EMRESD最新诊疗进展

消化道病变内镜下切除术 从 EMR到 ESD1内镜治疗方法的发展息肉切除 EMR ESD2内镜下切除术v息肉切除术v粘膜下良性肿瘤切除术v早期癌切除术3内镜 下粘膜切除 术（ EMR）4内镜 下粘膜切除 术（ EMR）内镜下行黏膜切除，深度可达黏膜下组织，可对黏膜病变进行诊断及治疗5内镜 下粘膜切除 术（ EMR）v适应症 直径 2cm粘膜下肿瘤 无淋巴结转移，浸润度浅的早癌v食管 -直径不超过 2cm的 m1或 m2癌v胃 -直径 2cm以下粘膜内癌中无溃疡糜烂的分化型癌 结直肠 -直径 2cm以下的 m或 sm癌6EMR术式种类注射法粘膜切除术透明帽法粘膜切除术 注射法分片粘膜切除术7透明帽法粘膜切除术可用于切除平坦型病变，缺点是容易切除过深，引发穿孔危险，适用于具有较厚肌层的食管、胃及直肠等部位的病变。8直肠类癌透明帽切除9注射法粘膜切除术v 该方法适用于较小的平坦型病变，安全有效，切除LST尤为适用，但难度较大。v 原理： 粘膜下层注入生理盐水，使病变基底隆起（将平坦型病变转变为隆起型病变）。 用圈套器套住病灶，收紧后使之成为假蒂息肉，然后用 PSD切除。（将宽基病变转变成假蒂息肉）。10注射法粘膜切除术11注射法粘膜切除术v 进针部位选择：可选择病变口侧或肛侧的边缘进针，以口侧为佳，对病变深度较浅的病灶亦可于病变中央直接进针；v 进针深度：以进至粘膜下为最佳；v 生理盐水注射量掌握：对直径 10mm大小的病变，一般注射 2-5ml盐水即可，大者可适当增加注射量，如注射量超过 5ml而病变尚无明显隆起，则表明进针过深已达肌层，此种情况易致操作失败；12注射法分片粘膜切除术（ EPMR）v 大小可不受 2cm的限制，适用于操作困难部位较大的平坦型病变，对大型的 LST而言， EMR术无法一次切除干净，采用 EPMR是最佳办法，否则，需外科干预。13注射法分片粘膜切除术（ EPMR）14注射法分片粘膜切除术（ EPMR）15EMR并发症v出血v穿孔16结 论内镜治疗的优点v创伤小v术后恢复快v无脏器功能损害v易于学术交流17v受内镜下可切除组织大小的限制（ 2.0cm的消化道早期癌进行 ESD治疗并一次性切除成功。v随着内镜器械的不断发展， ESD技术不断完善。v国内 2006年开始有学者尝试开展 ESD，技术越来越成熟v目前能否进行 ESD手术已成为衡量一家医院内镜水平高低的标志 20非溃疡性病变 , 无大小与形状的限制溃疡性病变 , 直径小于 3cm* 所有病变，血管及淋巴管须未受侵犯适应证：黏膜病 变 :分化良好型黏膜下病 变 :各种粘膜下肿瘤非溃疡性病变直径小于 2cm（目前仍有争议）未分化型21适应症v食管病变 ：1）早期食管癌：局限在粘膜层和没有淋巴结转移的粘膜下层早期食管癌（侵犯深度 200m)2）食管癌前病变：直径 2cm的病灶采用 EMR，直径 2cm的病灶推荐 ESD治疗3）食管良性肿瘤：包括息肉、平滑肌瘤、食管乳头状瘤等22适应症v胃病变：1） 早期胃癌 肿瘤直径 2cm，无合并存在溃疡的未分化型粘膜内癌； 不论病灶大小，无合并存在溃疡的分化型粘膜内癌； 肿瘤直径 3cm，合并存在溃疡的分化型粘膜内癌； 肿瘤直径 3cm，无合并溃疡的分化型粘膜下层 癌（ 侵犯深度 500m） 。2）癌前病 变 直径 2cm的病灶采用 EMR，直径 2cm的病灶推荐 ESD治疗3）良性肿瘤 如胃息肉、胃间质瘤、异位胰腺、脂肪瘤等，包括部分来源于固有肌层的肿瘤。 23适应症v大肠病变：v 1）腺瘤及早期肠癌 直径 2cm的可采用 EMR，直径 2cm的， 侵犯深度 1000m ，无血管及淋巴管转移的，可 ESD一次性完整切除病灶，降低复发率。v 2）粘膜下肿瘤 来源于粘膜肌层或位于粘膜下层的肿瘤，通过 ESD可以完整剥离 ;来源于固有肌层的肿瘤，不主张勉强剥离。v 3）类癌 尚未累及肌层的直径 2cm类癌可以通过ESD完整切除，位于直肠的类癌一般可以切除。24ESD禁忌症v严重的心肺疾病、血液病、凝血功能障碍v病变抬举症阴性v不具备无痛内镜条件的医疗单位，对于一般状态差的患者，不主张 ESD治疗25ESD基本操作要点v标记v粘膜下注射v边缘切开v剥离v创面处理26ESD基本操作要点v标记：v 对于边界较为清晰的扁平病变和粘膜下肿瘤，可以应用 APC、 Hook刀、 TT刀或针形切开刀直接进行电凝标记。v 对于边界欠清晰病变，先进行粘膜染色或使用 NBI技术观察下确定肿瘤范围后，于病变外缘 25mm处进行标记，每个标记点间隔约 2mm。27ESD基本操作要点v粘膜下注射：v 于病灶标记点外侧进行多点粘膜下注射，将病灶抬起，与肌层分离。v 注射顺序，上消化道肛侧向口侧，下消化道口侧向肛侧。v 注射液配方， 35ml 靛胭脂、 1ml肾上腺素和 100ml生理盐水。v 加入靛胭脂使术者更容易辨别剥离范围，时刻监测剥离深度，减少穿孔并发症发生。28ESD基本操作要点v边缘切开：v 沿标记点外侧缘应用针形刀或 Hook刀切开病变周围部分粘膜。v 一般先切开病变的远侧端，可使用翻转内镜的方法。v 切开过程中一旦发生出血，冲洗创面明确出血点后应用 IT刀或 Hook刀直接电凝出血点。v 穿孔的发生多与粘膜下注射不充分和切开刀放置过深有关。29ESD基本操作要点v剥离：v 用电刀于病灶下方对粘膜下层进行剥离。v