ACTH腺瘤的基础和临床 ppt课件

ACTH腺瘤的基础和临床腺瘤的基础和临床 1一、概述一、概述垂体腺瘤是常见的良性肿瘤，约占颅内肿瘤的，近年来有增多的趋势。 2垂体腺瘤主要从下列几方面危害人体垂体腺瘤主要从下列几方面危害人体 垂体激素过量分泌引起一系列的代谢紊乱和脏器损害； 肿瘤压迫使其他垂体激素低下，引起相应靶腺的功能低下； 压迫蝶鞍区结构，如视交叉、视神经、海绵窦、脑底动脉、下丘脑、三脑室，甚至累及额叶、颞叶、脑干等，导致相应功能的严重障碍。 3库欣病（ Cushings Disease）：在激素分泌性垂体腺瘤中占，是垂体腺瘤或细胞增生，分泌过多，引起肾上腺皮质增生，产生皮质醇增多症，导致一系列物质代谢紊乱和病理变化，临床上表现为库欣综合征（ Cushings Syndrome），存在下丘脑一垂体一肾上腺轴机能紊乱，由Harvey Cushing于 1932年首先描述是一种耗竭性疾病，极少自行缓解，若不及时诊治，病死率高。 4库欣综合征可分 ACTH依赖性和非ACTH依赖性两大类 :1、 ACTH依赖性库欣综合征：（ 1）多数是垂体 ACTH腺瘤 (80%)和 ACTH细胞增生。（ 2）少数为异源性 ACTH分泌性肿瘤（如燕麦细胞肺癌、支气管类癌、胰岛细胞腺样癌、嗜酪细胞瘤、卵巢癌、胸腺瘤）。(3)非常罕见的分泌 ACTH释放激素（ CRH）的肿瘤（如鞍区神经节细胞瘤）及异位（ CRH）性库欣综合征（如前列腺癌转移至正中隆突）。52、非 ACTH依赖性库欣综合征：主要是肾上腺腺瘤和肾上腺腺癌。6二、 二、 ACTH的内分泌生理学7下丘脑中的神经细胞除接受中枢神经系统的传入冲动及神经递质的反应外，并参与合成及释放神经激素。垂体前叶接受下丘脑产生的多肽垂体前叶释放或抑制激素或因子的调节，是这些激素或因子随其神经细胞轴突终止于正中隆起，再通过垂体门脉系统作用于垂体前叶。 8目前已能分离或人工合成的下丘脑激素有种：1、生长激素释放因子（ GHRH）；2、生长激素抑制因子（ GHIH或 SS）；3、促甲状腺激素释放激素（）、 4、促肾上腺皮质激素释放因子（ CRF） ; 5、促性腺激素释放激素（ GnRH）。尚未能提纯及合成的激素或因子有：泌乳素释放因子（）。9下丘脑控制 ACTH分泌的最终共同的调节是通过 CRH和加压素（ AVP）。下丘脑以外的中枢神经系统有几个部位可调节下丘脑分泌 CRH，从而间接控制ACTH的分泌。有些部位表现为易化作用，有些部位表现为抑制作用。 10CRHACTH的分泌呈明显的昼夜变化， ACTH的分泌为脉冲式，正常人血浆平均最低浓度约在下午 8-11时，上午 4-6时 ACTH浓度和频率开始增加，上午 6-8时达最高值，早 8时后 ACTH平均浓度缓慢下降。11三、腺瘤的三、腺瘤的发病机制发病机制 库欣病（垂体依赖性库欣综合征）的病因是垂体源性或是下丘脑源性尚不清楚。 12目前越来越多的学者支持垂体腺瘤原发于垂体本身。主要观点为大多数垂体腺瘤是由于体细胞的单克隆突变所引起。下丘脑激素和其他局部生长因子对已转化的垂体细胞的生长和肿瘤的增大及浸润起着一定作用。 13垂体瘤的发展可分为两个阶段 起始阶段和促进阶段，即垂体细胞先发生突变，然后在内外因素的促进下突变的细胞增生，发展为垂体瘤。抑制因素的衰退对肿瘤发生也可能有促进作用。 14ACTH腺瘤保留对皮质醇负反馈的灵敏性，可使肿瘤体积保持较小水平，切除肾上腺后皮质醇的负反馈减弱， ACTH腺瘤长大后成为 Nelson综合症。不同垂体瘤甚至同类垂体瘤常有不同程度的功能自主性， ACTH腺瘤丢失激素分泌的昼夜节律，且对应激刺激无反应。15四、病理四、病理微腺瘤其位置分布与产生激素细胞的位置相符： AC H腺瘤位于前叶之中央 。腺瘤具有侵犯性倾向，易侵入周围垂体组织。有时瘤体甚小而已侵入双侧海绵窦内，甚至侵入鞍底硬膜、骨壁。 16瘤细胞可为嗜碱性或嫌色性。 PAS(+)桔黄（），红素（ ）。瘤细胞呈筛网状排列。免疫组织化学染色细胞呈阳性。小腺瘤大多呈圆球形、充血、规则地压迫邻接垂体组织使之变薄，扁平的细胞层与索间胶质构成一分界层。微腺瘤与大腺瘤在病理形态结构上无差别，惟前者经常有嗜碱性颗粒，而后者往往缺如。 17五、临床表现五、临床表现 (一）主要为垂体依赖性库欣综合征。 （二）垂体腺瘤向鞍上发展压迫视神经、视交叉，可呈现视力减退，视野缺损和视神经萎缩，肿瘤压迫或侵蚀海绵窦者可出现颅神经麻痹。 （三）纳尔逊（ l）综合征 18垂体依赖性垂体依赖性库欣综合征库欣综合征 1、脂肪代谢紊乱和分布异常 2、蛋白质分解代谢大于合成代谢 3、性腺功能影响 4、电解质代谢紊乱 5、糖代谢紊乱 6、皮肤黑色素沉着 7、精神异常 8、抗病力减退 19纳尔逊（纳尔逊（ l）综合征）综合征由纳尔逊等于 1958年提出。患库欣综合征作双侧肾上腺切除后，有 10% 30病人术后 16年发现垂体肿瘤。其发生原因大多认为原先的皮质醇增多症即为 ACTH微腺瘤引起，但因肿瘤甚小，检查未能发现，或未作进一步检查而被忽略。双侧肾上腺切除后，由于缺少皮质醇对下丘脑中 CRH的负反馈作用，导致CRH得以长期刺激垂体而引起腺瘤，或使原有的 ACTH微腺瘤迅速长大，分泌大量的 ACTH及 MSH而产生全身皮肤、粘膜处明显色素沉着，称为纳尔逊综合征。20六、诊断步骤六、诊断步骤目前认为垂体性 Cushing的发病率占 Cushing综合征中的，其余则由肾上腺性与异位性Cushing各占一半。 211、确定有无 Cushing综合征：测定血、尿皮质醇含量。凡皮质醇值逾常者尤其是 24小时尿游离皮质醇在正常值 (2080ug/24小时）的两倍以上，且昼夜节律有紊乱是诊断 Cushing综合征的第一步。22、引起高皮质醇血症的原因中，有为 A及其有关多肽腺瘤，为肾上腺肿瘤，为异位 A腺瘤。23鉴别高皮质醇血症可测定血值鉴别高皮质醇血症可测定血值（法），按其结果鉴定如下：（法），按其结果鉴定如下：（）血 ACTH值低于正常，属肾上腺性。（）血 ACTH值 200Pg ml：属异位性。一些癌细胞能分泌 ACTH，如未分化肺支气管燕麦细胞癌、胸腺癌、胰腺癌，纵隔、卵巢、前列腺、甲状腺、胃、结肠、睾丸癌及神经母细胞瘤等。（）血 ACTH值正常或稍偏高：属垂体性。因皮质醇增高情况下，由于负反馈而 ACTH分泌应减少，故其值正常实际上已高于常值。（）血 ACTH值介于 100 200Pg ml者，需作动态功能试验、放射学检查以及 ACTH同族激素如 b-LPH等的测定，以利鉴别垂体性抑或异位性。 24、大、小剂量地塞米松、大、小剂量地塞米松抑制试验抑制试验 异位 ACTH综合症大、小剂量地塞米松均不能抑制，而垂体性者小剂量地塞米松不能抑制，大剂量地塞米松大多能抑制。 254、 CRH兴奋试验兴奋试验若 ACTH较基础值升高 50%以上，皮质醇增高 20%以上，可支持垂体性的诊断；若 ACTH和皮质醇不受影响则支持异位性或肾上腺性Cushing氏综合征。265、垂体腺瘤的确诊、垂体腺瘤的确诊大多数人认为，在垂体性Cushing综合征中，腺瘤的发病率可高达。故一旦确定垂体性 Cushing综合征后，即使蝶鞍属放射学级，大多主张直接经蝶显微手术探查。27、放射学诊断、放射学诊断颅骨 X线平片：对诊断垂体腺瘤十分重要，可了解蝶鞍大小、类型及蝶窦气化情况。蝶鞍区 C T冠状扫描是目前诊断垂体瘤主要的方法。M R I能区别微小的组织差异，对垂体及肿瘤成像好，而对蝶鞍致密骨质不敏感。28七、治疗七、治疗治疗方法有手术治疗、放射治疗及药物治疗。 经蝶显微外科切除垂体腺瘤是其理想的首选治疗方法，已成为治疗的标准途径。垂体瘤，以上为