脑卒中的康复医疗问题王茂斌

脑卒中的康复医疗问题1. 随着神经科学的巨大进展，神经康复应在神经生理学的理论和方法的基础上发展 到 脑的可塑性和大脑功能重组的理论和方法。20世纪 50 70年代， CVA的康复医疗是建立在神经生理学和神经发育学的基础上的。例如：突触的生理学和形态学知识：突触膜电位的叠加和积累；活化突触和休眠突触；易化作用（包括加大多种感觉的输入，获得运动的输出）； 膜电位的改变：失神经支配后的细胞超敏感性；神经发育学知识等；在当时，对于大脑支配的随意运动的调控机制还了解甚少。一般认为运动的正常调控机制是：运动系统的神经支配 运动统合水平 控制运动的形态学水平完全随意的运动 大脑皮层自动性程序运动 皮层下（基底结区）协调性运动 小 脑平衡反应性运动 中脑、桥脑直立反应性运动 中脑、桥脑姿势反射性活动 延 髓联合反应性活动 脊 髓共同运动性活动 脊 髓牵张反射性活动 脊 髓（痉挛）认为上运动神经元损伤后对随意运动的影响是：上运动神经元支配的随意运动丧失，下运动神经元支配的原始运动模式释放。运动功能的恢复是遵循神经发育学规律，而且主要是应用神经生理学的理论和方法。因此，偏瘫时异常的运动模式：联合反应；共同运动；异常的姿势反射；肌张力的异常；交互抑制障碍等，成为康复治疗中的中心问题。基本的训练方法是利用神经生理学的方法和遵循神经发育学的规律：利用或控制联合反应、共同运动、异常姿势反射、痉挛等神经生理学机制。康复的程序基本参考儿童神经发育的程序。主要的康复训练方法和程序：神经生理学和神经发育学方法 （ NPT， NDT） 直列式程序（ brunnstrom ，bobath技术和方法等）并列式程序（上田敏方法等）本体感觉神经肌肉促通技术和方法（ PNF技术和方法）多重感觉刺激技术和方法 （ ROOD技术和方法等）运动再学习 （ MRP技术和方法等）“康复的基本原则 ”（ WHO ， 1990）（ 1） 选择恰当的适应症（ 2）及早开始（ 3）不同阶段选择不同方法（ 4）按一定的程序进行（ 5）全面的康复但是， “脑的十年 ”（ 1991-2000）中神经科学取得了巨大的进展脑的可塑性和大脑的功能重组；随意运动调控的机制；痉挛的机制及其系统的处理；神经生长因子和神经干细胞等。脑卒中康复医疗从理论到实践都必须更新观念。大脑功能重组的基本规律和特点（ 可在损伤区周围、对侧或远隔部位）学习或训练的规律1主动性 2实践性3重复性 -“时间依赖性 ” 4适量性 -“强度依赖性 ”5刺激的丰富性随意运动的复杂性：上运动神经元支配随意运动与下运动神经元支配的不随意运动有着本质的区别。随意动机 视觉传入内存的运动 视觉坐标 运动感觉区 计划程序 somatosensory cortexsupplementary premotor cortex motor area 补充运 运动程序的子系统 视觉坐标 前运动区动区运动的选择 运动坐标信息鉴别 整合 计算基底节 一次运动区 运动指令 小脑basic ganglia motor cortex cerebellum 随意运动传出 这样，脑卒中的康复需要从 神经生理学 的基础上发展到 大脑功能重组 （ Brain Functional Reorganization， BFRO） 的理论和方法上来。痉挛的复杂机理大脑（上运动神经元）脊髓（下运动神经元） 神经元 GABA-B受体神经干神经肌肉接点肌肉（肌梭、梭内肌、梭外肌的作用）相应的抗痉挛方法随之产生，并在临床上开始广泛使用，成为偏瘫处理的重要内容。一些建立在大脑功能重组（BFRO） 的方法主动性康复训练 （ active training）运动想象（ motor imagery， mental practice） 疗法部分减重平板运动（ TTWPBWS） 疗法强制性训练（ constraint-induced movement therapy）主动性（操作性）肌电生物反馈疗法 （ active-operative EMG-BF）这些理论和方法现在在国内已经陆续开展了研究，有的已经得到了较广泛地推广。2. 在脑卒中的康复评定方法上 ， 应从单纯的身体水平的评定发展为身体 -活动 -参与三个水平的评定。2001年 5月 22日， WHO 正式通过了 “国际功能、残疾和健康分类”(ICF),目的是要提供一种国际上统一和标准的语言和框架来描述健康状况和与健康有关的状况。它定义了 健康 的成分（如 功能 、 残疾 ）和一些与健康状况有关的成分（如背景因素）。 它的表述方式如下： 如下：健康情况（障碍或疾病）health condition （ disorder/disease）身体功能和结构 活 动 参 与 body function and activity participation structure health功 正 常 正 常 正 常 健 康能 损 伤 活动受限 参与局限性 残 疾 functioning impairment activity limitation participation restriction disability环境因素 个人因素environmental personalfactors factorsWHO关于功能 -残疾 -健康描述的模式示意图（ 2001）1、 何谓 “身体 ” 、 “活动 ”和 “参与 ”“身体 ”的构成成分在这里包括身体的 “结构 ”和 “功能 ”。“身体结构 ”是指身体的解剖部位，如器官、肢体及其组成部分。它包括神经系统、眼耳和有关结构、发声和言语的结构、心血管 -免疫 -呼吸系统、消化 -代谢 -内分泌系统、泌尿和生殖系统、运动系统、皮肤和有关结构等共 8项。“身体功能 ”是指身体各系统的生理功能（包括心理功能）。它包括精神功能、感觉功能和疼痛、发声和言语功能、心血管 -免疫 -呼吸系统功能、消化 -代谢-内分泌系统功能、泌尿和生殖功能、神经肌肉骨骼和运动功能、皮肤和有关结构功能等共 8项。身体功能或结构上出现的问题叫 “损伤 ”。这里是指身体或作为身体部分的器官和脏器水平的结构和功能上显著的变异或缺失。“活动 ”是指个体执行一项任务和行动，如学习和应用知识的能力、完成一般任务和要求的能力、交流的能力、个体的活动能力、生活自理能力等共 5项。“参与 ”指的是投入到一种生活情景中，如家庭生活的能力、人际交往和相处关系的能力、接受教育和工作就业的能力、参与社会和社区生活的能力等共 4项。个体在进行活动时可能遇到的困难叫 “活动受限 ”。这里指的是个体整体活动水平的功能障碍。个体投入到生活情景中可能经历到的问题叫 “参与局限性”。这里指的是个体社会参与水平的功能障碍。“功能 ”（ functioning）是作为一个概括性的词汇指所有的身体结构及功能、活动能力和参与能力，即是包括所有三个水平上的功能。“功能 ”没有问题，就是 “健康 ”。 “功能 ” 有问题，就是 “残疾”。 可见， “健康 ”、 “功能 ”和 “残疾 ”都是使用 “身体 ”、个体 “活动 ”和社会 “参与