质子泵抑制剂的临床应用ppt课件

1主要内容质子泵抑制剂简介质子泵抑制剂的临床应用质子泵抑制剂的用药监护2什么是质子泵抑制剂质子泵抑制剂（ proton-pump inhibitons, PPIs）能够特异性和非竞争性的作用于 H+/K+-ATP酶，是目前治疗酸相关消化系统疾病的主要药物。3壁细胞：盐酸主细胞：胃蛋白酶原颈粘液细胞：粘液粘液细胞：粘液， HCO3-,胃蛋白酶原G细胞：促胃泌素45质子泵抑制剂为 “ 前体药 ” ,需要在酸性环境中活化，这类制剂由血进入壁细胞，由于它们的弱碱性而在壁细胞的分泌小管中聚积，活化后特异性作用于胃壁细胞质子泵（ K+-H+-ATP酶），使其失去活性，阻断胃酸分泌的最后步骤，对基础胃酸和刺激后的胃酸分泌均有很强的抑制作用 6常用的几种质子泵抑制剂第一代v奥美拉唑v兰索拉唑v泮托拉唑第二代v雷贝拉唑v埃索美拉唑7质子泵抑制剂的药理作用 1.抑制胃酸奥美拉唑 20-40mg/d兰索拉唑 30mg/d泮托拉唑 40mg/d雷贝拉唑 10mg/d埃索美拉唑 20-40mg/d服药一周均可抑制 24小时胃酸量的 90%8不同药物的抑酸能力v抗酸药胃内 PH大于 4时间仅为 4小时vH2受体拮抗剂胃内 PH大于 4时间为 8小时v质子泵抑制剂胃内 PH大于 4时间为 18小时92.抗幽门螺杆菌（ HP）作用v直接杀菌作用v通过提高胃内 PH而抑制 HP的尿素酶分泌，破坏了细菌的生长环境v提高胃内抗生素浓度103.保护胃黏膜v逆转 HP抑制细胞生长的作用v直接和中性粒细胞结合，抑制其释放氧自由基产物v兰索拉唑可以增加胃粘膜二氧化碳的排泌作用11质子泵抑制剂的药动学奥美拉唑 兰索拉唑 泮托拉唑雷贝拉唑埃索美拉唑血浆半衰期（ h）0.5-1.0 1.3-1.7 1.0 1-2 1.3达峰时间（ h） 0.5-7 2 2.5 3.1 1-2生物利用度（ %）35/60 85 77 52 64/89食物与生物利用度延迟吸收总量无影响延迟吸收总量无影响无影响 无影响 减小蛋白结合率（ %）95 97 98 94.8-97.597主要代谢途径 CYP2C19 CYP3A4 CYP2C19CYP3A4(N/A)CYP3A4（代谢比率） (R87%,S40%)(R56.6%,S81%)(N/A) CYP2C19(N/A)(57%)次要代谢途径 CYP3A4 CYP2C19 CYP3A4 非酶 CYP2C19（代谢比率） (R12.5%,S57%)(R40.4%,S13%)(N/A) (N/A) （ 40%）肾清除（ %） 72-80 13-14 80 90 8012CYP2C19基因多态性对代谢的影响参数 奥美拉唑(EMS:PMS)兰索拉唑(EMS:PMS)泮托拉唑(EMS:PMS)雷贝拉唑(EMS:PMS)埃索美拉唑(EMS:PMS)T1/2 1.0:3.5 1.0:2.5 1.0:4.9 1.0:1.8 N/ACL 15.3:1.0 6.1:1.0 6.2:1.0 2.2:1.0 N/AAUC 1.0:6.3 1.0:4.7 1.0:6.0 1.0:1.8 1.0:1.4Cmax 1.0:3.1 1.0:2.4 1.0:1.7 1.0:0.97 1.0:1.213奥美拉唑 兰索拉唑 泮托拉唑 雷贝拉唑 埃索美拉唑妊娠期用药 C B B B B乳汁排泄 有 有 有 有 不明 /停止哺乳儿童 无临床资料，婴幼儿禁用不推荐使用 无临床资料 不推荐使用 无临床资料老年人 慎用 慎用 无需调整 无需调整 无需调整肾功能异常 严重者禁用 无需调整15mg/日无需调整40mg/日无需调整 严重者慎用肝功能异常 严重者慎用，必要时剂量减半严重者慎用15mg/日严重者慎用40mg/隔日严重者慎用 慎用，严重者日剂量20mg14第一代 PPI的不足之处起效慢药动学的个体差异明显的药物相互作用15第二代 PPI的优势雷贝拉唑PKa值高，起效快，作用持久较少依赖细胞色素 P4502C19酶代谢16埃索美拉唑是奥美拉唑的 S异构体代谢由 CYP3A4介导首过代谢率更低抑酸强，持久个体差异小17质子泵抑制剂的不良反应头痛腹泻、恶心、呕吐、肌痛、皮疹等18质子泵抑制剂的药物相互作用1.抑制胃酸分泌，胃内 PH值发生改变，影响其他药物吸收2.主要通过肝药酶 P450代谢，影响其他药物的代谢19质子泵抑制剂的临床应用v胃食管返流病 v消化性溃疡v根除幽门螺杆菌治疗v上消化道出血v其他均与胃酸相关20胃食管反流病胃食管反流病（ GERD）是指胃十二指肠内容物反流入食管而产生的烧心、反酸等症状，可引起反流性食管炎，以及咽喉、气道等食管以外的组织损害。21胃食管反流病胃酸大量异位22胃食管反流病的诊断1.有明显的反酸、烧心反流症状，内镜下有反流性食管炎的表现，并排除其他病因的食管炎。2.有明显的反酸、烧心反流症状，虽无反流性食管炎的内镜诊断依据，但 24小时食管 PH监测提示胃食管反流或用质子泵抑制剂试验性治疗（标准剂量 PPI，每天 2次，连服 7天）疗效显著者。对于症状不典型患者应需结合内镜检查、 24小时食管PH监测和质子泵抑制剂试验性治疗结果进行综合分析做出诊断。23非糜烂性反流病 ( non-erosive reflux disease, NERD) 、糜烂性食管炎 ( erosive esophagitis,EE) Barrett 食管 (Barretts esophagus,BE)2425胃食管反流病的治疗目标减轻或消除胃食管反流的症状预防和治疗重要并发症防止胃食管反流的复发26胃食管反流病的治疗1.生活方式改变2.药物治疗抑制胃酸分泌是目前治疗 GERD 的基本方法。抑制胃酸的药物包括 H2 受体拮抗剂 (H2RA) 和 PPI 等。促动力药物治疗 : 在 GERD 的治疗中 , 促动力药可作为抑酸药物治疗的辅助用药。3.手术和内镜治疗中国胃食管反流病共识意见（ 2007， 7,西安）27初始治疗 PPI在疗效和症状缓解速度上的优势 , 治疗 EE 应首选标准剂量的 PPI。部分患者症状控制不满意时可加大剂量。对于 NERD 患者 , 应用 PPI 治疗的时限尚未明确 , 但已有研究资料显示其疗程应大于 4 周。GERD 的食管外症状 , 如反流性咽喉炎等 , 应用PPI 治疗对大部分患者有一定疗效。维持治疗中国胃食管反流病共识意见（ 2007， 7， 西安）28病例一患者，女性， 45岁，工人。间断反酸，胃灼热半年，伴吞咽疼痛。体格检查：一般情况尚可。胃镜诊断：反流性食管炎。 B超检查无异常。既往身体健康。诊断：反流性食管炎治疗：奥美拉唑 20mg bid po 治疗一周后症状没有缓解29患者疗效不佳的原因是什么？医生的想法 抑酸不充分 存在酸以外因素诱发的症状 ; 症状不是反流引起的药师 用药方法 用药时间 药物代谢30病例二患者，男性， 45岁，公司经理。患者反酸，烧心 6个月，通常在餐后躺在床上时发生，并常伴有