儿科常见疾病用药ppt课件

儿科常见疾病用药 儿科临床工作特点 宁医十男，不医一妇 宁医十妇，不医一儿 爱心，细心，耐心 药物动力学特点 吸收 口服给药 胃酸分泌 23岁达成人水平。碱性物质如氨苄 西林、阿莫西林吸收增加且较快；酸性物质如 苯妥英钠、苯巴比妥、利福平及维生素 B2分解 增加，生物利用度降低。 胆汁分泌较少，脂溶性维生素吸收较差。 胃排空速率 68月才會 达 成人 水平， 延 缓 部分 药 物到 达 最高血中 浓 度之時間 (如 地高辛、磺 胺药物、苯巴比妥 ) 或降低峰 浓 度 。 胃肠道外给药 皮下脂肪少，肌肉未充分发育，疾病时 末梢循环欠佳，皮下注射给药吸收不良 。 皮肤角质层薄，药物、毒物易经皮肤吸 收。如长期涂用肾上腺皮质激素、穿戴 用樟脑丸保存的衣物、有机磷农药灭虱 、灭虫时也可被皮肤吸收 分布 体液组成 早 产儿 80%; 足月 儿 75%, 3个 月 儿 60%; 成人 55% 体液含量大，水溶性药物分布容积增大，峰 浓度降低，消除减慢，作用时间延长。地高 辛、消炎痛、苯巴比妥、氨茶碱、万古霉素 等需要较高的初始剂量。 脂肪含量少，使脂溶性药物分布容积降低， 血浆中药物浓度升高，这是新生儿易致药物 中毒的原因之一，如安定。 血浆蛋白低 蛋白结合率较成人为低： 浓度低； 亲 和力低； 血 pH较低； 血浆中存在竞争 抑制物，如胆红素、游离脂肪酸等。 即使某些药物有效血药浓度与成人相同， 也较易引起中毒，血浆蛋白结合率高的药 物更是如此，如阿司匹林、苯妥英钠、苯 巴比妥等。 药物与胆红素竞争血浆蛋白结合位点可使 游离胆红素浓度增高，而引发核黄疸，如 苯妥英钠、头孢曲松等。 血脑屏障发育未全 血脑屏障发育不完善，使多种药物如镇 静催眠药、吗啡等镇痛药、全身麻醉药 、四环素类抗生素等易穿过血脑屏障， 作用增强。 代谢 有些酶发育不成熟，有些活性超过成 人 肝微粒体酶、葡萄糖醛酸转移酶发育不足 。地西泮、利多卡因、氨茶碱等，或氯霉 素、吲哚美辛、水杨酸盐等，在新生儿体 内代谢率均低，半衰期延长，若不调整剂 量，可造成药物蓄积中毒。苯巴比妥、苯 妥英钠、酮替芬等则需要较大量 排泄 新生儿肾功能发育不全，消除药物能力较差， 尿 pH较低，弱酸性药物排泄尤慢。因此，经肾 小球滤过排泄的药物如地高辛、庆大霉素等， 和经肾小管分泌的药物如青毒素等，在新生儿 半衰期明显延长。 小儿肾功能发育迅速， 1年后甚至超过成人，这 是某些药物的小儿用量相对较大的一个原 因。 药 效学特点 中枢神经系统 药物敏感性增高 智力发育障碍 水盐代谢 新生儿及婴幼儿对泻药和利尿药特别敏感 ，易致失水。 小儿钙盐代谢旺盛，易受药物影响。如苯 妥英钠可影响钙盐吸收，皮质激素除可影 响钙盐吸收、沉积、加快骨骼融合，抑制 小儿骨骼生长。四环素能与钙盐形成络合 物，使牙齿黄染。 遗传性疾病 葡萄糖 -6-磷酸脱氢酶缺乏 （ 蚕豆病 ） 对如磺胺药、抗疟药、硝基呋喃类抗菌 药、对乙酰氨基酚及砜类抗麻风药等可 出现溶血反应。 其他酶缺乏 如乙酰化酶缺乏者异烟肼灭活缓慢；对 位羟化酶不足者苯妥英钠灭活减慢。 内分泌及营养 影响内分泌 长期应用糖皮质激素可对抗生长激素，抑 制儿童骨成长及蛋白质合成； 应用影响垂体分泌促性腺激素的制剂可影 响性征发育，如人参、蜂皇浆等中药均可 兴奋垂体分泌促性腺激素，出现性早熟； 对氨基水杨酸、磺胺类及保泰松等可抑制 甲状腺激素的合成，造成生长发育障碍。 影响营养物质 食欲 吸收 利用 免疫反应 微生物感染有促进各种抗体产生 常用抗生素杀灭病原体不利于自身抗体的产 生，削弱了婴幼儿的抗感染能力，且多种抗 生素还具有免疫抑制作用。 变态反应 首次用药不致发生，因此新生儿注射青霉素 前不需作过敏皮试。在幼儿及儿童易发生过 敏反应，且反应较严重，应引起重视。 其他方面 灰婴综合征 新生儿应用氯霉素剂量大于 100mg/kg/d时易发生 牙色素沉着 四环素、多西环素、米诺环素等可沉 积于骨组织和牙齿，引起永久性色素沉 着。 四环素还可抑制骨的生长发育。故妊 娠 4个月后、哺乳期母亲、 8岁以下的儿 童除局部应用于眼科外都应禁用四环素 。 小儿药物的合理使用 小儿药物的使用原则 有效性 方便性 安全性 经济性 小儿药物计算方法 体重 6个月前体重（ kg） =出生体重 +月龄 0.7 ； 7 12个月体重（ kg） =6 +月龄 0. 25； 2 12岁体重（ kg） =年龄 2+8 ； 成人剂量 *体重 /50 年龄 体表面积 m2=0.035 体重（ kg） + 0.1（ m2） 30kg 抗菌药物 分类 广谱抗菌素和窄谱抗菌素 抗生素、化学合成的抗菌药和中草药抗菌 药 抗菌药物的作用机理 影响核酸：利福平、氟喹诺酮类、磺胺类 影响蛋白质：四环素类、氯霉素 、氨基糖甙 类 、大环内酯类 抑制细胞壁：青霉素、头孢类 、磷霉素、环 丝氨酸 、夫西地酸钠 改变细胞通透性 ：氨基糖甙类、多粘菌素、 半合成青霉素、大部分头孢菌素 -内酰胺环类抗生素 青霉素类、头孢类、不典型 -内酰胺环类 属于繁殖期杀菌剂 ，避免与抑菌剂联用 对人，特别是儿童和孕妇安全 青霉素对革兰氏阳性菌作用较好，半合成 青霉素对革兰氏阴性菌作用较强 与氨基糖甙类药物联用可提高对 G菌的疗 效 半衰期短， 0.5-2小时 溶液特别是葡萄糖溶液不稳定，要现配现 用，滴注时间 256mg/L(希刻劳 0.25、左氧 0.75），对 PSSP74%耐药， PRSP97%耐药 PRSP对 - 内酰胺类多不敏感（如希克劳），主 要是靶位改变（ PBP2a、 2b)，如果 PBP2b未变， 则对头孢耐药，而 PG敏感 对青 MIC2mg/ ，对青、头孢有效，并发脓胸 可加用头孢噻肟、万古； 24 mg/可增加剂量 ; 4mg/，则建议用新喹诺酮类、万古或克 林 A组链球菌（ GAS) 对 - 内酰胺类 90%以上敏感 对红霉素（ MIC43.5mg/L)、克林霉素 (6.9)有 较高耐药，阿齐霉素耐药率 11.7% 流感嗜血杆菌 (HI) 不产酶氨苄青（ 10.314.4%耐药）、羟氨苄 青、头孢氨苄、头孢克洛、大环内酯类多敏 感， 15元环阿齐（肺中 MIC90持续 64h）、 14 元环克拉较红霉素强 产酶可选用头孢克肟及酶抑制复合物。 耐药主要是产酶、靶位突变、膜通透性改变 。 卡他莫拉菌 (MC) 高产酶（ 8090%）、高耐药 大部分耐氨苄青 对头孢克洛、克肟、阿齐、克拉敏感 肺炎支原体 (MP) 对大环内酯类、喹诺酮类、利福平、氨基 糖甙敏感 克林霉素也有一定作用 目前也有耐药菌株 金黄色葡萄球菌 社区占 21%，上海 9% 不产酶青最好 产酶率较高，可选用耐酶苯唑西林、氯唑西 林、双氯西林、氟唑西林或酶抑制剂复合物 、头孢类 ICU90%耐 PG(产酶、靶位突变 2a） MBC/MIC32以上（一般 4），靶位突变 MRSA用万古。 G-杆菌 新生儿败血症，泌尿、消化系统，少部分肺 炎 大肠杆菌、克雷伯杆菌 院内感染 不产酶：半合成青霉素 产酶：耐酶青霉素类、 酶抑制剂、第三代头 孢、 氨基糖甙类、喹诺酮类 根据病情用药 重症应该静脉给药，使药物浓度快速达到 杀（抑）菌浓度 避免滥用肌注和静脉给药 降阶梯序贯疗法 选择感染部位浓度高药物 感染组织 ： 阿齐（ 1:10)、环丙 骨组织 ： 克林、林可 胆汁 ： 红霉素、头孢派酮（胆汁 :血清 100）、 头孢曲松、拉氧头孢、头孢米诺、氨苄青、羟氨 苄 尿 ： 氨基糖甙类、青霉素类、头孢类、喹诺酮 类、磺胺类 透过血脑屏障 ： 氯霉素、磺胺类、甲硝唑，炎 症时大剂量能透过血脑屏障：青霉素、半合成青 、头孢类中以头孢曲松最好，头孢他定较差 注意配伍 青、头孢不宜与氨基糖苷类抗生素在同一容器 滴注， -内酰胺环与氨基糖苷的氨基发生交联 ，生成无活性的氨基酰胺类化合物而失效 氨基糖苷类不可与碱性药物在同一容器滴注， 在碱性环境中抗菌作用增强的同时毒性作用也 增大。 -内酰胺环类抗生素最好用 NS稀释后 0.51h滴 完，不能加 VC。红霉素不用 NS 大环内酯类和林可类、氯霉素不联用 红霉素能增加其他肝脏代谢的药物浓度 林可、克林不与丁胺卡那联用，能致呼衰 药物尽量分开，不要开鸡尾酒式的补液 头孢类与红、阿奇联用治疗呼吸道感染 可以破坏慢性感染菌形成的藻酸盐生物膜 (BF) 抗支原体、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌 阿齐霉素组织浓度高 先用头孢类， 13天后用大环内酯类 不良反应 过敏反应： 青、头孢 肝损： 红霉素、利福平、异因肼 肾耳毒性： 氨基甙（ 6岁以下禁用 ）、 1代头孢（ 唑啉、拉定儿童慎用 ）、阿奇、万古 骨骼影响： 喹诺酮类（ 18岁以下禁用 ）、四环素 类 血液： 氯霉素、头孢哌酮、拉氧头孢、头孢羟唑 灰婴综合症： 氯霉素（ 儿童禁用 ） 神经： 泰能（ 脑膜炎禁用 ）、喹诺酮、氨基甙 胃肠道： 14元大环，内酰胺环类 解热镇痛药 具有退热、镇痛、抗炎、抗风湿作用 抑制 PGE2退热。对正常体温无影响 阿斯匹林 抗炎、抗风湿、解热、镇痛皆较好。 10mg/kg/次，解热； 80-100mg/kg/日，抗风 湿。 3周岁以下、水痘患儿禁用 对乙酰胺基酚（滴剂、口服液、肛栓） 退热作用与阿斯匹林相似，镇痛作用稍弱，无 抗风湿作用。 口服吸收完全且快。 1015mg/kg/次。泰诺林 滴剂， 15ml/瓶， 0.1ml/kg/次（ 2岁以下） 高铁血红蛋白和肝坏死 布洛芬 抗炎、抗风湿、解热、镇痛强于上述二药 810mg/kg/次。美林 100 ml/瓶， 0.5 ml/kg/ 次 肝损、白细胞减少 复方氨基比林 ： 氨基比林 0.143，巴比妥 0.057 ， 0.1ml/kg/次，禁用于儿童 消炎痛 ： 作用强大，但是副作用较多如骨髓抑 制。 1mg/kg/次，临床已少用。 安乃近 ： 滴鼻。肌注， 10mg/kg/次，已禁用 臣功再欣 ： 布洛芬 150mg，葡萄糖酸锌 100mg ，扑儿敏 2mg 儿科常见症状的处理 发热的诊断和处理 体温测量部位：口腔、颈部、腋下、肛门 肛门 2分钟、口腔 3分钟、腋下及颈下 5分 钟 进食、运动、衣着可能影响测量的准确性 05岁正常体温肛门温度 36.537.5 ， 38 为发热 3838.5 为低热， 38.539 为中等度发 热， 3940 为高热，大于 40 为超高热 ，体温在 41 以上，可能对脑细胞造成损 害 感染、免疫性疾病、肿瘤三大发热原因 感染占 90%，以呼吸道感染、肠道感染为 主 发热是机体抗感染的机制之一 ，适度发热 有利于病情恢复 发热时不适更多是由于炎性介质如 IL6、 TNF、干扰素造成，而非发热本身 高热对有些孩子可能不利 极度衰弱或严重心肺疾病 体温高于 42度或 5岁以下儿童体温超过 40度。 WHO建议一般情况下，肛温超过 39 适 用退热治疗，热性惊厥的孩子可以适当放 宽 一个表现机敏、舒适的小儿不太可能从退 热治疗中获得好处 物理降温和化学降温 发热的危险因素 39 嗜睡或活动明显减少 伴寒颤 面色苍白、皮肤发花、弹性差或伴尿 少 喂养困难或进食少于平时一半 呕吐伴胆汁 前囟门隆起或伴惊厥 呼吸增快或困难、口吐白沫 两肺底湿罗音 心率减慢或不规则 每日退热药需 3次以上或发热 3天以上 糖皮质激素用于退热的危害 诱发感染和使感染扩散 抑制免疫功能，不能形成有效的免疫记忆和 产生足够抗体，使感染反复，恶性循环 刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌，抑制胃粘液分 泌，降低胃肠粘膜的抵抗力，诱发或加剧胃 、十二指肠溃疡病变。 对抗活性维生素 D3，抑制成骨，加强破骨， 形成医源性佝偻病。 对抗生长激素，促进骨骺闭合，长期使用影 响儿童最终身高。 增强骨髓造血功能，长期使用会使血液中血 小板、红细胞增加，促进肝脏纤维蛋白原、 因子合成，增加血液粘滞度和凝集性，如 合并其他促凝因素易形成微血栓 年长儿或成人大剂量可导致无菌性骨坏死 提高中枢神经系统兴奋性，出现欣快、激动 、烦躁、难以抚慰哭闹，甚至引起惊厥 长期使用还可引起白内障，约为 6.4 -38.7 。减量或停药也不能恢复正常甚至继续发展 。 生长发育迟缓 皮质醇增多症和肾上腺皮质功能减退 咳嗽的诊断和处理 急性咳嗽 最常与上呼吸道感染相关 肺炎、充血性心衰、肺梗塞、吸入异物等 少数也可能是吸入各种免疫学的或刺激性物 质 急性咳嗽大多不必针对咳嗽症状进行治疗 抗感染、化痰止咳 如呼吸增快或困难、两肺底湿罗音应考虑肺 炎 喘息者多为病毒或支原体：美普清（ 1.25ug/kg/d)或博利康尼 (0.065mg/kg/d)+阿 奇 慢性咳嗽：咳嗽为唯一或主要表现， 4周 详细询问病史，仔细作体格检查 胸部 x线检查 肺功能、支气管激发试验，做鼻窦平片和过 敏评价 食道钡餐透视和或 24h食道 PH值测定。 可做诱导痰细胞学检查、纤维支气管镜、肺 CT、鼻窦 CT和非侵人性心脏检查 诊断性治疗 咳嗽变异型哮喘 咳嗽持续或反复发作超过一个月 夜间或清晨发作性咳嗽，痰少，运动后加重 无感染表现，或经较长时间抗生素治疗无效 气道反应性增高，用支气管扩张剂可缓解 个人或家族过敏史 感染、遗传、理化因素和变应原是主要病因 美普清 +泼尼松（ 11.5mg/kg/d)、吸入或顺 尔宁 鼻后滴漏综合征 急慢性鼻窦炎引起后鼻孔分泌物下滴 喉部发痒、有清喉动作、咳嗽或咳粘液脓性 痰、喷嚏、鼻塞症状 仰卧位咳嗽症状加重，部分患者咽喉部有分 泌物流动感 鼻咽粘膜有典型炎症改变，咽后壁可见结节 状淋巴滤泡（鹅卵石样改变）及分泌物 CT片可见鼻窦炎改变 抗组胺药（ 0.3mg/kg/d)、局部血用管收缩剂 、脱敏治疗 用皮质醇鼻喷剂治疗 粘液稀化剂（沐舒坦） 抗生素（阿奇 +或阿莫西林） 疗程至少 6周。 胃食管反流 食管症状 (典型表现 )、食管外症状 (非典型表 现 ) 胃酸 胃蛋白酶直接接触引起喉及周围组织 损伤 迷走神经末梢在酸刺激下引起反射性的清嗓 动作和慢性咳嗽 食管 pH值 24h监测是目前诊断 GER性咳嗽最 为有效的方法 反复的清嗓动作、慢性咳嗽、咽异物感、胸 骨后烧灼感或反酸等 咳嗽时间超过 3月，常规治疗无效 抗反流药物有明显的效果 促动力剂（吗丁啉 0.3mg/kg/次， 23次 /日） 、抑酸剂 (雷尼替丁 58mg/kg/d或洛赛克 0.8mg/kg/d)、粘膜保护剂 （达喜、思密达） 其他原因 结核、异物、慢性支气管炎、支气管扩张 药物 肿瘤 心脏扩大 腹泻 大便性状改变、次数增加 感染性： 轮状病毒、肠道病毒、大肠 杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森肠炎杆菌 、鼠伤寒沙门菌、志贺氏菌 非感染性：饮食、气候 按病程分 按腹泻程度分 急性： 2月 轻度腹泻 重度腹泻重度腹泻 临床表现 胃肠道症状 水、电解质酸碱平衡紊乱 腹泻 呕吐 腹痛 脱水 代谢性酸中 毒 电解质紊乱 治疗原则 预防脱水、矫正脱水 继续饮食、合理用药 感染性 非感染性