亚组研究 2 PRoFESS研究 3 PRoFESS亚组研究 4 2014 AHA/ASA 卒中 /TIA 二级预防指南引用的氯吡格雷单药治疗临床研究 1. Lancet.1996;348:1329-39 2. Stroke 2004;35:528-532 3. N Engl J Med 2008;359-373 4. Stroke 2010;41(4):732-8 虽然与 2011年指南相比， 并未增加 氯吡格雷新的证据， 但在 2014 AHA/ASA二级预防指南中， 对氯吡格雷的 单独推荐 提示了专家组对 氯吡格雷 在卒中 /TIA二级预防中重要作用的重视 CAPRIE研究： 平均随访 1.9年 ，使用氯吡格雷 75mg/d vs. 阿司匹林显著降低 缺血性卒中患者的心血管事件发生风险 0% 4% 8% 12% 16% 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 8.7% 相对危险 降低 P = 0.043 氯吡格雷 75mg/d （ n = 9,599） 阿司匹林 325mg/d （ n = 9,586） 随访月数 终点事件累积发生率 来自 CAPRIE研究，采用前瞻性、随机、双盲设计，共纳入 19185例近期缺血性卒中、心梗或外周动脉病患者，随机接 受氯吡格雷 75mg/d和阿司匹林 325mg/d，平均随访 1.9年。氯吡格雷整体安全性和阿司匹林相当。 主要终点：缺血性卒中、心梗或心血管性死亡 Lancet.1996;348:1329-39 CAPRIE高危亚组分析：对高危（动脉粥样硬化病）患者， 氯吡格雷 vs. 阿司匹林更显著降低 心血管事件发生风险 14.9% 12.0% P =0.045 P =0.039 缺血性卒中，心梗或心血管死亡 缺血性卒中，心梗或缺血性卒中 导致的再次住院 3年事件发生率 高危（动脉粥样硬化疾病患者）服用氯吡格雷 vs. 阿司匹林的 3年事件发生风险 CAPRIE高危亚组，共纳入 4,496例动脉粥样硬化患者（既往缺血性卒中，心梗或外周动脉疾病），旨在比较服用氯吡 格雷和阿司匹林对该类患者预防事件再发的疗效。 Stroke 2004;35:528-532 30 Lancet.1996;348:1329-39 CAPRIE研究：平均 随访 1.9年，氯吡格雷 75mg/d vs. 阿司 匹林 胃肠道 出血风险 降低 25%， 胃肠道不适发生率 降低 15% 12% 25% P=NS P 0.05 事件率 来自 CAPRIE研究，采用前瞻性、随机、双盲设计，共纳入 19185例近期缺血性卒中、心梗或外周动脉病患者，随机接受氯吡 格雷 75mg/d和阿司匹林 325mg/d，平均随访 1.9年。主要终点是缺血性卒中、心梗或血管性死亡。氯吡格雷整体安全性和阿 司匹林相当。 15% P 0.05 氯吡格雷 vs. 阿司匹林不良反应发生率 事件率 PRoFESS研究提示：氯吡格 雷 vs.缓释双嘧达莫 +阿司 匹林 ， 虽然 疗效相当，但出血风险 显著降低 P=0.006 事件率 * 这里报告的 250次 ICH事件包括一级终点的 128次 ICH事件 一项随机、双盲、 22 析因试验，总计纳入 20332例 90天内发生缺血性卒中的患者，随机接受阿司匹林 25mg+双嘧达莫 200mg bid或氯吡格雷 75mg/天，平均随访 2.5年。旨在评估双嘧达莫 +阿司匹林 vs.氯吡格雷治疗缺血性卒中患者疗效及安全性。 P =NS N Engl J Med 2008;359-373 而 PRoFESS亚组研究中 ：与阿司匹林 +缓释双嘧达莫组 相比，氯吡格雷组 90天内停止服药 率显著更 低 发生率 P=0.006 大部分是因为 头痛而停药 Stroke 2010;41(4):732-8 所以 ， 2014年 AHA/ASA卒中 /TIA二级预防 指南指出 推荐意见： 氯 吡格雷 75mg/d 是卒中 二级预防 替代 阿司匹林 或阿司匹林 +缓释双嘧达莫的 合理选择 （ a类； B级 ），同样适用于 对阿司匹林过敏的患者 2014年 AHA/ASA卒中 /TIA二级预防指南 对氯吡格雷的 单独推荐意见 Stroke. 2014;45:00-00. DOI: 10.1161/STR.0000000000000024 目录 AHA/ASA指南：卒中 /TIA抗血小板治疗建议更新 卒中 /TIA抗血小板治疗建议指南更新的追本溯源 卒中 /TIA抗血小板治疗的展望 l 卒中 /TIA患者全程抗血小板治疗推荐意见更新（急性期 /长期） l 症状性颅内动脉狭窄（ sICAS） 患者抗血小板治疗推荐意见更新 AHA/ASA指南 对高危患者 sICAS 治疗推荐意见的变迁 颅内主要动 脉狭窄度 推荐 不推荐 不确定 2006二级 预防指南 1 血管成形术或支架术（ b类， C级） 2011二级 预防指南 2 50-99% 阿司匹林 50- 325mg（ 类， B 级） 颅内外搭桥术（ 类， B级） 血管成形术或支架术（ b类， C级） 2014二级 预防指南 3 50-99% 阿司匹林 325mg （ 类， B级） 颅内外搭桥术（ 类， B级） 单药氯吡格雷，阿司匹林 +缓释双嘧达莫，西洛他 唑（ b类， C级）狭窄度 50-69%者 ，血管成形术或搭 桥术（ 类， B级 ） 70-99% 30天新发缺血性卒 中 /TIA，氯吡格雷 75mg+阿司匹林服 用 90天（ b类， B 级） Wingspan支架初 始治疗（ 类， B 级） l 血管成形术或非 Wingspan 支架术（ b类， C级） l 强化内科治疗后卒中复发 患者，血管成形术或支架 术的应用（ b类， C级） l 双抗治疗后疾病进展患者 血管成形术或支架术的应 用（ b类， C级） 1.Stroke. 2006;37:577-617; 2 Stroke. 2011;42:227-276; 3. Stroke. 2014;45:00-00. DOI: 10.1161/STR.0000000000000024 指南对于 sICAS的推荐更新也是 基于循证研究证据的 TOSS研究 2 2005 2013 2014 TOSS-2 研究 3 WASID研究 1 SAMMPRIS长期研究 6 2014 AHA/ASA 卒中 /TIA 二级预防指南引用的 sICAS治疗临床研究 2011 SAMMPRIS 研究 5 CLAIR-ICAS亚组 研究 4 l 抗 血小板药物比较研究 1. N Engl J Med 2005;352:1305-16. 2. Stroke 2005;36:782-786. 3.Stroke 2011;42:2883-2890. 4.Int J Stroke. 2013;8:663-668 5.N Engl J Med. 2011 ; 365(11): 9931003. 6.Lancet2014; 383: 33341. TOSS和 TOSS-2研究 均是以 MRA（磁共振血流成像术）结果 评 价 西洛他唑联合阿司匹林 治疗疗效的，虽然也统计了临床事件发 生率，但 均未取得有意义的阳性结果。 WASID研究： sICAS患者使用 抗 血小板 治疗优于华法林 华法林组 阿司匹林组 HR P值 严重出血 8.3% 3.2% 0.39 0.01 死亡 9.7% 4.3% 0.46 0.02 抗血小板治疗组不良事件发生率更低 一项随机、双盲、多中心研究，共计纳入 569例缺血性卒中或 TIA发生 90天内（颅内动脉狭窄达 50%99%）的患者 ，随机分组至法华林（ INR23）组和阿司匹林（ 650mg bid）组，旨在比较华法林和阿司匹林治疗症状性颅内动脉 狭窄患者的的有效性和安全性，主要终点事件为缺血性卒中、脑出血和血管性死亡。 N Engl J Med 2005;352:1305-16. 主要终点事件发生率无显著差异 一项前瞻性、国际多中心、随机、平行对照、结局盲法评定的研究， 入选发病 7天内的急性缺血性脑卒中或 TIA的患者 ， 有 该亚组共纳入 70例颅内大动脉 狭窄，并且 TCD监测发现有微栓子信号。随机接受连续 7天的氯吡格雷（ 300mg负荷量，继以 75mg Qd）联合阿司匹林（ 75 160mg）或者阿司匹林 75 160mg单药治疗。 微栓子阳性率 ：氯吡格雷 +阿司匹林 vs. 阿司匹林 CLAIR研究 -ICAS亚组分析：早期短期氯吡格雷 +阿司匹林 vs. 单用阿司匹林 显著减少微栓子信号阳性率 Int J Stroke. 2013;8:663-668 56.9% P=0.029 微栓子阳性率 39 SAMMPRIS研究：为氯吡格雷 +阿司匹林 治疗 sICAS（重度狭窄） 提供依据 l 目前为止 ， 首个前瞻性 mRCT（多中心随机对照研究）比较 Wingspan支架植入术 +积极药物治疗与积极药物治疗 sICAS（重度 狭窄）患者的疗效和安全性研究 l NIH/NINDS组织资助，于 2008年 11月启动 l 全美 50个医学中心，共纳入了 451例 sICAS（狭窄度 70-99%）患者 N Engl J Med. 2011 ; 365(11): 9931003. 40 SAMMPRIS 研究设计 入组患者： 发病 30天内 的 sICAS（重度狭 窄） 患者 ：因主要颅内动脉 严 重狭窄 7099%导致非 致残性 缺血性 卒中 /TIA的患者 积极药物治疗 （ N=227） 积极药物治疗 +支架置入术 （ N=224） R 两组的 积极 药物治疗 方案 相同 ，包括： l 阿司匹林 325 mg/d + 氯吡格雷 75mg/d 治疗 90天，之后阿司匹林单药治疗 l 血压 SBP 140 mmHg (糖尿病 130 mm Hg) ， LDL-C 1.81mmol/L， non- HDLs100mg/dL, HbA1c7.0% l 生活方式干预目标：包括戒烟、控制体重和大部分的时间可以做到每天至少 30min的运动 预期随访 1-3年（ 平均 32.4个月 ） N Engl J Med. 2011 ; 365(11): 9931003. 41 SAMMPRIS初期 研究结果：积极药物治疗组 vs. 支 架植入组 ， 主要终点事件发生率显著降低 主要终点事件的 Kaplan-Meier曲线 支架植入组 积极药物治疗组 随访时间（月） 主要终点事件：卒中 /死亡 累积发生率 发生率 支架植入组 积极药物治疗组 P值 30天卒中 /死亡 14.7% 5.8% 0.002 1年卒中 /死亡 20.0% 12.2% 0.009 N Engl J Med. 2011 ; 365(11): 9931003. 42 SAMMPRIS长 期 研究结果：积极药物治疗组 vs. 支 架植入组 ， 3年主要终点事件发生率也显著 降低 主要终点事件的发生率 主要终点事件：卒中 /死亡 累积发生率 支架植入组 积极药物治疗组 随访时间（月） 发生率 支架植入组 积极药物治疗组 P值 2年卒中 /死亡 20.6% 10.1% 0.07 3年卒中 /死亡 23.9% 14.9% 0.0193 Lancet2014; 383: 33341 43 SAMMPRIS研究： 积极 药物治疗组 vs. 支架植入组 ， 出血风险显著更低 P=0.0092 P=0.041 P0.0011 事件发生率 1. N Engl J Med. 2011 ; 365(11): 9931003 2. Lancet2014; 383: 33341 l SAMMPRIS研究结果将对 神经内科医生、神经外科医生以及 神经介入科医生的临床实践产生巨大影响 将有更多的医生 对症状性颅内动脉狭窄的患者 选用内科药物治疗干预 。 l 然而，颅内动脉血管成形术及支架术在高危患者的治疗中也有重要的作 用。对部分高危患者，特别是接受最大程度药物治疗失败的患者，伴随着 颅内血管支架术的发展，血管内治疗可能会成为一个解决方法。 SAMMPRIS研究评价 World N