肾性骨病的诊断与治疗

肾性骨病的诊断与治疗肾性骨病的诊断与治疗 肾性骨病的定义 纤维性骨炎 骨质软化症 佝偻病和骨骼畸形 (儿童 ) 骨硬化症和骨质疏松 (少见 ) 淀粉样变肾性骨病是指尿毒症时骨骼改变的总称，主要由于肾脏排泄和内分泌功能异常 ,药物和饮食因素及肾脏替代疗法。包括：流行病学特点尿毒症病人的发病率几乎为 100透析病人在第一年的发病率 4040的透析病人在透析 15年后因肾性骨病而需要做甲状旁腺摘除术流行病学特点临床症状诊断率 10X线片诊断率 40骨活体组织检查诊断率 90发病机理 磷潴留 低钙血症 继发性高甲状旁腺素（ PTH） 和骨钙高转运病Vit D 代谢障碍和机体对骨化三醇抵抗 慢性代谢性酸中毒 铝在骨积聚致骨矿物化障碍其他 :细胞因子和生长因子： IL-1、IL-4、 IL-6、 IL-11)， 肿瘤坏死因子，内皮素，成骨蛋白 -1，胰岛素样生长因子， 2微球蛋白等参与影响骨的重建，在肾性骨病的发生中可能起重要作用 高磷血症残余肾功能 : 当 GFR下降至30ml/min/1.73m2时血清磷开始增高 饮食磷、含磷化合物摄入、胃肠道磷吸收异常活性 vit D 化合物治疗低钙血症引起低钙血症的机制 磷潴留 ; 骨骼对 PTH脱钙作用的抵抗 ; 1,25(OH)2D3生成障碍 血清中总钙含量和离子钙水平的降低对PTH分泌具有显著的刺激作用 (甲状旁腺通过钙敏感受体对血清钙浓度的微小改变作出反应 )，不仅引起 PTH分泌增加 ,还引起PTH mRNA的上调和甲状旁腺细胞增生 ,从而引起继发性甲旁亢 1,25(OH)2D3代谢障碍肾脏是合成 VitD活性产物骨化三醇重要场所 , CKD患者肾功能中度下降时，肾脏1,25(OH)2D3生成开始减少此外 , 肾衰竭时可能由于 低水平 1,25(OH)2D3可使维生素 D3受体(VDR)mRNA表达下调 ; 高水平 PTH可干扰 1,25(OH)2D3诱导的VDR上调 ; 尿毒症毒素使 VDR合成减少。从而出现 1,25(OH)2D3缺乏和抵抗并存 1) 调节小肠细胞，促进钙、磷吸收2) 促使骨髓细胞破骨细胞分泌3) 促进肾小管重吸收钙、磷4) 使细胞外钙磷浓度升高 ,促进骨样组织和软骨矿化5) 可防止铝在骨中沉积6) 抑制 PTH分泌1,25(OH)2D3绝对或相对缺乏可通过不依赖于低钙血症的其他途径介导甲状旁腺功能亢进 继发性高 PTH的原因低钙血症磷潴留骨骼对 PTH抵抗Vit D 代谢障碍和机体对骨化三醇抵抗自发性甲状旁腺细胞增殖PTH降解障碍钙调 PTH释放的异常调节降钙素？铝在骨的积聚 铝可通过对骨的直接作用 ,或间接抑制甲状旁腺功能而引起骨代谢障碍。原因 :被铝污染的透析用水 含铝的磷结合剂铝在骨前质和矿化骨之间的沉积，并与骨胶原蛋白形成交联组合，损害了骨重建，导致骨的形成和矿物化均受抑制。血清 PTH水平降低可促进低转运型骨病的发生。 慢性代谢性酸中毒 酸中毒时骨钙动员增加，骨组织中钙离子与磷离子减少，骨组织加速溶解吸收作用，减少骨生成和骨矿物化。酸中毒时可抑制近曲小管的 1 羟化酶致其活性明显降低，影响 1.25(OH)2 D3的合成 。 临床分类 高转换型骨病 低转换型骨病骨软化病非动力型骨病 混合型 2-M淀粉样变 根据骨活检的组织学改变， X线检查和生化检查的改变可分为：高转换型骨病 是最常见的骨病类型。原因为甲状旁腺增生及亢进。 生化改变 :血钙的降低及血磷、碱性磷酸酶、骨钙素的升高， 血 PTH水平显著升高。 骨 X线 检查可见骨膜下吸收、骨硬化等特征表现。 骨组织活检 示纤维性骨炎 :骨转化率增高。成骨和破骨细胞数目和活性增加，骨重建、骨吸收、骨的生成和骨面积均增加，骨矿物化过程加速，骨小梁形状和排列不规则，胶原纤维在骨小梁区聚集，骨面积大量增加，骨髓发生纤维化：低转换型骨病 :非动力型 以骨生成显著减少为主要表现 , PTH 临床上无继发性甲旁亢， 多有钙和 1,25(OH)2D3治疗过度，糖尿病史、铝中毒。 生化检查 ：血钙水平多正常或轻度降低，血磷水平通常在正常范围，碱性磷酸酶， 骨钙素和 iPTH水平多偏低。 骨组织学 改变主要为骨细胞活性明显降低，成骨细胞面积和骨生成率减少，骨前质的形成和矿物化均受抑制，骨小梁面积减少。此外，铁负荷超载亦与骨生成障碍有关。骨矿化障碍与骨形成障碍相平行。低转换型骨病 :骨软化病 以骨矿物化障碍为主要特征。 铝中毒及 1,25(OH)2D3缺乏 生化检查 示血钙水平多正常，血磷增高， 血铝水平通常升高， 而血碱性磷酸酶、骨钙素及 iPTH水平多降低。 骨骼 X线 检查主要表现为假性骨折。 骨活检 的特征性改变是骨的运转率降低，成骨细胞和破骨细胞数目和活性降低，骨的生成和吸收减少，骨矿化率和生成率降低，钙化骨面积减少，骨前质相对增多，一般不会出现骨髓纤维化的改变，但铝染色有明显的铝在骨前质和矿化骨间沉积， 90的低骨运转型病人属于此型骨病。骨矿化障碍甚于骨形成障碍。混合型 以上两种因素均存在，既有高骨转化型骨损害，又有低骨转化型骨损害的特点，为两者不同程度改变的混合性骨病。 组织学 表现为纤维性骨炎和骨软化并存，多数透析病人（占 45 80）及非透析的终末期肾衰患者的骨病变多属于此型。 骨外软组织钙化持续性钙磷乘积增高常见于皮下、关节周围软组织、血管壁中层、结膜、心肺临床表现关节周围炎和关节炎骨痛肌病和肌无力自发性跟腱断裂瘙痒转移性钙化、角膜和结膜钙化钙化性尿毒症性动脉病骨骼畸形生长迟缓贫血、心肌病和血循环异常中枢神经系统功能紊乱与继发性甲状旁腺功能亢进相关的临床症状体征血液学异常、免疫系统异常糖、脂质代谢异常性无能生化检查血电解质：血磷、钙、镁、铝、碱性磷酸酶、骨钙素、 vitD水平反应成骨作用的因子：血钙的降低