抗菌药物合理应用PPT课件 (2)

抗菌药物的合理应用 * 抗菌药物合理应用的必要性 细菌耐药性产生的机制及预防 抗菌药物合理应用的原则 各类抗菌药物的抗菌谱及作用特点 * 抗菌药物合理使用的必要性 使用广泛，滥用严重 农业、畜牧业使用抗菌药物作为促生长剂（如国内每年有数百吨喹 诺酮类被用于畜牧业）全球每年消耗的抗菌药物总量中 90%被用在 食用动物身上，且其中 90%都只是为了提高饲料转化率而作为饲料 添加剂来使用。 临床上 “ 广谱、长程、大量、高档 ” 的抗菌药物使用习惯，任意采 用抗菌药物治疗轻微感染、病毒性感染。临床抗菌药物使用比例卫 生部 50%， WHO30%，而我国国内实际使用率：三级医院 70%、二级医 院 80%、一级医院 90%、英国 22%、美国 20% 国内每年有 20万人 死于药品不良反应，其中的 40 死于抗生素滥用 * 全球细菌耐药形势严峻 细菌耐药已成为严重的临床问题和社会问题 2011年世界卫生日的主题为 “ 抗菌素耐药性：今天不采取行动，明 天就无药可用 ” 2011年全国感控年会暨 SIFIC大会主题： “ 紧急行动起来，全面应 对多重耐药菌的挑战 ” 常见细菌的耐药率迅速广泛上升，且以每年 5%速度递增 有的新药还没上市就出现了耐药（交叉耐药） 全球每年新发肺结核 800万，死亡 250万；全球每年新发肺炎脓毒症 1800万，死亡 720万 感染性疾病已经成为 ICU中的首位死因 * 我国细菌耐药率增长惊人 肺炎链球菌耐青霉素达 20-45%（其中 20%为高耐），耐头孢克洛 30% ，耐大环内脂类 75%（多为高水平耐药）。 大肠埃氏菌耐环丙沙星 60%，氧氟沙星 50%（美国 5%）；金葡菌 耐甲氧西林 1989年仅为 20%，目前已达到 60%80%；大肠杆菌耐药为 50-70%，对喹诺酮类的耐药高达 60%以上。 革兰氏阴性杆菌产 ESBLS和 Ampc 酶，耐药性突出，在耐药菌感染 检出的病菌中所占比例最高，耐药率由高至低依次为阴沟肠杆菌、 不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌，且致病性 较强，常成为直接致死原因。 * 细菌耐药 性产生的机制及预防 一、耐药性的分类 1、固有耐药性，又名内源性耐药性，含有耐药基因（ RNA， DNA），可 垂直传播给子代，也可在不同微生物间水平传播 如粪链球菌对磺胺药有耐药性 ,是因不合成叶酸；大肠杆菌对青霉素 有耐药性 ,是由于其表面有一层脂蛋白 ,对菌体起保护作用； L型金葡 菌对青霉素的耐药性 , 缘于该细菌外层无细胞壁 2、获得性耐药性 （ 1）获得性耐药性产生的机制： 产生灭活酶：如水解酶 内 酰胺酶， 1944年发现，已有 200多种 降低细胞膜的通透性，使药物不能进入细菌内 加强主动外排系统，排出药物 改变靶位结构 改变代谢途径 耐药基因的转移 质粒 * （ 2）按耐药程度分类： 相对耐药性：在一定时间内 MIC逐渐升高 绝对耐药性：基因突变引起，升高浓度也无抗菌活性 （ 3）发生耐药性可能性的药物： 高耐药可能性药物：氨苄西林，羧苄西林，庆大霉素，四环素， 环丙沙星，头孢他啶，万古霉素。临床应限制使用。 低耐药可能性药物：哌拉西林，阿米卡星，多西环素，喹诺酮类 （环丙沙星除外），三代头孢菌素，头孢吡肟，美罗培南等。 3、多重耐药性 (MDR) 系指同时对多种常用抗微生物药物发生的耐药性 , 主要机制是 外排膜泵基因突变 , 其次是外膜渗透性的改变和产生超广谱酶。 最多见的是革兰阳性菌的 MDR-TB和 MDR-MRSA, 以及常在 ICU中 出现的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌 ,仅对碳青霉烯类敏感 ; 嗜麦 芽窄食单胞菌几乎对复方新诺明以外的全部抗菌药耐药。 4、交叉耐药性 * 二、耐药性的预防 细菌 耐药 性 问题的解决途径有三个 ： 1 限制抗菌药物的滥用 ：借助病原学培养 ,药敏试验 ,耐药性监测 ,合 理用药 (包括合理的使用抗菌药物 ,避免频繁的更换或中断抗菌药物 ； 皮肤 、 粘膜等局部应用应尽量避免 , 以防引起过敏反应和导致耐 药菌株的产生 ； 感染性疾病治疗 彻底 以防复发 )。 2 制备新型抗菌药物 。 3 制备菌苗来对付细菌感染性疾病 ：如 美国和欧洲一些国家应用 B型 流感嗜血杆菌多糖一蛋白结合菌苗 ,使得其所引起的脑膜炎及其他 一些入侵性疾病在这些国家大大减少 ,乃至完全消失 。 * * 抗菌药物合理应用的原则 抗菌药物合理应用定义 (WHO)： 优化抗菌药物的成本 -效益应用，以最大限度地发挥临床治疗作 用，并将药物相关不良反应和耐药性的发生降低到最低限度。 中华医学会 、 中华医院管理学会药事管理专业委员会 、 中国药学会 医院药学专业委员会 2004年 8月发布 抗菌药物临床应用指导原则 抗菌药物的使用原则 必须考虑三个因素： 机体、病原体、药物 (三角关系 ) * 一、抗菌药物的分级管理原则 非限制使用： 经临床长期应用证明安全有效，价格相对较低的抗菌 药物。 限制使用： 鉴于此类药物的抗菌特点、安全性和对细菌耐药性的影 响，需对药物临床适应证或适用人群加以限制，价格相对较非限制 类略高。 特殊使用： 包括某些用以治疗高度耐药菌感染的药物，一旦细菌对 其出现耐药，后果严重，需严格掌握其适应证者，以及新上市的抗 菌药，后者的疗效或安全性方面的临床资料尚不多，或并不优于现 用药物者；药品价格相对昂贵的。 * 将抗菌药分为三类进行分级管理完全不同于临床的一、二、三线用 药的概念。 限制使用类药物指适应证的限制，适用患者人群的限制等，所列限 制的适应证不等同于该药的临床适应证。 非限制使用类是指在分级管理时不设定处方医师的权限，但仍需按 各种药物适应证用药 。 * 注意： 分级使用的权限 特殊使用抗菌药物的应用，应具有严格的用药指征或诊断依据， 且须经抗感染或有关专家会诊同意后，由科主任签字同意或经其 授权的具有副高以上专业技术职务任职资格的医师开具处方或医 嘱。 紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限 于 1天用量，且事后必须报告具有相应使用权限的医师并由其补签 字同意。 * 二、抗菌药物治疗性应用的基本原则 诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 应尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用 抗菌药物，但仍然要以临床治疗效果为准 危重患者先给予抗菌药物经验治疗：根据发病情况、发病场所、原 发病灶、基础疾病推断最可能的病原菌 结合当地细菌耐药状况选择抗菌药物药物 获知细菌培养及药敏结果后及时调整给药方案 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制 订。 * 制订治疗方案时应遵循下列原则： F 品种选择：根据病原菌种类、药敏结果选用 F 给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药 F 给药途径： 轻症感染： 口服 给药 重症感染、全身性感染： 初始静脉 给药，病情好转及早转口服给药 尽量避免局部应用。 F 给药次数：根据药代动力学和药效学相结合的原则给药 F 疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状 消退后 72 96小时，但败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、 伤寒、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止 复发。 * F 抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染， 不需联合用药。 抗菌药物的联合用药指征： F 病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。 F 单一抗菌药物不能控制的混合感染， 2种或 2种以上病原菌感染。 F 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染 F 需长程治疗，但病原菌易产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌 病。 F 由于药物协同作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少。 必须强调综合治疗的重要性 * 三、抗菌药物预防性应用的基本原则 内科领域预防用药 预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效。 预防在一段时间内发生的感染可能有效。 患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效 。 不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：病毒性疾病、昏迷、休克、 肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者 。 * 外科手术预防用药 F目的：预防手术后切口感染，以及清洁 -污染或污染手术后手术 部位感染及术后可能发生的全身性感染。 F基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗 菌药物 ,清洁手术原则上不应使用抗菌药物。 F术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切 除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用 范畴。 * 药物的选择 预防术后切口感染 针对金葡菌选用药物。 预防手术部位感染或全身性感染 依据手术野污染或可能的污 染菌种类选用（如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟 杆菌有效的抗菌药物） 给药方法 接受清洁手术者，在术前 0.5 2小时内给药，或麻醉开始时给药， 使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口 细菌的药物浓度。如果手术时间超过 3小时，或失血量大 ( 1500 ml)，可于手术中追加 1次或是选用半衰期较长的抗菌药物如头孢曲 松等。 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后 4小时 ，总的预防用药时间不超过 24小时，个别情况可延长至 48小时。 * * * 各类抗菌药物的抗菌谱及特点 抗菌药物的分类： （ 1）按抗菌谱：广谱抗菌药，窄谱抗菌药。 （ 2）按抗菌活性：抑菌药，杀菌药 （ 3）按化学结构： 内 酰胺类，喹诺酮类、氨基糖苷类等。 （ 4）按来源：天然抗生素，化学合成抗菌药。 （ 5）按药效学作用方式： 浓度依赖性：喹诺酮类、氨基糖苷类等 时间依赖性： 内 酰胺类、万古霉素、克林霉素等 * 时间依赖性抗菌药：又称非浓度依赖性抗菌药，指药物抗菌活性主 要取决于血药浓度高于 MIC的时间，包括 内 酰胺类、万古霉素、 克林霉素、大环内酯类、单胺类抗生素、碳青霉烯类抗生素等。产 生抑菌效应，应达 MIC时间的 40%；产生杀菌效应，需达 MIC时间的 60-70%。 浓度依赖性抗菌药：指药物的抗菌活性主要取决于血药浓度的高低 ，包括喹诺酮类、氨基糖苷类，硝基咪唑类等。衡量浓度依赖性抗 菌药的药效动力学参数有： 1） Cmax/MIC：为 8-12时，抗菌作用有效率可达 90%以上。常用于氨基 糖苷类疗效的评价，获得满意疗效的值为 10-12。 2） AUC/MIC：常用于评价喹诺酮类抗菌药物。但当 Cmax过高时，喹诺 酮类的毒性较大，应用受到限制。故改用 AUC代替 Cmax。 AUC/MIC大 于 125时喹诺酮类可获得满意疗效。 * 青霉素类 主要作用于革兰阳性细菌的药物，如青霉素（ G）、普鲁卡因青霉 素、苄星青霉素。 耐青霉素酶青霉素，如苯唑西林、氯唑西林等，但耐甲氧西林金葡 萄球菌对本类药物耐药。 广谱青霉素，抗菌谱除革兰阳性菌外，还包括： 对部分肠杆菌科 细菌有抗菌活性者，如氨苄西林（ 肠球菌感染的首选用药 ） 、阿 莫西林； 对多数革兰阴性杆菌包括 铜绿假单胞菌 具抗菌活性者， 如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、替卡西林等。 注意 ：须先做青霉素皮肤试验；大剂量青霉素可引起中枢神经系统 反应（青霉素脑病）。 * 头孢菌素类 第一代 头孢唑林、头孢拉定、头孢噻吩、头孢羟氨苄等 对革兰氏阳性球菌活性最强，仅对少数敏感的需氧革兰氏阴性杆菌 如大肠杆菌，肺炎杆菌和奇异变形杆菌有一定作用，其中 头孢唑林 常用于预防手术后切口感染 。 肠球菌、铜绿假单胞菌等对本类药耐药。 * 第二代 头孢呋辛组 头霉素组 * 头孢呋辛、头孢替安、头孢 克洛、头孢呋辛酯、头孢丙 烯等 对革兰阳性球菌的作用与一 代头孢菌素相仿，对大肠杆 菌、肺炎杆菌和奇异变形杆 菌的活性更强 对产 b内酰胺酶的流感杆菌 、卡他莫拉菌及低度耐药的 肺炎球菌 (MIC2g/ml)具有 抗菌作用 头孢西丁、头孢美唑、头孢米 诺等 对革兰阳性厌氧菌的作用不如 第一代头孢菌素，对脆弱类杆 菌活性强 抗菌谱 = 二代头孢 抗厌氧 菌 对大多数超广 b 内酰胺酶稳定 第三代 * 对假单胞菌作用增强对需氧革兰阴性杆菌活性增强 头孢噻肟、头孢唑肟、头孢 曲松、头孢克肟、头孢泊肟酯 等 对革兰阳性球菌的作用不如一 代头孢菌素 对大肠杆菌、克雷白杆菌和变 形杆菌的活性最强 对沙雷菌属、肠杆菌、不动杆 菌和假单胞菌属的作用不稳定 对厌氧菌有一定作用，其中头 孢克肟最强 头孢他啶、头孢哌酮 对需氧革兰阳性球菌的作用 不如一代头孢菌素 对需氧革兰阴性杆菌的作用 与其他三代头孢菌素相似 对假单胞菌活性最强 第四代 头孢吡肟、头孢匹罗等 抗菌谱更广（与第三代头孢比较）抗菌谱更广（与第三代头孢比较） 对 G+球菌（葡萄球菌，链球菌，耐青霉素肺炎链球菌）杀菌活性增 强。 对 ESBL G - 杆菌作用增强（大肠杆菌、克雷伯氏菌） 对 G-作用与第三代头孢菌素大致 相仿 ，对 铜绿假单胞菌 的作用与头 孢他啶相仿，对 G+作用较第三代头孢菌素略 强 。 * 特别注意： 所有头孢菌素类对 MRSA和肠球菌属 均无效 , 且对 ESBL和 Ampc酶 均不 稳定。 氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可加重 肾毒性 。 头孢哌酮可导致 低凝血酶原血症或出血 ，合用维生素 K可预防出血 ；本类药亦可引起 双硫仑样不良反应 ， 用药期间及治疗结束后 72h 内应避免摄入 酒精 。 * 内酰胺类 / 内酰胺酶抑制剂 阿莫西林 /克拉维酸、替卡西林 /克拉维酸、氨苄西林 /舒巴坦、头 孢哌酮 /舒巴坦和哌拉西林 /三唑巴坦等 F 本类药物适用于因产 内酰胺酶而对 内酰胺类药物耐药的细菌感 染，但不推荐用于对复方制剂中抗菌药物敏感的细菌感染和非产 内酰胺酶的耐药菌感染。 F 本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林 /三唑巴坦也不推 荐在 儿童 患者中应用。 F 阿莫西林 /克拉维酸、氨苄西林 /舒巴坦适用于产 内酰胺酶的流感 嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等肠杆菌科细菌以及甲氧西林 敏感金葡菌所致感染。 F 头孢哌酮 /舒巴坦、替卡西林 /克拉维酸和哌拉西林 /三唑巴坦适用 于产 内酰胺酶的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌、 铜 绿假单胞菌 和拟杆菌属等 厌氧菌 所致的各种严重感染 。 * 氨基糖苷类 u 氨基糖苷主要对 G-杆菌有效， G+只对青霉素敏感的金葡菌有效，且 对所有的厌氧菌无效。 u 链霉素、卡那霉素、核糖霉素 对铜绿假单胞菌无效；其中链霉素、 卡那霉素对结核分枝杆菌有强大作用。 u 庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、异帕米星、小诺米星 、依替米星 对铜绿假单胞菌有效。 u 新霉素与巴龙霉素 由于毒性较大，仅供口服或局部应用，后者对阿 米巴原虫和隐孢子虫有较好作用。 u 大观霉素 仅用于单纯性淋病。 * 特别注意： B 氨基糖苷类均具肾毒性、耳毒性（耳蜗、前庭）和神经肌肉阻滞作 用，与注射用第一代头孢菌素类合用时可增加 肾毒性。 B 氨基糖苷类是 严重葡萄球菌或肠球菌 感染治疗的联合用药之一（非 首选） B 氨基糖苷类对肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差，门急诊中常 见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物 B 本类药物不可用于眼内或结膜下给药，可能引起黄斑坏死 。 * 大环内酯类 * 分类 第一代 第二代 第三代 14员环大环内酯 红霉内酯类 红霉素 琥乙红霉素 克拉霉素 罗红霉素 氟红霉素 地红霉素 酮内酯类 泰利霉素 15员环大环内酯 氮环内酯 阿奇霉素 16员环大环内酯 白霉素类 吉他霉素 罗他霉素 交沙霉素类 交沙霉素 麦迪霉素类 麦迪霉素 乙酰麦迪霉素 螺旋霉素类 螺旋霉素 乙酰螺旋霉素 大环内脂类的分类及分代 抗菌谱： G+球菌、军团菌、支原体、衣原体、包特菌属、短棒菌属 、厌氧菌。 新大环内酯类的特点： 吸收好，半衰期 ，细胞内浓度 ，抗菌谱增大，耐受性 第一代大环内酯类作为青霉素过敏患者的 替代药物 及应用于军团菌 、衣原体、支原体等非典型病原菌感染。 第二代大环内酯类除上述适应证外，尚可用于流感嗜血杆菌、卡他 莫拉菌所致的 社区获得性呼吸道感染 ；克拉霉素与阿莫西林、奥美 拉唑联合，可用于幽门螺杆菌感染。 * 喹诺酮类抗菌药物 分类 第一代 第二代 第三代 第四代 喹啉类 诺氟沙星 环丙沙星 氧氟沙星 左氧氟沙星 芦氟沙星 洛美沙星 氟罗沙星 鲁利沙星 莫西沙星 加替沙星 巴洛沙星 萘啶类 萘啶酸 依诺沙星帕珠沙星 吉米沙星 嘧啶并吡啶 吡哌酸 * 喹诺酮类抗菌药的分类及分代 u 本类药物抗菌谱广，对多数 G+、 G （包括铜绿假单胞菌）、衣原体 属、支原体属、军团菌等非典型病原菌均具有抗菌作用，但对 MRSA 无效，部分药物对结核分枝杆菌有效，为抗结核的二线用药 u 本类药禁用于 18岁以下未成年患者 u 本类药物可引起抽搐、癫痫等严重中枢神经系统不良反应；可引起 皮肤光敏反应；并偶可引起心电图 QT间期延长等，用药期间应注意 观察 * 单环 内酰胺类 氨曲南、卡芦莫南 对 G 需氧菌作用强：大肠杆菌、克雷伯杆菌、沙雷菌属、奇异变形 杆菌、绿脓杆菌及其它假单胞菌属 对需氧 G菌和厌氧菌无抗菌活性 体内分布广：脓液、心包液、胸水、胆汁、肺、肾 耐一般的 内酰胺酶，但可被 ESBL水解 免疫原性弱，交叉过敏少，费用低 * 碳青霉烯类 亚胺培南、帕尼培南、美罗培南、比阿培南、厄他培南等 碳青霉烯类抗菌药对各种 G+、 G-（包括铜绿假单胞菌）和多数厌氧 菌具强大抗菌活性，对多数 内酰胺酶高度稳定，但对 MRSA和嗜 麦芽窄食单胞菌抗菌作用差。 碳青霉烯类抗菌药常用于多重耐药但对本类药物敏感的需氧 G-所致 严重感染，脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者， 病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗。 * 特别注意： u 碳青霉烯最突出的优势是具有 更耐酶 的特点，对 AmpC酶和 ESBL很稳 定，且与一般典型 - 内酰胺抗生素之间很少有交叉耐药性 u 本类药物不宜用于治疗 轻症 感染，更不可作为 预防用药 u 亚胺培南 /西司他丁易引起癫痫，美罗培南、帕尼培南 -倍他米隆适 合用于中枢神经系统感染 。 u 厄他培南对非发酵革兰阴性杆菌 (如假单胞菌、不动杆菌 )活性 较弱 ,但其 T1/2为 4h，在成人中的常用剂量为 1g/次， 1次 /日 。 * 四环素类 u 第一代四环素以 四环素 和 土霉素 为代表，半衰期短，抗菌作用弱 u 第二代四环素以多西环素（强力霉素）和米诺环素为代表，前者不 良反应较少，抗菌作用强， t为 18h u 第三代四环素以替加环素为代表，属于米诺环素的衍生物，对 MRSA 、 PRSP、 VRE及多数 G 杆菌 等具有良好抗菌活性，该药 t为 36h， 属于长效四环素族抗生素。 2005年 7月 FDA批准用于复杂性皮肤软组 织感染和复杂性腹腔感染，目前正在进行 CAP和 HAP的 期临床试验 * 克林霉素类 克林霉素 具有广谱抗厌氧菌作用和抗革兰阳性需氧菌的双重广谱作 用。 克林霉素可单独应用于肺炎球菌、金葡菌等革兰阳性菌感染以及革 兰阳性需氧菌与厌氧菌的混合感染。 使用克林霉素时，易发生假膜性肠炎和肾功能损害，如有可疑应及 时停药。 该药有神经肌肉阻滞作用，应避免与其他神经肌肉阻滞剂合用。 * 硝基咪唑类抗厌氧菌药 本类药物对厌氧菌、滴虫、阿米巴和蓝氏贾第鞭毛虫具强大抗微生 物活性。 临床常用于各种需氧菌与厌氧菌的混合感染；口服可用于艰难梭菌 所致的假膜性肠炎。 临床常用的药物有 甲硝唑、替硝唑、奥硝唑、左奥硝唑 等。 * 抗菌药物相关概念： 抗菌素后效应（ PAE） * * 抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中 应用的基本原则 肾功能减退患者抗菌药物应用的基本原则： 尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时应尽量选择肾毒性 较小的药物。 根据患者肾功能减退程度制订给药方案，有条件的情况下根据血药 浓度监测调整给药剂量 。 避免长期应用具有潜在肾毒性的药物；避免联合应用具有肾毒性的 药物。 严密观察临床疗效及药物相关毒性反应。 * 1.可使用正常剂量或剂量略减者 氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮 、头孢曲松、头孢噻肟、大环内酯类、克林霉素、氯霉素、多西环 素、异烟肼、利福平、甲硝唑、克霉唑、乙胺丁醇 2.可选用，剂量需中等程度减少者 青霉素、阿洛西林、头孢唑林、头孢氨苄、头孢拉定、头孢西丁、 头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、 氟喹诺酮类、林可霉素、亚胺培南 3.禁用的药物 氨基糖苷类、（去甲）万古霉素、替考拉宁、两性霉素 B、氟胞嘧 啶、 SMZ-TMP * 肝功能减退患者抗菌药物的应用： 主要由肝脏清除的药物，无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常 应用，必要时减量给药，如红霉素、林可霉素、克林霉素等。 药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，易导致毒性反应 的发生，应避免使用，如 氯霉素、利福平、四环素、两性霉素 B、 酮康唑、红霉素酯化物等药物 。 药物经肝、肾两途径清除的， 如脲基青霉素（美洛西林、阿洛西 林、哌拉西林等）及部分头孢菌素（头孢哌酮钠、头孢曲松钠、 头孢噻肟钠等）在严重肝病时血药浓度可明显增高，应减量应用 。 药物主要由肾排泄，肝功能减退者应用不需调整剂量，如氨基糖 苷类 、青霉素类、头孢唑啉、头孢他啶、万古霉素、多粘菌素、 氟胞嘧啶等 。 * 老年患者抗菌药物的应用： 老年人肝肾功能呈生理性减退，药物在体内代谢的半衰期延长，肾 排泄量减少，对药物的耐受程度及安全幅度均明显下降，不良反应 发生率较年轻人高，且严重程度也较高。因此，老年人用药一定要 掌握少而精的原则，选择药物时要考虑到既往疾病及各器官的功能 情况，用药剂量也须十分慎重。 老年人接受主要自肾排泄的抗菌药物时，可用正常治疗量的 1/2 2/3。 老年患者宜选用 内酰胺类等毒性较低并具杀菌作用的抗菌药物， 毒性大的氨基糖苷类、万古霉素等应避免应用，确有指征应用时， 应进行血药浓度监测，使给药方案个体化。 * 新生儿患者抗菌药物的应用： 新生儿期肝、肾均未发育成熟，应避免应用毒性大的抗菌药物，如 氨基糖苷类、万古霉素、林可霉素类等。 新生儿期应避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物如四 环素类、喹诺酮类。 新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的 内酰胺类药物需 减量应用。 新生儿的体重和组织器官日益成熟，使用抗菌药物时应按日龄调整 给药方案。 * 小儿患者应用抗菌药物时应注意： 氨基糖苷类有明显耳、肾毒性，应尽量避免应用。 万古霉素、去甲万古霉素有肾、耳毒性，有明确指征时方可选用 。 四环素类抗生素不可用于 8岁以下小儿。 氟喹诺酮类抗菌药禁用于 18岁以下未成年人。 * 妊娠期患者抗菌药物的应用： 药物对胎儿直接影响最敏感的时期是在怀孕后的 2 9周，妊娠早期 的药物效应以致胎儿畸形为主。在妊娠的中、晚期，药物对胎儿产 生的不良影响主要是使胎儿发生功能障碍和中枢神经系统的发育障 碍。 孕妇孕期用药需遵循以下原则： 慎用药物。用药前要清楚了解孕周，尽量避免孕早期用药。 正确选择药物。当因患病确实需要用药时，应权衡利弊，选择疗效 确切并对胎儿比较安全的药物。 合理用药。要清楚掌握妊娠期用药的分类系统，正确选择药物。尽 量选用疗效确切的老药；严格掌握剂量及疗程，尽量使用最低有效 量，最短有效疗程；口服有效的尽量少用注射剂；尽量避免联合用 药；对说明书中注明 “ 慎用或禁用 ” 的药物，包括中成药、中草药 ，均应谨慎，不用禁用药，尽量不用慎用药。 * 美国食品和药物管理局 ( F D A )根据药物对胎儿的危险性将药 物分为 A 、 B 、 C 、 D 、 X 五级。 A级 ： 对照研究显示对胎儿无不良影响，使用安全。此类药物很 少只有适量维生素 A、 B1 、 B2 、 C、 D等。 B级： 动物试验显示对胎畜无害，对人类无危害证据，但在人类尚 无充分研究。青霉素类及绝大多数的头孢菌素类药物都属于此类 药物。尤其是青霉素，已应用多年，一致认为是对孕妇最安全的 抗感染药物。如对该药耐药，可改用氨苄西林、羧苄西林、头孢 他定、头孢曲松等。此外，划分为 B级的药物还有：红霉素、克林 霉素、乙胺丁醇（孕期结核首选用药）、呋喃妥因（孕期可用于 治疗泌尿系感染，孕晚期可致新生儿溶血）、甲硝唑（外用治疗 妊娠期滴虫性阴道炎） . * C级： 不能排除危险性，动物研究对胎儿可能存在致畸或缺乏研究 ，但在人类未研究证实。此类药物应用时应权衡利弊，确认对孕 妇的好处大于对胎儿的危害时，才可使用。此类药物主要有：庆 大霉素、氯霉素、诺氟沙星、环丙沙星、利福平、雷米封、咪康 唑、磺胺甲噁唑；抗病毒药阿昔洛韦及治疗 AIDS病的齐多夫定。 D级： 对人类胎儿的危险有确切的证据。妊娠期应尽量避免使用。 只有在孕妇有严重疾病或死亡威胁急需用药时，方可考虑应用。 此类药物有：四环素、土霉素、链霉素。 X级： 动物或人的研究中已证实可使胎儿异常，或根据经验知其对 胎儿有害。该药禁用于已妊娠或即将妊娠的患者。 * 哺乳期患者抗菌药物的应用： u 哺乳期患者接受抗菌药物后，多数药物可自乳汁分泌， 药物对乳 儿的影响主要取决于药物本身的性质。 u 无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出 现不良反应。 u 哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳，不便暂停时可 在 哺乳后再立即服药，尽可能延迟下一次哺乳，延长服药与哺乳 的间隔时间，以减少乳汁中的药物浓度。 u 大部分青霉素类及头孢菌素类药物乳汁中含量较少，对乳儿影响 较小，哺乳期可用。但有些药物如卡那霉素、异烟肼、氯霉素、 四环素，乳汁中含量高，对婴儿危害大，应禁用。磺胺类药物通 过乳汁的药量足以使 6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏的婴儿发生溶血性 贫血，应慎用。长效制剂禁用。甲硝唑对婴儿安全性尚未确定， 应慎用。 * 抗菌药物在特殊组织中的选择 *