胫腓骨开放性骨折的治疗原则

胫腓骨开放性骨折的治疗原则阳春中医院骨一科杨志芬2017.7.31历史回顾开放性骨折治疗的四个历史阶段第一阶段 20世纪初 挽救生命第二阶段 世界大战期间 保存肢体第三阶段 60年代中期 预防感染第四阶段 60年代至现在 保留受伤肢体的完整功能提纲l初始的评估和处理l损伤程度的评估l合理使用抗生素l清创l骨折固定l伤口闭合初始的评估和处理评估前对潜在的、威胁生命的损伤治疗l气道 呼吸 循环l止血 （尽量避免止血带）稳定后对损伤全面评估和处理l神经、血管功能 (反复 多次 每次干预后 )l临时固定l去除污物（无菌操作）初始的评估和处理l 记录伤口范围及程度（绘图 拍照）l 无菌辅料覆盖包扎（预防院内感染）l 抗生素l 预防破伤风（所有开放性骨折）l 积极处理筋膜间隙综合症（全程）l 拍摄 X线片（跨两个关节）早期正确的评估及处理对预后至关重要筋膜间隙综合征定义骨、骨间膜、肌间隔及深筋膜形成的骨筋膜室压力增高而导致肌肉、神经因急性缺血而产生的一系列早期症候群 。特点1.确诊困难 2.后果严重筋膜间隙综合征 -诊断经典的 “ 5P” 征 不可靠疼痛 苍白 麻木 无脉 感觉异常l5P征出现时缺血已经发生，不能用于早期判断l出现症状时未必发生筋膜间隙综合征-筋膜间隙综合征很少导致无脉，无脉提示血管损伤筋膜间隙综合征 -诊断l疼痛 重要症状早期出现 剧烈（杜冷丁无法止痛） 被动牵拉痛被动牵拉痛l感觉异常l高张力肿胀 张力性水泡l皮温减低 足背动脉脉搏动减弱筋膜间隙综合征 -诊断间室压力测定（ ICP） - 最常用的辅助检查l最初， ICP 30mmHg时行筋膜切开l舒张压 - ICP 30 mmHg时切开McQueen:绝对组织压不是筋膜切开的可靠指征，但是梯度压小于 30mmHg 是筋膜间室综合征的指标lICP测量主要包括经典的 Whiteside法及电子测压法Whiteside法：操作繁琐，使用不便电子测压法：价格昂贵，不易普及筋膜间隙综合征 -诊断lICP并不能作为筋膜切开的 “ 金标准 ”Janzing： ICP结果并不能准确的指导治疗，单纯依靠ICP结果来决定是否行筋膜切开将造成过度医疗l当临床症状明显时，可不必常规行 ICP检查l症状不明显但怀疑可能发生时， ICP作为重要参考指标l对于意识障碍或不能配合查体的患者应行 ICP检查l持续 ICP监测与提高警惕相比，并不能使患者获益更多我们的经验：警惕及早期、正确切开是成功防治筋膜间隙综合征的两大要点筋膜间隙综合征 -治疗保守治疗1.松开石膏及绷带 2.消肿脱水药物 3.抬高患肢筋膜切开减压 - 最彻底有效的方法l时机： 8小时内l切开指针应放宽，采取 激进 的态度l一个筋膜间隙压力增高也需要 打开全部筋膜间隙l充分减压切口应足够长（膝 -踝） 禁忌局部切开及皮下腱膜切断l推荐采用 双切口已经存在或怀疑胫前动脉损伤时可采用单切口腓骨切除因损伤较大，一般不采用前室外侧室深后室浅后室筋膜间隙综合征 -治疗单切口 - 沿腓骨自腓骨头向远侧踝关节做直切口筋膜间隙综合征 -治疗双切口 内侧切口：胫骨内侧缘的内侧 1-2cm 减压浅后室及深后室外侧切口：胫骨外侧缘外侧 2cm 减压前室及外侧室筋膜间隙综合征患者，男，左胫腓骨开放性骨折，于外院行清创、切开减压、外固定，术后小腿持续肿痛，术后 10日来我院减压不充分减压不充分筋膜间隙综合征术中发现小腿广泛坏死，最终截肢。损伤程度的评估类型 伤口 污染程度 软组织损伤 骨损伤 1cm 中度 中度，部分肌肉损伤严重，有碾压 中度粉碎A 一般 10cm 重 皮肤严重损伤 多粉碎，可能需软组织覆盖B 一般 10cm 重 皮肤严重缺损 骨折部外露严重，常需软组织覆盖C 一般 10cm 重 血管伤需修复 骨折部外露严重，常需软组织覆盖尚无全面评价开放性骨折损伤程度的分类方法常用 :Gustilo分型可靠性（中到差）Brumback（ JBJS） -60%一致性准确性伤口大小不能准确反映深层软组织的损伤及污染程度损伤程度的评估AO Principles of fracture management.2th ed.损伤形成机制的分类可作为 Gustilo分型的补充闭合表皮损伤（ IC） 开放表皮损伤（ IO） 肌肉及肌腱损伤（ MT） 血管及神经损伤（ NV） 骨IC1 无表皮损伤 IO1 由内向外刺破表皮 MT1 无肌肉损伤 NV1 无神经血管损伤 按 AO骨折分型评价IC2 无表皮损伤，但有挫伤 IO2 由外向内表皮损伤直径5cm，挫伤严重，边 缘失活MT3 明显肌肉损伤，两个间室NV3 局部的神经血管损伤IC4 广泛闭合性脱套伤 IO4 严重的全层挫伤，碾伤，广泛的开放性脱套伤，皮肤缺损MT4 肌肉缺损，肌腱断裂，广泛肌肉挫伤NV4 广泛的多段性神经血管损伤IC5 挫伤部位坏死 IO5 广泛的脱套伤 MT5 骨筋膜室综合征 /大面积挫伤挤压综合征NV5 包括完全性及不完全截肢在内的联合性神经血管损伤AO分型 更全面 但相对繁琐损伤程度的评估l 尚无全面评价损伤程度的分型l 警惕潜在、隐匿的损伤及脱套伤l 评估应贯穿治疗全过程l 通常在清创后才能获得准确评估 气体提示开放性骨折感染的判定体温（晨起体温）局部体征：红肿 渗出实验室检查：白细胞 血沉 C反应蛋白体温及局部体征提示感染白细胞、血沉、 C反应蛋白三项均阳性 高度提示感染合理使用抗生素 (预防 /治疗 )致病菌l 大部分为院内感染 （早期无菌操作及伤口覆盖至关重要）l 阴性杆菌及阳性球菌为主l 耐甲氧西林的金葡菌有上升趋势合理使用抗生素 (预防 /治疗 )细菌培养 l 既往，术前及术后常规l 早期细菌培养结果与致病菌无相关性Valenziano认为： 清创前培养阴性者最终发生感染率为 8，而培养阳性者却有 7最终发生感染术前及术后不需常规细菌培养l 应在明确发生感染后进行合理使用抗生素 (预防 /治疗 )所有开放性骨折均应使用抗生素Gosselin的 Cochrane系统评价认为：使用抗生素可有效降低开放性骨折的感染率。（且为 A级证据）尽早使用抗生素 （ 3小时内）大量研究表明伤后超过 3小时使用抗生素，感染率明显增加抗生素 预防预防性 应用抗生素建议开放性骨折类型 抗菌谱覆盖要求 推荐应用抗生素Gustilo I型及 II型 革兰氏阳性菌 一代头孢类抗生素Gustilo III型 革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌 一代头孢类抗生素联合氨基糖苷类抗生素土壤污染 厌氧菌 如上，加用青霉素合理使用抗生素 (预防 /治疗 )局部抗生素l种类 链珠 带抗生素涂层的髓内钉胶原海绵 含抗生素的骨替代材料l优势局部浓度 用量 副作用 l全身 +局部 感染率 Ostermann的研究表明：全身 +局部与单独全身相比，可将感染率从 12%降至 3.7%（ P0.01）l局部仅可作为全身的补充 (不能替代 )lCochrane系统评价 : 型骨折使用全身 +局部明显降低感染率清创 -时机经典的 “ 6小时原则 ”l1898年由 Friedrich提出 （基于动物实验）l少量的临床研究肯定l更多的临床研究提出质疑Schenker的系统评价纳入 16个研究，共 3539例开放性骨折，并对各型骨折进行了亚组分析，认为 6小时内与 6小时后清创，感染率无统计学差异。清创 -时机建议：l尽早清创是基本原则（ 24小时内 ）l打破 6小时束缚，更加关注全身状况、充分的准备、让有经验的高年资医生手术l以下情况应尽早清创伤口严重污染 筋膜间隙综合症 肢体缺血 多发创伤清创 -基本原则l彻底清创是治疗成功的前提应由经验丰富的医师完成l先外后里，由浅入深清创顺序：皮肤 皮下组织 筋膜 肌肉 肌腱 骨骼l合理使用止血带尽量避免，需要止血或良好的手术视野时使用l对清创效果存在质疑时应二期、三期清创不应盲目追求早期闭合伤口l任何情况下都应放置引流清创 -组织处理彻底清除失活组织皮肤 切除伤口边缘 1-2mm肌腱 功能必须的肌腱尽可能保留 骨 彻底清除死骨活力判断：边缘出血征 有软组织附着且有出血的骨块可保留 尽量保留骨膜 以上组织不是感染的主要营养来源清创 -组织处理肌肉l坏死肌肉是细菌生长的