ESHESC高血压管理指南ppt课件

2013 ESH/ESC 高血压管高血压管理指南理指南简要对比简要对比1较较 2007版指南版指南修订修订 18项具体诊断及治疗推荐项具体诊断及治疗推荐 欧洲高血压和血压控制的流行病学数据欧洲高血压和血压控制的流行病学数据 家庭血压监测（家庭血压监测（ HBPM）的预后价值得）的预后价值得到强化，其诊断和管理作用仅次于动态到强化，其诊断和管理作用仅次于动态血压监测（血压监测（ ABPM） 更新夜间血压、白大衣性高血压和隐匿更新夜间血压、白大衣性高血压和隐匿性高血压的预后意义性高血压的预后意义 进一步强调整合血压、危险因素、无症进一步强调整合血压、危险因素、无症状性靶器官损害和临床并发症对评估总状性靶器官损害和临床并发症对评估总体心血管风危险的意义体心血管风危险的意义 更新无症状性靶器官损害，包括心脏、更新无症状性靶器官损害，包括心脏、血管、肾脏、眼、脑的预后意义血管、肾脏、眼、脑的预后意义 重新考虑超重和高血压患者体重指数目重新考虑超重和高血压患者体重指数目标标 年轻患者的高血压年轻患者的高血压 降压治疗的启动：降压治疗的启动： 1级高血压高危患者级高血压高危患者推荐进行药物治疗，正常高值血压不推推荐进行药物治疗，正常高值血压不推荐药物治疗荐药物治疗 血压目标值：更多循证医学标准，心血血压目标值：更多循证医学标准，心血管高危和低危患者统一收缩压目标值即管高危和低危患者统一收缩压目标值即140mmHg 起始单药治疗所用药物可自由选择，无起始单药治疗所用药物可自由选择，无优先级排序优先级排序 修正优选的两种药物联合治疗方案修正优选的两种药物联合治疗方案 为达到血压目标值的新的治疗步骤为达到血压目标值的新的治疗步骤 详细论述特殊情况下的治疗策略：老年详细论述特殊情况下的治疗策略：老年患者，糖尿病患者，左心室肥厚患者，患者，糖尿病患者，左心室肥厚患者，房颤患者等有更新房颤患者等有更新 修正老年患者高血压治疗推荐修正老年患者高血压治疗推荐 80岁以上老人的药物治疗岁以上老人的药物治疗 特别关注难治性高血压和新治疗方法特别关注难治性高血压和新治疗方法 更加重视以靶器官损害为导向的治疗方更加重视以靶器官损害为导向的治疗方法法 高血压疾病长期管理的新方法高血压疾病长期管理的新方法Journal of Hypertension 2013, 31:12811357 22013版版 ESH高血压指南高血压指南更新要点更新要点1 所有临床推荐都列出了证据等级及推荐级别，新指南更加注重循证证据所有临床推荐都列出了证据等级及推荐级别，新指南更加注重循证证据2 强调整合血压、强调整合血压、 危险危险 因素、无症状性因素、无症状性 靶靶 器官损害和临床并发症对评估总体心血管风器官损害和临床并发症对评估总体心血管风 危险危险的意义的意义3 更加重视以靶器官损害为导向的治疗方法，更加重视以靶器官损害为导向的治疗方法， 更新无症状性更新无症状性 靶靶 器官损害器官损害 的检测的检测4 强调降压治疗的早期干预强调降压治疗的早期干预 ： 1级高血压高危患者推荐进行进行药物治疗级高血压高危患者推荐进行进行药物治疗5 血压目标值血压目标值 趋于保守趋于保守 ： 所有患者所有患者 SBP3.5 mV; Cornell 244 mV*ms)心电图心电图 LVH(SokolowLyon 3.5 mV; RaVL 1.1 mV; Cornell 244mV*ms)年龄年龄(男性男性 55 岁岁 ; 女性女性 65 岁岁 )年龄年龄 (男性男性 55 岁岁 ; 女性女性 65 岁岁 )心脏超声提示心脏超声提示 LVH(LVMI男性男性 125g/m2，女性，女性110g/m2)心脏超声提示心脏超声提示 LVH(LVMI男性男性 115g/m2，女性，女性 95g/m2)吸烟吸烟 吸烟吸烟 颈动脉壁增厚（颈动脉壁增厚（ IMT0.9mm)或或斑块斑块 颈动脉壁增厚（颈动脉壁增厚（ IMT0.9mm)或或斑块斑块血脂异常血脂异常 血脂异常血脂异常 颈股颈股 PWV12m/s 颈股颈股 PWV10m/s空腹血糖空腹血糖 5.6-6.9 mmol/L(102-125 mg/dL)空腹血糖空腹血糖 5.6-6.9 mmol/L(102-125 mg/dL)踝臂指数踝臂指数 30kg/m2) eGFR或肌酐清除率下降或肌酐清除率下降(102cm，女性，女性 88cm)腹腹 型型 肥胖肥胖 (腰围男性腰围男性102cm，女性，女性 88cm)微量白蛋白尿微量白蛋白尿 30-300 mg/24h or 蛋白蛋白 /肌酐比肌酐比 : 22 (M), or 31 (W) mg/g 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 30-300 mg/24h 或或蛋白蛋白 /肌酐比肌酐比 30-300mg/g (晨晨尿）尿）早发心血管疾病家族史早发心血管疾病家族史(男性男性 11.0 mmol/L (198 mg/dL)HbA1c 7% (53 mmol/mol), 及及 /或或心脏疾病：心肌梗死史心脏疾病：心肌梗死史 ; 心绞痛心绞痛 ;心肌血运重建史；心力衰竭心肌血运重建史；心力衰竭心脏病：心肌梗死史心脏病：心肌梗死史 ; 心绞痛心绞痛 ;心心肌血运重建史（肌血运重建史（ PCI or CABG）负荷后血糖负荷后血糖 11.0 mmol/L (198 mg/dL)心力衰竭心力衰竭 , 包括包括 EF保留的心衰保留的心衰肾脏疾病：糖尿病肾病，肾脏疾病：糖尿病肾病， 肾功能肾功能受损受损 (血肌酐男性血肌酐男性 133女性女性124mmol/l)，蛋白尿，蛋白尿 (300 mg/24h)慢性肾脏病慢性肾脏病 eGFR 300 mg/24 h)外周血管疾病外周血管疾病 症状性下肢周围动脉疾病症状性下肢周围动脉疾病进展期视网膜病变进展期视网膜病变 : 出血或渗出出血或渗出 , 视乳头水肿视乳头水肿进展期视网膜病变进展期视网膜病变 : 出血或渗出出血或渗出 , 视乳头水肿视乳头水肿Journal of Hypertension 2007; 25:1105-1187 Journal of Hypertension 2013, 31:1281135710无症状靶器官损害的评估更新：更无症状靶器官损害的评估更新：更全面、更严格全面、更严格增加老年人 “脉压 60mmHg”PWV 12m/s改为 10m/s危险因素纳入更全面血管损伤的指标控制更严格ESH/ESC2013 新版指南更新风险评估中血管损伤指标：11更新降压目标值更新降压目标值（ 3）Treatment targets 122013版指南规定的降压目标版指南规定的降压目标 所有患者降压治疗目标 SBP：140 mmHg降压治疗目标 DBP： 90 mmHg糖尿病患者： 85mmHgJournal of Hypertension 2013, 31:12811357 13推荐降压目标改变推荐降压目标改变 所有患者降压治疗目标收缩压：所有患者降压治疗目标收缩压： 140 mmHg 2007版指南推荐版指南推荐中低危患者血压控制目标：中低危患者血压控制目标： 140/90 mmHg高危患者血压控制目标：高危患者血压控制目标： 130/80 mmHgJournal of Hypertension 2013, 31:12811357 14个体化、优化联合治个体化、优化联合治疗在降压达标中的应疗在降压达标中的应用用（ 4）Combination treatment15何时开始药物治疗建议建议 推荐级推荐级别别 证据等证据等级级2级和级和 3级高血压：无论心血管危险水平如何，建议在改善生活方级高血压：无论心血管危险水平如何，建议在改善生活方式几周后或同时立即开始药物治疗式几周后或同时立即开始药物治疗 I A1级高血压：级高血压： 如果由于靶器官损害，糖尿病，如果由于靶器官损害，糖尿病， CVD或或 CKD而导致而导致 心心血管危险分层为高危以上血管危险分层为高危以上 ， 也建议使用药物降低血压，也建议使用药物降低血压， I B1级高血压：低危到中危的患者，如果几次重复测量后血压仍然在级高血压：低危到中危的患者，如果几次重复测量后血压仍然在这一范围或者是经动态血压测量后是升高的，而且经过一段时间这一范围或者是经动态血压测量后是升高的，而且经过一段时间的生活方式改善后仍然较高的生活方式改善后仍然较高 ， 也推荐开始药物治疗也推荐开始药物治疗IIa B老年高血压患者：当老年高血压患者：当 SBP 160 mmHg时即推荐进行药物治疗时即推荐进行药物治疗 I A老年高血压患者：如果能够耐受，老年高血压患者：如果能够耐受， SBP 在在 140159 mmHg之间的之间的老年患者老年患者 (至少是小于至少是小于 80岁时岁时 )，也应该开始药物治疗，也应该开始药物治疗 IIb C正常高值的高血压：除非有足够需要的证据，正常高值的高血压正常高值的高血压：除非有足够需要的证据，正常高值的高血压患者，不建议进行药物治疗患者，不建议进行药物治疗 III A如缺乏证据，也不推荐对如缺乏证据，也不推荐对 肱动脉肱动脉 SBP单纯升高的单纯升高的 年青患者进行药年青患者进行药物治疗，但这类患者应密切进行生活方式改善物治疗，但这类患者应密切进行生活方式改善 III AJournal of Hypertension 2013, 31:1281135716降压药物的选择2013版 (包括 2003和 2007版 )指南的结论 降压治疗的主要收益来自于血压降低本身，并且在很大程度上是独立于所选择的药物 尽管荟萃分析的结果偶尔声称某种药物对某一结果的优越性，这在很大程度上是由于入选的研究的偏倚造成的。最大的荟萃分析并没有显示不同药物种类差异在临床上的相关性。 目前的指南进一步确认五大类降压药物，无论是单独使用还是某种情况下与其他药物联合使用，都适合于高血压的初始和维持治疗- 利尿剂 (噻嗪类 /氯噻酮 /吲哒帕胺 )- Beta阻滞剂- 钙拮抗剂- ACEI- ARBJournal of Hypertension 2013, 31:1281135717反对以优先顺序对降压药物进行分类优先建议选择某种降压药物基于以下的情况 在特定条件下的临床研究中使用 对改善靶器官损害和危险因素有明显益处 副作用 (以及停止用药的风险 )Journal of Hypertension 2013, 31:1281135718在某些特定条件下优先选择的药物临床症状临床症状 优先选择的药物优先选择的药物无症状性靶器官损害无症状性靶器官损害 左心室肥厚左心室肥厚 ACEI, CCB, ARB无症状性动脉硬化无症状性动脉硬化 CCB, ACEI微量白蛋白尿微量白蛋白尿 ACEI, ARB肾功能不全肾功能不全 ACEI, ARB临床心血管事件临床心血管事件 既往卒中既往卒中 任何可有效降压的药物任何可有效降压的药物既往心肌梗死既往心肌梗死 BB, ACEI, ARB心绞痛心绞痛 BB, CCB心衰心衰 Diuretic, BB, ACEI, ARB,盐皮质激素受体拮抗剂盐皮质激素受体拮抗剂主动脉瘤主动脉瘤 BB预防房颤预防房颤 ARB, ACEI, BB or盐皮质激素受体拮抗剂盐皮质激素受体拮抗剂房颤的心室率控制房颤的心室率控制 BB, 非二氢吡啶类非二氢吡啶类 CCBESRD/蛋白尿蛋白尿 ACEI, ARB外周动脉疾病外周动脉疾病 ACEI, CCB其他其他 ISH (老年人老年人 ) Diuretic, CCB代谢综合征代谢综合征 ACEI, ARB, CCB糖尿病糖尿病 ACEI, ARB妊娠妊娠 Methyldopa, BB, CCB黑人黑人 Diuretic, CCB Journal of Hypertension 2013, 31:12811357192013版 ESH指南 -联合治疗强调起始联合治疗以及使用单片复方制剂 起始联合治疗的优势 ：在大多数高血压患者中迅速看到降压效果，血压达标率高，依从性好。作用机制不同的药物联合使用不仅能增强降压疗效，而且还可能抵消不良反应。 重新强调对高危患者或者是血压显著升高的患者，可以起始及采用联合治疗。 推荐优先使用两种药物固定剂量的单片复方制剂 ，因为减少每日服药数量可改善依从性，尤其是而目前高血压患者的依从性是较低。Journal of Hypertension 2013, 31:12811357202013版指南降压达标的新方案版指南降压达标的新方案 选择治疗方案BP明显升高高 /极高度 CV风险BP中度升高低 /中度 CV风险单药治疗换成其他药物将既往用药加至足量足量单药治疗三种药物联用增加第三类药物既往联合用药增加至足量两药联用足量治疗两药联用换成其他联合方案Journal of Hypertension 2013, 31:12811357 21ARBCCB其他降压药物噻嗪类利尿剂ACEI阻滞剂ESH 2013指南：不同药物间的联合绿色实线：优先推荐的联合； 绿色虚线：有作用的联合 (在某些限制条件下 )黑色虚线：可能但没有被很好证实的联合； 红色实线：不推荐的联合Journal of Hypertension 2013, 31:1281135722单片复方制剂的推荐单片复方制剂的推荐SPC or FDC232013版指南推荐使用固定复方制版指南推荐使用固定复方制剂剂Journal of Hypertension 2013, 31:12811357由于固定复方制剂既能增加血压控制率，又能提高患者的用药依从性，所以， ESH/ESC 2013版指南推荐使用固定复方制剂。242013版指南推荐使用固定复方制版指南推荐使用固定复方制剂，剂，A+D是推荐组合方式是推荐组合方式固定复方制剂三种药物的组合：RAS抑制剂CCB利尿剂Journal of Hypertension 2013, 31:12811357A+D25特殊情况下的治疗策特殊情况下的治疗策略略（ 5）Treatment strategies in special conditions26ESH/ESC 2013指南专门提出指南专门提出“性功能障碍性功能障碍 ”这一特殊情况下的这一特殊情况下的治疗策略治疗策略 白大褂高血压白大褂高血压 隐匿性高血压隐匿性高血压 老年患者老年患者 年轻患者年轻患者 女性患者女性患者 糖尿病患者糖尿病患者 代谢综合征患者代谢综合征患者 阻塞性睡眠呼吸暂停阻塞性睡眠呼吸暂停 糖尿病糖尿病 /非糖尿病肾病非糖尿病肾病 脑血管病脑血管病 心脏疾病 动脉粥样硬化， PAD 性功能障碍 顽固性高血压 恶性高血压 高血压急症和危象 高血压围术期管理 肾血管性高血压 原发性醛固酮增多症Journal of Hypertension 2013, 31:12811357 27ESH/ESC 2013版指南指出版指南指出ARB等药物可能对性功能障碍患等药物可能对性功能障碍患者有益者有益 性功能障碍在高血压人群发性功能障碍在高血压人群发生率高于血压正常人群生率高于血压正常人群 ED被认为是被认为是 CV风险独立预风险独立预测因子和无症状测因子和无症状 /有症状靶有症状靶器官损伤的早期诊断因子器官损伤的