窄qrs波心动过速的急诊处理终ppt课件

窄 QRS波心动过速的急诊处理窄 QRS波心动过速的定义 窄 QRS波心动过速是指 QRS波 120ms的心动过速。 绝大多数起源于希氏束或希氏束以上，临床称为室上性心动过速窄 QRS波心动过速的常见类型 窦性心动过速 房室结折返性心动过速 房室折返性心动过速 房性心动过速 交界区心动过速 心房扑动 心房颤动窄 QRS波心动过速的诊断及分类流行病学 SVT 患者在总人群所占比例为 2.25 ； 约 2%的急诊病人主诉有心动过速； 其中窄 QRS心动过速占 90%以上（ Af 45%，PSVT 35%， AFL 8%） 女性和年龄超过 65 岁的患者发生 PSVT 的风险相对较高。病情的评估 病人的状况是否稳定？ 有无严重的症状或体征？ 症状和体征是否由心动过速引起？ 不稳定必须是与心动过速有关症状和体征 包括胸痛、气短、意识障碍、血压降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死要考虑的问题 是 哪一种心律失常 ？ 是 否伴有器质性心脏病 ？ 是 否存在心肌缺血或心功能不全？ 是 否存在诱发因素？ 心 脏起搏与传导功能状态 ？处理心律失常不能只着眼于心律失常本身窄 QRS波心动过速急诊处理原则心动过速血流动力学追求抢救治疗的效率。可根据心电图的特点、结合病史及体检，选择相应治疗措施。基础疾病和诱因的治疗基础疾病的治疗和相关病因的纠正。纠正诱因，如低血钾、甲亢等不稳定稳定衡量效益与风险比 治疗的有效性危及生命非危及生命治疗的安全性对心律失常本身的处理终止心律失常改善症状终止心动过速：刺激迷走神经 刺激迷走神经的方法包括 Valsalva动作、颈动脉窦按压、刺激咽部诱发呕吐等，因其操作简单、省时而成为室上速的一线治疗。迷走刺激主要作用在房室结，延长其不应期及减慢传导。因此，这种治疗只对房室结依赖性的室上速治疗有效。 经刺激迷走神经终止室上速的成功率可达 27.7， Valsalva动作比颈动脉窦按压更为有效， 改良 Valsalva动作 （憋气并抬高双腿）能提高终止成功率。压迫眼球的方法有潜在危险，已屏弃不用。终止心动过速：腺苷的应用 国内无腺苷，多用 ATP代替。给药剂量：首次 10mg，快速弹丸式推注并盐水冲洗，观察 1 2分钟无效时，可重复给药。 推注 ATP不仅可终止室上速，推注后还可使心房扑动或房速清楚显露而得到明确诊断。 有房室阻滞，病窦综合征，活动性气道病，预激综合征的患者要慎用，且不宜与异搏定或地高辛合用。终止心动过速：同步电复律 当迷走神经刺激或腺苷治疗无效或不易实施，患者又存在血流动力学不稳定时，应用同步电转复；而对血流动力学稳定者，当在药物终止治疗无效时，也应行电转复治疗。 治疗时患者应适当镇静或麻醉，心房颤动转复的推荐能量为单相波100200J，房扑和阵发性室上速转复所需能量一般较低，首次电转复能量通常为 50100J单相波已足够，如除颤不成功 ,再逐渐增加能量。当室上速被有效终止但又很快复发时则不再适合电转复治疗。 终止心动过速：心律失常药物常用的药物： 治疗室上速的抗心律失常药物静脉制剂：腺苷、心律平、 受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔、心得安）、非二氢吡啶类钙拮抗剂（地尔硫卓、异搏定）、 类钾通道阻滞剂（胺碘酮、伊布利特）、西地兰等。 口服药物有： 受体阻滞剂（阿替洛尔、美托洛尔、纳得洛尔、心得安），非二氢吡啶类钙拮抗剂（地尔硫卓、异搏定）， 类钠通道阻滞剂（氟卡胺、心律平）， 类药物（胺碘酮、多菲利特、索他洛尔）、地高辛和 If通道阻滞剂伊伐布雷定等。终止心动过速：食道调搏 临床上适用于： 1、各种折返、触发机制的 PSVT； 2、 1型心房扑动，指扑动波频率小于等于 340次 /分的心房扑动； 3、自律性增高机制的快速性心律失常，可采用 l： l配对起搏减慢心室律，改善血液动力学状态： 4、QT间期延长患者出现尖端扭转型室速时 ,可用起搏方法提高基本心率，使心肌复极趋向一致而消除尖端扭转型室速发作。 5、药物治疗无效或不适宜应用；射频消融术前发作室上速。 少部分患者在室上速终止时，可出现短阵房颤、室性早搏甚至短阵多型性室速等意外心律失常，但一般多呈良性经过，勿需特殊处理。终止心动过速：急 诊射频消融临床上适用于：1、反复发作的 PSVT，经多种药物或非药物处理不能终止，或终止后仅能维持数个窦性心律或极短时间的窦性心律，同时伴有早期或已出现心功能不全者。2、孕妇伴反复发作 PSVT，经食道调搏不能终止，或虽能终止但不能维持窦性心律者。3、反复出现 PSVT， PSVT终止后伴有明显的症状性长间歇者。急诊处理流程心律平2015 年 AHA/ACC/HRS 室上性心动过速管理指南 ATP食道调搏窦性心动过速 生理性窦速往往存在感染、发热、贫血、脱水、甲状腺功能亢进、心力衰竭等外在因素，或者由于应用 受体激动剂、毒品等继发心动过速。对于这种情况，心动过速往往可以通过去除诱因而得到缓解。 不适当窦性心动过速（ IST）在药物治疗方面， 伊伐布雷定 可用于有症状的 IST患者，其次也可以考虑 受体阻滞剂或者两种药物联用。房室结折返性心动过速 首选刺激迷走神经、 ATP。如果仍未终止，药物方面可尝试应用 受体阻滞剂、维拉帕米、地尔硫卓、心律平等二线药物转复， 胺碘酮 作为三线用药。亦或者直接选用食道调搏终止心动过速。 在顺向型 AVRT 的急诊处理中，刺激迷走神经、 ATP以及直流电复律均可选用；药物可选心律平，但是此时地高辛、 受体阻滞剂、维拉帕米、地尔硫卓等的应用需格外谨慎。 此外，根据近期小规模临床研究结果， 伊布利特 和 普鲁卡因胺 可用于预激伴房颤的急诊处理。这是由于这些药物可能通过抑制旁道前传减慢心室率，同时还有转复心律的作用。房室折返性心动过速房性心动过速 折返性房性心动过速处理同 AVRT。 局灶性房性心动过速，可应用 受体阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米等药物。腺苷可用于局灶性房速的转复治疗，并可通过治疗效果协助诊断；胺碘酮、伊布利特可以在上述药物无效时尝试使用。 胺碘酮 + 受体阻滞剂是常用选项。 多源性房性心动过速（ MAT ）：静脉 美托洛尔和维拉帕米 可用于 MAT 的急性期治疗；如症状明显且反复发作，可考虑长期口服维拉帕米、地尔硫卓或美托洛尔控制心律。 交界性心动过速最常见于先天性心脏病术后的婴幼儿，在成人当中少见。在治疗方面， 受体阻滞剂、地尔硫卓、氟卡尼、普鲁卡因胺、普罗帕酮和维拉帕米都可应用于交界性心动过速的治疗，胺碘酮仅可用于儿科患者，而地高辛在该领域尚无循证医学证据支持。当药物治疗无效时，也可考虑针对交界性心动过速行导管消融。交界性心动过速 心房扑动的急诊处理流程血流动力学稳定治疗策略 治疗策略是 否节律控制 室律控制 节律控制 室律控制多菲利特、伊布利特、心房快速起搏（ I类推荐）倍他乐克、地尔硫卓、维拉帕米（ I类推荐）胺碘酮（ IIa类推荐）同步电复律（ I类推荐）胺碘酮（ IIa类推荐）心房扑动2015 年 AHA/ACC/HRS 室上性心动过速管理指南 急诊房颤处理流程无休止性心动过速无休止性心动过速射频消融胺碘酮医源性？PJRT特殊情况：合并慢性心力衰竭 慢性心衰合并室上性心动过速，转复药物可选胺碘酮、西地兰。 食道调搏 电复律特殊情况： 伴 明显低血压和严重心功能不全 伴明显低血压和严重心功能不全者：原则上应首选同步直流电复律。药 物可 选西地兰、 腺苷。 未服 用洋地黄 者可用西地兰 0.4mg缓慢静脉推注，无效 2030min后再给 0.20.4mg，最大 1.2mg。已经口服地高辛，第一剂一般给 0.2mg，酌情是否追加。 伴窦房结功能障碍的室上速：宜首先考虑使 用食道调搏。 也可与药物共同使用。但应注意药物的安全性。当药物将室上速的频率降下来后但未能终止，此 时食道调搏效 果较好。特殊情况： 伴 窦房结功能障碍 ACS时发生的最具临床意义的是窦性心动过速、心房颤动及扑动。 窦性心动过速 ：纠正基础病因，合并心力衰竭时应当服用 ACEI、利尿剂、 受体阻滞剂、 Ca2+拮抗剂等药物。 心房颤动和心房扑动 ：胺碘酮。特殊情况： 伴急性冠脉综合征特殊情况：妊 娠 妊娠者即使没有基础心脏病，妊娠本身也能增加各种心律失常的发生，增加各种心律失常发生时的危险。给予治疗时还要考虑可能带来的各种危害，包括致胎儿畸形，对母体与胎儿的各种不良影响等。 药物或导管消融治疗至少在妊娠三个月后考虑，前三个月可考虑刺激迷走神经、食道调搏。药物治疗中，以腺苷、 受体阻滞剂及地高辛为一线选择药物。此外，氟卡胺和心律平对母体与胎儿发生各种心动过速的治疗均有效，但应当用于无基础心脏病、无结构性或缺血性心脏病患者。 血流动力学不稳定的室上速发作，同步电复律作为首选。 血流动力学稳定的室上速， ATP作为首选，电复律、食道调搏、伊布利特、普鲁卡因胺、多非利特及索他洛尔等均可尝试应用。 先天性心脏病合并房性心动过速、心房扑动患者也