单纯疱疹病毒性巩膜炎ppt课件

单纯疱疹病毒性巩膜炎 1 英文名称 herpes simplex scleritis 2 别名 单纯疱疹性巩膜炎；单纯性疱疹巩膜炎 3 类别 眼科 /巩膜病 /感染性巩膜炎 /病毒性巩膜炎 4 ICD号 H15.0 5 概述 单纯疱疹病毒 (herpes simplex virus,HSV)感染可引起巩膜炎或 巩膜外层炎。巩膜外层炎是由于活动性 HSV感染时病毒直接侵 犯引起；巩膜炎是由活动性 HSV感染时病毒直接侵犯或首次病 毒感染后数天由病毒产生的免疫反应引起。 6 流行病学 传染源为急性期病人及慢性带毒者。人群普遍易感。 7 病因 HSV无处不在，早在古希腊时代就描述它与人类感染有关。 1968年才明确了 HSV-1和 HSV-2之间生物学特性和抗原的区别。 Nahimas等提出 HSV-1与非生殖系统感染、 HSV-2与生殖系统感染 有关。病毒主体为 25面体对称式排列，病毒核心为双链 DNA， 分子量为 100106Da，编码至少 70种多肽，直径 100 110nm的 DNA核心被衣壳蛋白包裹，保护病毒核酸不被核酸酶破坏。紧 靠衣壳的是被膜，由不定型物质组成，包裹外壳和被膜的是一 疏松的双层脂质膜，含有多聚氨基酸、脂质及糖蛋白。 8 病因 糖蛋白决定病毒的区分特性，并提供宿主产生应答的独特抗原 ，使机体产生相应的抗体和致敏淋巴细胞。病毒核心和衣壳蛋 白在感染中复制，复制的子代病毒只有完整病毒颗粒并具有感 染性。原发 HSV感染发生于出生后 6个月至 5岁，约 75%的 15 25 岁成人感染 HSV并产生抗体， 60岁以上的达 97%。仅有 1% 6% 的患者首次感染后有临床表现，大部分呈亚临床状态。约 95% 以上与 HSV有关的临床表现是复发感染，并且在首次感染后很 长时间才会出现。 9 发病机制 首次 HSV由易感个体的直接接触感染，病毒感染边缘末梢器 官如皮肤和黏膜，极大多数无症状或呈隐性感染，并传递至局 部的三叉神经节、颈上神经节和角膜基质细胞中 ( 型 )以及骶 尾神经节 ( 型 )，成为终生病毒携带者。潜伏的病毒能在任何 时候被各种刺激激活 (如发热、外伤、精神压力、紫外线照射、 月经、肠胃功能失调、手术及药物等 )，并进入复制循环，病毒 经神经网到达边缘末梢器官，导致 HSV复发。免疫抑制的个体 如白血病、恶性肿瘤或器官移植患者， HSV复发多见，且较严 重。 10 发病机制 临床表现和复发频率与首次感染的病毒类型 (病毒组基因 )有 关，只有在极度的情况下 (白血病、恶性肿瘤 )才能致病。另一 些病人体内存在更具毒性的病毒，可产生严重的临床表现并频 繁复发。病毒基因和各种刺激因素是引起病毒活动和临床疾病 的重要因素。 11 临床表现 首次 HSV感染表现为急性滤泡性结膜炎伴耳前淋巴结肿大， 眼睑疱疹样皮肤异常，溃疡性眼睑炎，大约 2/3的患者出现点状 或树枝状角膜炎，小部分患者发生基质性角膜炎或前葡萄膜炎 。 复发 HSV感染特征性表现为角膜炎包括上皮性角膜炎 (树枝状 、地图状、中间疱疹性角膜炎 )、基质性角膜炎 (坏死性、间质 性或盘状角膜炎、免疫环和角膜缘脉管炎 )和内皮炎。树枝状或 地图状角膜炎由病毒直接侵犯引起；坏死性基质性角膜炎可由 病毒直接侵犯和免疫复合物过敏性反应引起；间质性基质性角 膜炎、免疫环、边缘脉管炎和边缘溃疡性角膜炎由免疫复合物 过敏性反应引起；盘状角膜炎为迟发性免疫反应所致；内皮炎 可能由病毒直接侵犯或免疫反应所致；中央疱疹性角膜炎由营 养因素引起。 12 临床表现 角膜基质受累显示内皮面灰白色 KP、后弹力层皱褶、基质水肿 。坏死性、间质性角膜炎病例前房内可有灰白色稀淡不一的积 脓。角膜知觉减退。 1.巩膜炎 巩膜炎由 HSV感染者约占 1.16%。 HSV直接侵犯 (常经 伴有上皮感染性角膜炎或坏死性基质性角膜炎 )或宿主对病毒的 免疫反应 (伴有坏死性或间质性基质性角膜炎、边缘脉管炎、盘 状角膜炎、边缘溃疡性角膜炎 )而导致巩膜炎。巩膜炎多为弥漫 性或结节性前巩膜炎，免疫反应所致，最多见的是坏死性前巩 膜炎。 13 临床表现 主要症状有： 眼红、畏光、流泪、结膜囊黏液性分泌物，剧烈的眼痛及程 度不等的视力下降。 体征： 弥漫性前巩膜炎的巩膜呈弥漫性充血及表层巩膜组织水肿， 球结膜水肿，炎症易于扩散，大部分病例炎症累及部分前巩膜 ，小部分病变累及整个巩膜。结节性前巩膜炎病变区巩膜呈暗 红色充血，巩膜表面形成不能活动、质硬压痛的紫红色结节性 隆起，单个结节多见。少数有数个结节，可伴有巩膜外层炎。 病变若继续发展，可形成破坏性较大、引起视力损害的坏死性 前巩膜炎。 14 临床表现 早期表现为局部性巩膜炎性斑块，并有急性充血，病灶周边炎 症反应比中心重。继而在巩膜表面病灶及周围出现无血管区， 受累巩膜可呈腐肉样坏死，并由原始病变处扩展，可波及整个 前巩膜。若未及时治疗，巩膜坏死区脱落，形成巩膜穿孔或巩 膜葡萄肿。 2.巩膜外层炎 巩膜外层炎罕见于 HSV感染，呈单纯性或结节 性，伴局部淋巴细胞浸润，表现为结膜或表层巩膜的黄色斑点 或树枝状角膜炎。巩膜外层炎是病毒直接侵犯所致，几周后痊 愈，无后遗症，复发少见。 15 并发症 复发性 HSV感染可出现葡萄膜炎和视网膜炎，巩膜或巩膜外 层炎少见。 16 实验室检查 角膜上皮刮片行姬姆萨染色、 Papanicolaou染色，可显示嗜酸 粒细胞、细胞气球样变、多核巨细胞和单核细胞浸润等 HSV感 染的特征，但不能区分 HSV和 VZV。有滤泡性结膜炎、树枝状角 膜炎者，通过对上方边缘结膜和皮肤小泡或皮肤、角膜、表层 巩膜、巩膜活检组织进行荧光染色，可发现 HSV-1。新鲜的树枝 状、地图状角膜溃疡组织病毒分离后 50%以上显示阳性。新的 血清学方法可区分首次或复发 HSV感染。因为只有首次感染显 示 HSV抗体滴度增加，急性期滴度则很低， 4 6周后滴度明显 增高。 17 实验室检查 由于大部分成人有抗 HSV抗体，呈无症状或亚临床状态。 18 其他辅助检查 结膜和巩膜活检组织的组织病理学检查可发现有伴上皮细胞 和多核巨细胞的肉芽肿性炎症及微小血管炎性病变。 19 诊断 HSS的临床诊断，可根据临床表现的特征，发病有一定的促发 因素，容易反复发作等特点而成立。 HSV眼部感染的确诊需通 过实验室分离出病毒，但比较困难。 20 鉴别诊断 有时皮损呈带状分布的，需要与带状疱疹相鉴别。鉴别主要 依赖实验室检查结果。 21 治疗 活动性 HSV感染 (包括上皮性角膜炎、巩膜炎或巩膜外层炎 )可 用抗单纯疱疹病毒药物滴眼剂滴眼： 碘苷 (IDU)、阿糖腺苷 (vidarabine， Ara-A)、三氟胸苷 (trifluridine， F3TdR)和阿昔洛韦 (ACV)，每天不少于 9次，共 14 21天，在临床上是有效的。 IDU、 Ara-A有效且可用于既往药物 不敏感或不能耐受的病例。长期口服 ACV(200mg， 5次 /d) 可减 少病毒的侵犯从而减少上皮性角膜炎、巩膜炎或巩膜外层炎的 复发。长期口服 ACV治疗疱疹性基质性角膜炎、葡萄膜炎效果 不确定。 22 治疗 已证实长期口服 ACV并行穿透性角膜移植术可减少 HSV性巩膜炎 或角膜炎的复发。 对免疫性 HSV巩膜炎的治疗与免疫性 VZV巩膜炎相同。用含有 微量的糖皮质激素、抗病毒药物 ACV、 CC等复方滴眼剂，有抗 感染和抗炎症的双重疗效，无明显抑制修复和使病毒扩散的副 作用。全身应用糖皮质激素，必须用相应预防的抗病毒药物如 F3TdR滴剂， 4次 /d或口服 ACV 200mg， 5次 /d。 病情凶险者，可用干扰素 (interferon，