鼻塞与鼻出血

鼻塞 指鼻通气不畅 可分单侧，双侧。 可表现为持续性，间歇性，交替性和持续性加重 病因多样，凡是影响到鼻腔的呼吸通道的宽狭的病变都能引起鼻塞，可为鼻局部病变，也可以是全身疾病的表现。常见原因局部因素：婴幼儿及儿童：先天性鼻部畸形，包括先天性后鼻孔闭锁，腺样体肥大，鼻腔异物等。成人：鼻炎，鼻窦炎，变应性鼻炎，肿瘤，鼻中隔偏曲等。全身疾病：内分泌功能紊乱（甲状腺功能低下，糖尿病，青春期鼻粘膜腺体功能旺盛）全身血管舒缩失调服用降压药物鼻出血 可单侧，也可双侧 症状可轻可重，轻者仅鼻涕带血，重者可至休克，反复出血可贫血。 病因多样，可由鼻局部病变引起，也可由全身疾病引起，以前者多见。出血部位1.鼻中隔前下方 : 易出血区；利氏区；克式静脉丛2.鼻腔后段 : 吴氏鼻 鼻咽静脉丛鼻中隔后部动脉吴氏静脉丛鼻中隔后部动脉利特尔区吴氏鼻 -鼻咽静脉丛 :woodruffs plexus 鼻中隔后部动脉 : *老年后部鼻出血 .颈内 A-眼 动 脉颈外 A-上颌动脉利特尔动脉丛 (筛前 筛后 上唇 鼻中隔后 腭大 ) 克氏静脉丛 kiesselbachs plexus. 鼻腔外壁易出血部位 鼻中隔易出血部位血供来源： 利特尔区 littles area:*青少年儿童鼻出血 .鼻中隔利氏区的动脉构成鼻中隔利氏区的解剖特点1） 位置靠前 ,易受外界物理、化学刺激 ;2）粘膜菲薄 ,且与软骨膜紧贴，粘膜下毛细血管收缩性差 ;3）血运丰富 :利特尔动脉丛 ,克氏静脉丛 .病因1)外伤：包括剧烈咳嗽，喷嚏，挖鼻，鼻腔操作等。3)炎症：黏膜病变损伤血管4)肿瘤：良性、恶性，血管性肿瘤一般较剧烈。5)其他：鼻腔异物，鼻中隔偏曲，鼻腔邻近器官的病变等等局部病因 :全身病因 :1)血液病：血友病，白血病，再障 -鼻腔渗血为主，双侧多见。2) 急性发热性传染病：在高热病人中，鼻粘膜干燥充血。3)心血管疾病：高血压、二尖瓣狭窄等造成血压波动。4)营养障碍或维生素缺乏： E、 K、 P， Ca-影响凝血功能。5)肝 、 肾等慢性疾病和风湿热 影像凝血功能6)中毒：磷，汞，砷等破坏造血系统。7)遗传性出血性毛细血管扩张症 家族史，可见舌体，口唇，手掌毛细血管扩张8)内分泌失调：女性多见，常见于月经期，经绝期问诊 病史：年龄、位置、时间、近期疾病史、高血压等 伴随症状 伴随体征 估计出血量：面色、口唇、神智、脉搏、血压、呼吸等判断。 鼻出血多为急症，应简明扼要的询问病史查体 鼻部检查：目的为了找到出血部位、病因。 卷棉擦拭 1%麻黄素 出血剧烈，立即止血。辅助检查 常规：血常规，血生化，凝血功能，骨髓活检等。 影像学：外伤，肿瘤等检查。 纤维鼻咽镜或内窥镜：能准确定位出血点 DSA：有助于发现血管畸形，假性动脉瘤等，同时可用于治疗。 活检：可确定肿物 。鉴别诊断 外伤性假性动脉瘤 明确的外伤史，一般在伤后数日。常为突然发生鼻出血，量大惊人，反复发生，且鼻腔内找不到出血点。颈内动脉造影、 CT、磁共振检查可确诊。 出血性鼻息肉 可原发在鼻腔，上颌窦内。鼻塞、鼻出血或涕中带血是本病的主要症状，进行性加重。有感染坏死时，分泌物有臭味。鼻腔检查：中道内有红色或褐色伴有坏死组织的新生物。 X线摄片、 CT可见：窦腔密度高、骨质呈膨胀性破坏。手术探查，取活组织行病理检查可确诊鉴别诊断 血管瘤 常发生在鼻腔或上颌窦。毛细血管瘤好发于鼻中隔前下方，瘤体的血管极为丰富。海绵状血管瘤好发于鼻腔侧壁，因其在黏膜下呈浸润性生长，故可破坏邻近组织，造成严重的鼻出血。活组织检查可确诊 鼻咽纤维血管瘤 主要发生在青年男性，好发部位在鼻咽顶部。主要症状是一侧进行性鼻阻塞反复大量鼻出血。鼻腔检查：鼻腔后及鼻咽顶部有紫红色、光滑、质韧、不活动的肿物。活组织检查可确诊 。鉴别诊断 鼻腔、鼻窦恶性肿瘤 常发生于中老年患者。表现为一侧鼻阻塞、少量鼻出血。上颌窦癌的早期，肿瘤局限于下壁或上壁时，牙痛或面颊部麻木感是重要的症状；至于眼眶、硬腭或面部的隆起，则属晚期表现。活组织检查可确诊 鼻咽癌 鼻出血是鼻咽癌的早期症状之一，多在擤鼻时发现涕中带血，或在强吸气后血涕经口咽部咯出，也即有 “回吸性血痰 ”的表现。鼻咽部检查可见：鼻咽顶、侧壁有局限性溃疡或菜花样病变。活组织检查可确诊。鉴别诊断 出血性疾病 各型白血病、再生障碍性贫血、血友病等均易发生鼻出血。因这种鼻出血是因毛细血管受到损害和血液成分发生改变所致，故常见为双侧性渗血，持续不断，并可反复发作，且常伴有全身其他部位的出血。血常规和骨髓检查可有助于明确诊断治 疗原则 :局部止血，急治其标，缓治其本。1、局部处理 :1）简易止血法： -出血量少，前部指压法 冷水袋或湿毛巾敷前额和后颈2）使用血管收缩剂 : 1%麻黄素1肾上腺素、3%过氧化氢溶液或凝血酶3）烧灼法 :适用于反复小出血，且明确出血点。原理破坏出血点组织 ,封闭血管或凝血a.电灼 :灼力较强b.化学烧灼： 30 50%硝酸银或 30%三氯醋酸烧灼出血点c.YAG激光，射频或微波烧灼注意：避免烧灼过深，避免烧灼鼻中隔两侧对称部和过长时间烧灼，引起鼻中隔穿孔。4）填塞法 :适用于出血剧烈，渗血面积大或部位不明确者。填塞材料 :凡士林纱条抗生素油膏纱条碘仿纱条气囊或水囊 止血材料 填塞注意事项 :填塞时间一般 1 2d，一般不 3 5d;在 此期间应全身给予抗生素预防感染。层状填塞 袋状填塞 后鼻孔填塞法2、手术治疗 ：1）鼻中隔剥离 + 压榨术 2）鼻中隔划痕术 ：破坏扩张血管网3）鼻中隔植皮成形术4）血管结扎术 5）数字减影血管造影栓塞术（ DSA）6） 肿瘤切除术3、全身治疗 :1）镇静剂2）止血剂 :立止血 、 安络血 、 止血敏 、 止 血芳酸3）维生素 :VitC、 K、 P4）输血 、 输液 :纠正贫血及抗休克治疗5）抗生素预防 保持房间的清洁、干净，适当开窗换气 空气湿度 60% 老人活动应慢，勿用力揉搓鼻子 多饮食水果蔬菜，避免便秘。 伴有高血