骨科护理基本知识PPT课件

LOGO 概述 解剖结构 病因及分类 临床表现 1 2 3 4 病理生理 2 人体骨骼解剖图 成人骨头共有 206块，除 6 块听小骨外分为 头颅骨、 躯干骨 、 上肢骨 、 下肢骨 四个部分 躯干骨包括 24块椎骨、 1块骶骨、 1块 尾骨、 1块胸骨 、和 12对 肋。 3 4 下 肢 骨 髋骨 髂骨 坐骨 耻骨 股骨 髌骨 胫骨 腓骨 足骨 跗骨跖骨 趾骨 5 骨折 英文名称： fracture 定义： 骨的完整性或连续性受到破坏所引起的， 以疼痛、肿胀、青紫、功能障碍、畸形 及骨擦音等为主要表现的疾病 6 病因 (一 )直接外力： 外来暴力直接作用于肢体的某一部位，而致该部骨折。如棍棒打击，拳打脚踢，砖石砸 碰，枪弹贯穿等。这类骨折多为横形或粉碎骨折，往往伴有不同程度的皮肤、筋肉、血管和神经的 挫裂伤，甚至伤及内脏。故局部和全身症状往往较重，骨折多为开放性。 (二 )间接外力： 外来暴力作用于肢体某部，通过力的传导而致远离受力部位 骨折 。 如坠跌臀部着地。引起的胸腰椎屈曲压缩性骨折，跌倒手掌触地，引起的肱骨髁上骨折及桡骨远端 骨折等。这类骨折多发生在骨质较薄弱的部位和承受 “剪力 ”的部位。其周围软组织之裂伤在内部， 骨折多为闭合性。 (三 ) 积累性劳损。 长时间从事某种运动，积累性外力使某处骨骼负担过重，疲劳过度，发生骨断裂。如 长途行军引起第二、三跖骨颈的骨折，长跑运动员发生腓骨下 1/3骨折；排球运动员发生胫骨上端 骨折等。这类骨折多为横形或裂纹骨折。折端很少有移位，局部症状较轻，易被忽略。 (四 )骨骼疾病： 如骨质疏松、脊髓炎、骨结核和骨肿瘤等导致骨质破坏、在轻微外力作用下发生的骨折 ，称为病理性骨折。 7 骨折分类 依据骨折是否和外界相通 1 开放性骨折 骨折附近的皮肤和粘膜破裂，骨折处与外界相通耻骨骨折 引起的 膀胱 或尿道破裂， 尾骨骨折 引起的直肠破裂，均为 开放性骨折。因与外界相通，此类骨折伤口及骨折断端受 到污染。 2闭合性骨折 骨折处皮肤或粘膜完整，不与外界相通。此类骨折没有 污染。 8 根据骨折的程度 1完全性骨折 骨的完整性或连续性全部中断，管状骨骨折后形成远、近 两个或两个以上的骨折段。横形骨折、斜形骨折、螺旋形 骨折、 粉碎性骨折 、崁插骨折、压缩性骨折、凹陷性骨折 及骨骺分离均属完全性骨折。 2不完全性骨折 骨的完整性或连续性仅有部分中断，如颅骨、肩胛骨及长 骨的 裂缝骨折 ，儿童的 青枝骨折 等均属不完全性骨折。 9 10 依据骨折的形态 1横形、斜形及螺旋形骨折 多发生在骨干部。 2粉碎性骨折 骨碎裂成两块以上，称粉碎性骨折。骨折线呈 “T”形 或 “Y”形时，又称 “T”形骨折或 “Y”形骨折。 3压缩骨折 松质骨因压缩而变形，如椎体和跟骨。 4星状骨折 多因暴力直接着力于骨面所致，如颅骨及髌骨可发生 星状骨折。 5凹陷骨折 如颅骨因外力使之发生部分凹陷。 6嵌入骨折 发生在长管骨干骺端皮质骨和松质骨交界处。骨折后 ，皮质骨嵌插入松质骨内，可发生在股骨颈和 肱骨 外科颈 等处。 7裂纹骨折 如长骨干或颅骨伤后可有骨折线，但未通过全部骨质 。 8青枝骨折 多发生在小儿，骨质部分断裂，骨膜及部分骨质未断 。 9 骨骺 分离 通过骨骺的骨折，骨骺的断面可带有数量不等的骨组 织，是骨折的一种。 依据解剖部位来 11 1稳定性骨折 骨折端不易移位或复位后经适当的外固定不易发生再移位 者称稳定性骨折。如裂缝骨折、青枝骨折、嵌插骨折、 长骨横形骨折、压缩骨折、崁插骨折等。 2不稳定性骨折 骨折端易移位或复位后易于发生再移位者称不稳定骨性骨折， 如斜形骨折，螺旋骨折，粉碎性骨折。股骨干既是横骨折， 因受 肌肉 强大的牵拉力，不能保持良好对应，也属不稳 定骨折。 依据骨折的稳定程度 12 骨折愈合分期 血肿炎症 机化期 骨板形成 塑形期 原始骨痂 形成期 . 13 14 (1)血肿炎症激化期： 骨折后，断端髓腔内、骨膜下和周围软组织内出血形成血 肿，并凝成血块，引起无菌性炎症，形成肉芽组织并转化 为纤维组织。与此同时，骨折断端附近骨内、外膜深层的 成骨细胞在伤后短期内即活跃增生，约一周后即开始形成 与骨干平行的骨样组织，由远离骨折处逐渐向骨折处延伸 增厚。骨内膜出现较晚。 (2)原始骨痂形成期： 骨内、外膜形成内外骨痂，即膜内化骨。而断端间的纤维 组织则逐渐转化为软骨组织，然后钙化、骨化，形成环状 骨痂和腔内骨痂，即软骨内化骨，骨痂不断加强，达到临 床愈合阶段。 (3) 骨板形成塑形期 ： 在应力作用下，骨痂改建塑形，骨髓腔再通，恢复骨的原 形。 15 临床表现 全身表现 (1) 休克 ：主要原因是出血，特别是骨盆骨折、股骨骨折和多发性骨 折，其出血量大者可达 2000ml以上。严重的开放性骨折或并发重 要内脏器官损伤时亦可导致休克。 (2)疼痛 :骨折及合并损伤处疼痛在移动患肢时疼痛剧烈 (3)发热 ：骨折后一般体温正常，出血量较大的骨折，血肿吸收时， 体温略有升高，但一般不超过 38 ，开放性骨折体温升高时，应 考 虑感染的可能。 16 骨折的一般表现 为局部 疼痛、肿胀和功能障碍 。 骨折时，骨髓、骨膜及周围组织血管破裂出血，在骨折处 形成血肿，以及软组织损伤所致水肿，使患肢严重肿胀， 甚至出现张力性水疱和皮下瘀斑，由于血红蛋白的分解， 可呈紫色、青色或黄色。骨折局部出现剧烈疼痛，特别是 移动患肢时加剧。局部肿胀和疼痛使患肢活动受限，如为 完全性骨折，可使受伤肢体活动功能完全 丧失。 局部 17 骨折特有体征 畸形 骨折段移位后，受伤部位的形态改变 反常活动 在肢体没有关节的部位，骨折后可有不正常的活动 骨折端互相摩擦时，可听到骨擦 音或感到骨擦感。 以上 3种表现发现其中之一即可确诊，没有发现上述特殊 临床表现，不能除外骨折 。 骨擦音骨擦感 18 早期并发症 (1)休克 ： 严重损伤，骨折引起大出血或重要器官损伤所致。 (2)脂肪 栓塞综合征 ： 发生于成人，是由于骨折处骸腔内血肿 张力 过大破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，可引起肺 、脑脂肪栓塞。 (3)重要内脏器官损伤： 肝、脾破裂。 肺损伤。 膀肮和尿道损伤。 直肠损伤。 (4)重要周围组织损伤： 重要血管损伤；常见的如伸直型肋骨探上骨折，近侧骨折端易造成肪动脉损伤，腔骨上 段骨折的腔前或腔后动脉损伤，股骨钥上骨折，远侧骨折端可致服动脉损伤。 周围 神经 损伤：特别是在神经与其骨紧密相邻的部位，如肋骨中、下 1/3交界处骨折极易 损伤紧贴肤骨行走的挠神经，排骨颈骨折易致胖总神经损伤。 脊髓损伤 ;为脊柱骨折和脱位的严重并发症，多见于脊柱颈段和胸腰段，可出现截瘫。 (5)骨 筋膜 室综合征 ： 即由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早 期症候群。最多见于前臂掌侧和小腿，常由损伤骨折的血肿和 组织水肿 使其室内内容物体积 增加或外包扎过紧、局部压迫使骨筋膜室容积减小而导致骨筋膜室内压力增高所致。 19 晚期并发症 (l)坠积性肺炎：多发生于因骨折长期卧床不起的患者，特别是大臂粉碎性骨折 年老体弱和伴有慢性病的思者，有时可因此而 危及患者生命，应鼓励思者及早下床活动。 (2)褥疮 ：严重骨折后患者长期卧床不起，身体骨突起处受压，局部 血液循环 障碍易形成褥疮。 常见部位有能骨部、破部、足跟部。 (3)下肢深静脉血栓形成 ：多见于骨盆骨折或下肢骨折，下肢长时间制动，静脉血回流缓慢，加 之损伤所致血液 高凝 状态，易发生血栓形成。应加强活动锻炼，预防其发生。 (4)感染：开放性骨折特别是污染较重或伴有较严重的 软组织 损伤者，若清创不彻底，坏死组织 残留或软组织覆盖不佳，可能发生感染。处理不当可致 化脓性骨髓炎 。 (5)损伤性骨化：又称骨化性肌炎。由于关节扭伤、脱位或关节附近骨折，骨膜剥离形成骨膜下 血肿，处理不当使血肿扩大，机化并在关节附近软组织内广泛骨化，造成严重关节活动功能障碍。 特别多见于肘关节。 (6)损伤性 关节炎 ：关节内骨折，关节面遭到破坏，又未能准确复位，骨愈合后使关节面不平整 ，长期磨损易引起损伤件关节炎，致使关节活动时出现疼痛。 (7)关节僵硬 ：患肢长时间因定，静脉和淋巴回流不畅，关节周围组织中浆液纤维性渗出和纤维 蛋白沉积 .发生纤维粘连 .并伴有关节变和周围肌挛缩，致使关节活动障碍。这是骨折和关节损伤最 为常见的并发症。及时拆除固定和积极进行功能锻炼是预防和治疗关节僵硬的有效方法。 (8)急性骨萎缩：即损伤所致关节附近的病性骨质疏松，亦称反射性交感神经性骨营养不良 c好 发于手、足骨折后，典型症状是疼痛和 血管 舒缩紊乱。 (9)缺血性骨坏死 ：骨折使某一骨折段的血液供应被破坏，而发生该骨折段缺血性坏死。常见的 有 腕舟状骨骨折 后近侧骨折段缺血性坏死。 (10)缺血性肌挛缩 ：多为骨筋膜室综合征处理不当的严重后果，是骨折最严重的并发症之一。 它可由骨折和软组织损伤所致，也常因骨折处理不当造成，特别是外固定过紧。一日发生则难以治 疗，常致严重残疾。典型的畸形是爪形手和爪形足。 20 辅助检查 X线检查 可了解骨折的部位、范围、性质、程度和与周围软组织的关系， 为治疗提供参考。指导骨折的整复、牵引、固定，观察治疗效果和病变的发 展及预后的判断等 CT从横断面图像观察脊柱、骨盆、四肢关节较复杂的解剖部位和骨折 情况 MRI检查 主要可检查骨折附近的软组织及韧带的损伤，半月板及间 盘的损伤等。 血常规 骨折致大量出血病人可见血红蛋白和红细胞比容降低 血钙磷检查 骨折愈合阶段血钙磷水平常升高 尿常规 脂肪栓塞综合征时，尿液中可出现脂肪球 21 复位 早期康复治疗 固定 预防并发症 骨折处理原则 22 现场急救 1.抢救生命 骨折往往合并其他组织和器官的损伤。若发现病人呼吸困难、窒息、 大出血等，应立即就地急救 2.止血和包扎 发现伤口，可用无菌敷料或当时认为最清洁的布类包扎以免伤口进一 感染。 若创口出血，予以压迫包扎或用止血带压迫。并记录时间；止 带应每隔 40-60分钟放松 1次，放送时间以恢复局部血流，组织略有新 渗血为宜。 3.固定、制动和转运 对疑有骨折的病人，可用夹板、木板等固定受伤的肢体。对疑有脊柱骨折的病 应尽量避免移动，搬运时应采取滚动法或平托法，劲椎受伤者需在颈两侧加垫 定。 23 临床处理 常用的外固定方法 有小夹板、石膏绷带、外展架、持续牵引和穿针外固 定器。 小夹板固定 常用于肱骨、尺桡骨、胫腓骨、桡骨远端以及踝关节等部 位的骨折。对一些关节内骨折、关节附近骨折及股骨骨折等多不适合 小夹扳固定治疗。 石膏绷带 多用于骨关节损伤及骨关节术后外固定。 对于严重的肩关节、肘关节外伤，以及某些上肢骨科手术以后，需应 用外展架固定。 持续牵引 可分为手法牵引、皮肤牵引及骨骼牵引。 手法牵引 多适用于骨折移位及关节脱位的整复， 皮肤牵引 的牵引力较小，适用于小儿股骨骨折的牵引治疗，肱骨不稳 定性骨折的牵引及成人下肢骨折术后的辅助牵引及下肢骨骼牵引的辅 助牵引。 如果需要较大的牵引力和较长的牵引时间，可选用 骨骼牵引 ，又依适 应证的不同分为不同部位的骨牵引。 24 外固定器 它通过骨折上下段的皮穿骨针的尾部与支撑连接杆的联锁，来达到骨折的固定作 用。骨折固定的强度取决于骨穿针和文撑联杆的刚度和截面的直径，既可达 到骨折的加压固定，也可达到稳固的弹性固定，取决于临床骨折治疗的需用 。 外固定器固定优点是： (1)外固定器装置的安装对骨和软组织损伤小，不影响骨折段软组织的包绕，无 髓内针和钢板螺钉内固定的并发症；闭合骨折手法复位后用外固定器固定， 不破坏骨折的原始血肿。 (2)开放性骨折有利于伤口的处理。 (3)可早期活动关节进行功能锻炼。 (4)对粉碎骨折的治疗能保持骨的长度。但粉碎骨折常愈合缓慢，对位不良，应 用外固定器治疗，常发生骨折迟延愈合，骨不连和畸形愈合，故目前多数学 者不再提倡应用。新近主张采用有限小切口，有限内固定骨折，与外固定器 联合应用，较单纯外固定器治疗的疗效好。 缺点是：针道容易感染，甚至造成皮肤切割伤；有时需要 X线定位下穿针。 25 内固定 主要用于切开复位后病人。内固定病人可早期活动，可预 防长期卧床引起的并发症，尤其适合老年病人。常用内固 定物有钢针、螺丝钉、接骨板、髓内钉、加压钢板、假体 或自体或异体植骨片将骨折端固定。 26 石膏固定 石膏型的种类较多，按形状可分为石膏托、管型石膏、石膏围领等几种，按有无衬 垫又可分为有垫石膏与无垫石膏两种，按固定部位可分上臂石膏、前臂石膏、上肢肩 人字形石膏、小腿石膏、大腿石膏、下肢髋人字形石膏等等。 27 石膏包扎前护理 1、病人的体位：一般将肢体放在功能位。 2、皮肤的护理：肢体皮肤清洁，但不需剃毛 。若有伤口，则用消毒纱布、棉垫覆盖， 避免用绷带环绕包扎或粘贴橡皮胶。 3、骨突部加衬垫：常用棉织套、纸棉、毡、 棉垫等物，保护骨突部的软组织，保护畸 形纠正后固定的着力点，预防四肢体端发 生血循环障碍。 28 石膏包扎后护理 1、患者的搬动：石膏未干透时，不够坚固，易变形断裂，也容易受压而产生凹陷 ，因此石膏须干硬后才能搬动病人，同时搬动时只能用手掌托起石膏而不能用手指， 以免形成压迫点。 2、患肢抬高，适当衬垫给骨突部减压：如下肢石膏固定后要用硬枕垫在小腿下使 足跟部悬空，上肢石膏固定后，可用绷带悬吊将前臂抬高。 3、促进石膏干固：夏季可将石膏暴露在空气中，或用电扇吹干，冬天可用电灯烘 架，使用时注意让石膏蒸发的水蒸汽散出被罩外，注意用电安全，灯的功率不可过大 ，距离病人身体不可太近，照身 12小时应关灯 1015分钟，以免灼伤病人。神志不清 ，麻醉未醒或不合作的病人在使用烤灯时要有人看护，以免发生意外。 4、患肢的观察：石膏固定后，即要用温水将指（趾）端石膏粉迹轻轻拭去，以便 观察。 观察肢体末端血循环。颜色是否发紫、发青，肿胀，活动度、感觉有否麻木、 疼痛；如有须及时报告，可采取石膏正中切开，局部开窗减压等措施，不要随便给镇 痛剂。 观察出血与血浆渗出情况。切口或创面出血时，血渍可渗透到石膏表面上，可 沿血迹的边缘用红笔划图将出血范围定时作标志观察，伤口出血较多时可能从石膏边 缘流出，因此要认真查看血液可能流到外面，棉褥是否污染。 有无感染征象。如发热，石膏内发出腐臭气味，肢体邻近淋巴结有压痛等。 29 预防 1、预防石膏压迫褥疮及 “开窗水肿 ”。要警惕不在伤口或患处的压痛点，可能是石 膏包扎太紧对局部压迫，不能随意用止痛剂，以免引起石膏压迫褥疮，必要时作石膏 开窗减压。开窗减压后局部用纱布、棉垫垫在窗口皮肤上，外再覆盖原石膏片后用绷 带包扎，避免组织水肿。 预防石膏边缘压迫而致神经麻痹。如小腿石膏位置高可压迫腓骨小头致腓总神经 麻痹，应观察有无足下垂、足背麻木等症状。 2、褥疮的预防： 定时帮助病人翻身。下肢人字形石膏干固后即要帮助病人翻身俯卧，每日 2次。 加强局部皮肤按摩。用手指沾酒精伸入石膏边缘里面进行皮肤、尾骶部、足外 踝未包石膏的骨突部位的按摩。 床单保持清洁、平整、干燥、无碎屑。 3、石膏型的保护： 防折断，帮助翻转髋人字形石膏时，应将病人托起悬空翻转。 保持石膏的清洁，不补大小便污染，可在臀部石膏开窗处垫塑料布，可引流尿 液入便盆，大便函污染后应及时用清水擦去。 足部行走石膏可用步行蹬保护。 4、下床行走和功能锻炼：石膏固定，未固定的关节应尽量活动，早期可作被动活 动，按摩帮助退肿，但尽量应鼓励患者作主动锻炼。 30 牵 引 牵引是牵拉的意思。要达到牵引的目的，在牵引的同时，必须有一个 能与牵引力平衡的作用力相反的反牵引力。在临床牵引时，最常用的 产生反牵引力的方法就是抬高床脚，使身体向着与牵引力相反的方向 滑动而构成反牵引力 31 牵引目的 1.牵拉关节或骨骼，使脱位的关节或错位的 骨折复位，并维持复位的位置。 2.牵拉及固定关节，以减轻关节面所承受的 压力，缓解疼痛，使局部休息，常用于治 疗关节炎症等。 3.矫正畸形。 32 方 法 1.皮牵引法此牵引是把胶布贴在皮肤上，通过牵拉胶布进行牵引 。因为牵引是通过牵拉皮肤再拉到皮下组织和骨骼，故又称间接牵引 法。此种牵引的优点是操作简便，不需要穿破骨组织，对肢体损伤小 ，患者痛苦少。缺点是不能承受太大的重量，一般不超过 5kg，否则 容易把胶布拉脱。所以，一般用于小儿或老弱患者的骨折牵引或关节 炎症时矫正与固定。 2.骨牵引法骨牵弓 l法是用不锈钢针穿入骨骼，通过牵拉钢针直接 牵拉到骨骼，故可称直接牵引法。此种牵引的优点是牵引力量大（一 般可承受 1520kg ），效果好，可用于青壮年及需要重力牵引者。 缺点是患者有一定的痛苦，并有感染的机会。 骨牵引经常穿针的部位有颅骨骨板（颅骨牵引）、尺骨鹰嘴（尺 骨鹰嘴牵引）、胫骨结节（胫骨结节牵引）、股骨踝上（股骨躲上牵 引）、跟骨（跟骨牵引）。 33 护理 1.对新牵引的患者，尤其皮肤牵引患者，应密切观察患肢的血循环 。患肢肢端可因纱布缠绕过紧而压迫血管、神经，引起青紫、肿胀、 发冷、麻木、疼痛等感觉运动障碍，应仔细检查，及时报告，或松开 绷带重新缠绕，可解除压迫。 2.对皮肤牵引的患者，应随时注意胶布或绷带有无松散或脱落， 并及时整理。 3.为保持反牵引，床尾应抬高，一般皮肤牵引抬高 10 15cm， 骨牵引抬高 20 25cm，而颅骨牵引则抬高床头。 4.为保持牵引效能，经常检查有无阻挡牵引的情况，并及时矫正 （ 1）被服、用物不可压在牵弓 l绳上。 （ 2）牵引绳不可脱离滑轮，牵引绳要与患肢在一条轴线上。 （ 3）在牵引过程中，身体过分的向床头、床尾滑动，以至头或 脚抵住了床头和床尾栏杆，而失去身体的反牵引作用，应及时纠正。 （ 4）牵引的重量是根据病情决定，不可随意放松或减轻。牵引 重量应保持悬空，如坠落在地上或旁靠床栏上，都会失去牵引作用， 也应及时纠正。 34 5.预防并发症 （ 1）预防褥疮：牵引患者由于长期仰卧，尾骰部、足跟等骨突部位易发生褥疮，所以应保持 床单位的整洁、干燥。护理人员要在晨、晚间护理时，用 50%乙醇按摩骨突处，搽涂滑石粉。如要 帮助患者改变体位，应保持牵引方向正确。尤其是颈椎骨折，不得扭曲头颅，翻身时头部与身体保 持一致。 （ 2）调节饮食，增加营养的摄人：由于患者长期卧床，肠蠕动减慢，应多进水果、蔬菜，增 加植物纤维，防止便秘。 （ 3）预防呼吸、泌尿系统并发症：由于牵引患者经常仰卧，容易引起排痰不畅和排尿不完全 、尿渣沉淀，引起坠积性肺炎和泌尿道感染。尤以年老体弱者更易发生。应鼓励患者利用牵引架上 拉手抬起上身，以加强深呼吸，促进血循环，并有助于排净膀优尿液。 （ 4）预防垂足畸形（足下垂）：膝关节外侧腓骨小头下方有腓总神经通过，由于位置比较表 浅，容易受压，胖总神经受伤后，可导致足背神经无力，发生垂足畸形。所以牵引患者应防止被褥 等物压于足背，保持踝关节至 90o. 6.防止感染用 75%乙醇每日 2次点滴针孔处，直至拔除。如局部渗出、结痂，形成一个保护层 ，可不必去除。另外，为防止牵引针外露部分损伤皮肤或勾破衣被，可用空抗生素药瓶套上（青霉 素过敏者，忌用青霉素瓶）。 7.注意检查皮肤牵引所引起的皮肤溃疡胶布粘贴时会刺激皮肤，可引起皮炎或皮肤溃疡。采用 一次性皮肤牵引带，可防止皮肤炎症的发生。 8.定期做床上沐浴，以促进血液循环，并保持患者全身的清洁。冬天注意保暖，可用特制的牵 引被盖严躯体。 9.功能锻炼在整个牵引期间，为防止肌肉萎缩与关节僵硬，除固定关节外，凡不被限制活动的 部位都要保持活动，进行锻炼。 35 促进神经循环功能的恢复 预防和