恶性淋巴瘤【精品-ppt】

恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤同济大学附属同济医院血液科梁爱斌概念 淋巴瘤 (lymphoma,HDNHL) 发病率 : 男 1.39/10万 , 女 0.84/10万 欧美 男 16.6/10万 ,女 11.2/10万 死亡率 :1.5/10万 好发年龄 :20-40岁 (50%), 3m-82y HD/NHL (8%-11% )/ (89%-91%) 国外 HD25%病因和发病机制 不清楚 病毒 : l Epstein-Barr, EB; l 逆转录病毒 HTLV III 免疫功能病理与分类 淋巴瘤的典型淋巴结病理学特征 : 正常滤泡性结构被大量异常淋巴细胞或 组织细胞所破坏 ; 被膜周围组织同样有上述大量细胞浸润; 被膜及被膜下窦被破坏霍奇金病霍奇金病组织学分型 (1965年 Rye会议 )里 -斯细胞 病理组织学特点 临床特点1.淋巴细胞 极少见 ,淋巴和组 结节性浸润 ,主要为中小淋巴 诊断时病变常局限为主型 织细胞性变异型 细胞 预后相对较好2.结节硬化 明显可见 ,呈腔隙 交织的胶原纤维索 ,将浸润细 年轻发病 ,诊断时多型 型 胞分割成明显结节 I/II期 ,预后相对较好3.混合细胞 大量存在 ,较为典 纤维化伴局限坏死 ,浸润细胞 有播散倾向 ,预后相 型 型 明显多形性 ,伴血管增生和纤 对较差维化4.淋巴细胞 数量不等 ,多形性 主要为组织细胞浸润 ,弥漫性 多为老年 ,诊断时病 5.耗竭型 纤维化及坏死 变已 III/Iv期 ,预后极差非霍杰金淋巴瘤 1966年 Rappaport将 NHL分为结节型 (或滤泡型 )和弥漫型两大类 .在我国：弥漫型 95%, 结节型 5%.恶性淋巴瘤的分类 淋巴瘤分类l 1893年 Dreschfeld和 Kundrat分类；l 1942年 Gall和Mallory分类；l 1949年 Jackson和Parker分类；l 1966年 Rappaport分类；l 1974年 Dorfman分类；l 1998年、 2001年 WHO分类l 1974年英国 Bennet分类；l 19741992 年 Kiel分类；l 1975、 1976年 Lukes和 Collins分类；l 1976年 WHO分类；l 1978年英国淋巴瘤分类；l 1979年日本淋巴瘤分类；l 1982年工作方案（WF）；l 1994年修订的欧美分类（ REAL）NHL的国际工作分类 (国际专家组 ,1982) 低度恶性低度恶性 1.小淋巴细胞性2.滤泡型小裂细胞为主性3.滤泡型小裂与大细胞为主性 中度恶性中度恶性 4.滤泡型大细胞为主性5.弥漫型小裂细胞性6.弥漫型大小细胞混合性7.弥漫型大细胞性 高度恶性高度恶性 8.原免疫细胞性9.原淋巴细胞、扭曲细胞与非扭曲细胞性10.小无裂细胞性 (Burkitt) 杂杂 类类 组合性、 样肉芽肿、组织细胞性、骨髓外浆细胞瘤、不能分类及其它 WHO 2001分类 2001年 WHO淋巴瘤分类具有以下特点：1、独立疾病，每一个独立的淋巴瘤都有其独自的定义，具有独特的病理、免疫、遗传和临床特征。2、病理特点、免疫表型、遗传学特征、临床特点的综合3、包括 NHL、HL和淋巴细胞性白血病。4、细胞起源 : B细胞 ,T细胞和 NK（自然杀伤）细胞。5、分化阶段：发生于前驱细胞的淋巴瘤和发生于成熟 (周围 )细胞的淋巴瘤。6、发病机制和相关因素NHL各型的细胞来源骨髓骨髓B细胞T细胞前 B细胞 SLL边缘区 /套区 生发中心淋巴结淋巴结MZL MCL FL DLBCL前 T细胞胸腺结外组织外周 T细胞淋巴瘤淋巴结ALCL生发中心SLL：小淋巴细胞淋巴瘤MZL：边缘区（ MALT）淋巴瘤（后生发中心）MCL：套细胞淋巴瘤（前生发中心）FL：滤泡型淋巴瘤 DLBCL：弥漫大 B细胞淋巴瘤ALCL：间变性大细胞淋巴瘤2001年 WHO淋巴瘤分类B细胞淋巴瘤1、前驱 B淋巴母细胞白血病 /淋巴瘤（ ALL/LBL） 2、 B-慢性淋巴细胞白血病 /小淋巴细胞淋巴瘤 (CLL/SLL) 3、 B-前淋巴细胞白血病（ B-PLL） 4、淋巴浆细胞淋巴瘤（ LPL） 5、脾边缘区 B细胞淋巴瘤， +/- 绒毛状淋巴细胞（ SMZL） 6、毛细胞白血病（ HCL） 7、浆细胞骨髓瘤 /浆细胞瘤（ PCM/PCL） 8、 MALT型节外边缘区 B 细胞淋巴瘤（ MALT-MZL） 9、淋巴结边缘区 B 细胞淋巴瘤， +/- 单核细胞样 B 细胞（ MZL）10、滤泡淋巴瘤（ FL）11、套细胞淋巴瘤（ MCL） 12、弥漫性大细胞淋巴瘤（ DLBCL） 13、伯基特淋巴瘤（ BL） T/NK细胞淋巴瘤1、前驱 T淋巴母细胞白血病 /淋巴瘤（ T-ALL/T-LBL）2、母细胞性 NK细胞淋巴瘤3、慢性前淋巴细胞白血病 /淋巴瘤（ T-CLL/T-PLL）4、颗粒淋巴细胞白血病（ T-LGL）5、侵袭性 NK细胞白血病（ ANKCL）6、成人 T细胞淋巴瘤 /白血病（ ATCL/L）7、节外 NK/T细胞淋巴瘤，鼻型（ NK/TCL）8、肠病型 T细胞淋巴瘤（ ITCL）9、肝脾 T 细胞淋巴瘤10、皮下脂膜炎样 T细胞淋巴瘤11、菌样霉菌病 /赛塞里 (Sezary)综合征 (MF/SS)12、间变性大细胞淋巴瘤 (ALCL),T和非 T非 B细胞 , 原发性皮肤型13、周围 T细胞淋巴瘤 (PTL)14、血管免疫母细胞 T细胞淋巴瘤 (AITCL)15、间变性大细胞淋巴瘤 (ALCL), T 和非 T非 B细胞 , 原发性全身型临床表现霍奇金病青年多见 儿童少见首见症状 :无痛性颈部或锁骨上淋巴结肿大 (60%-80%),左多于右 . 其次 ,腋下淋 巴结肿大 .压迫症状 :疼痛、纵隔压迫、咳嗽、胸闷、 气急、上腔静脉压迫症等全身症状 :发热、乏力、全身瘙痒等浸润症状 :肺、胸腔集液、胸腰椎骨质破坏等非霍奇金淋巴瘤 可见于各年龄组，男 女 发展迅速 ,易于播散；节外倾向 首见表现 : 颈和锁骨上淋巴结肿大 (无痛性 ) 咽淋巴环 (10%-15%): 咽困难、鼻塞等 全身表现 节外器官受累 : 胃肠道、骨髓（ 1/3 2/3）、中枢神经系统 : 10% , 脑膜 脊髓、 骨 (溶骨性 ): 胸腰椎最多 ,次股骨、肋骨、骨盆、颅骨肾脏 33.5%皮肤 : 肿块 皮下结节 溃疡肺门 纵隔Burkitts 淋巴瘤 52岁男性 右下颌肿物 滤泡性恶性淋巴瘤脾 follicular malignant lymphoma of spleen： 脾重为 340g，切面见大小一致的白色小结节 。弥漫性恶性淋巴瘤 diffuse malignant lymphoma腹股沟淋巴结肿大，切面呈鱼肉样外观。辅助检查 霍奇金病 血液 骨髓：多为非特异性；里 -斯细胞 其它：血清乳酸脱氢酶、血沉等 非霍奇金淋巴瘤 血液和骨髓 其它 病理学检查病理学检查 （淋巴结穿刺与活检） 胸片、 B超、 CT和 ECT等实验室检查 (HD) 血象 ： 常有轻、中等贫血 少数白细胞轻度或明显增加，伴中性粒细胞增多。约 l 5患者嗜酸性粒细胞升高。 骨髓被广泛浸润或发生脾功能亢进时、可有全血细胞减少 骨 髓 大多为非特异性 ,找到 R-S细胞对诊断有帮助l R-S细胞大小不一，多数较大，形态极不规则l 胞浆嗜双色性，核外形不规则，可呈 “ 镜影 ” 状，也可多叶或多核，偶有单核，核染质粗细不等、核仁可大达核的 1/3l 结节硬化型 R-S细胞由于变形、浆浓缩，两细胞核间似有空隙，称为腔隙型 R-S细胞 骨髓穿刺涂片阳性率仅 3，但活检法可提高至 9-22。 何杰金氏病 Hodgkins disease结节硬化型，可见典型的 R-S细胞或爆米花样 R-S细胞其他化验 疾病活动期有血沉增速， 血清乳酸脱氢酶活力增高 升高提示预后不良 当血清碱性磷酸酶活力或血钙增加提示骨骼累及 。 实验室检查 (NHL)血液和骨髓 白细胞数多正常伴有淋巴细胞绝对和相对增多， 晚期并发急性淋巴细胞白血病其他： 可并发抗人球蛋白试验阳性的溶血性贫血 可有多克隆球蛋白增多，少数可出现单克隆 tgG或 IgM 染色体易位 t(14518)和 t(8214) 最常见NHL:淋巴结构紊乱，以形态均一、中等分化的淋巴瘤细胞增生为主。滤泡型恶性淋巴瘤 ：淋巴结正常结构被滤泡样增生的淋巴瘤细胞代替 神经母细胞淋巴瘤 :片中可见几个细胞胞浆融合在一起。该细胞核较大，染色质致密，边缘不太整齐；浆浅蓝，界限不清核浆上均有空泡。诊 断 及 分 期临床分期前的必要检查 浅表肿大淋巴结分布的确定：体检、 B超、放射性核素淋巴显象、淋巴结穿刺细胞学检查 纵膈受累的检查： x线、 CT 腹腔、盆腔、淋巴结检查： CT、下肢淋巴造影、 B超、 肝脾受累的检查： CT、 B超、放射性核素扫描、MRI（两种以上影像诊断同时显示实质性占 位） 剖腹探查：必须为诊断及临床分期提供可靠依据时，同时切除脾并作活检。 临床分期 (Ann Arbor会议 ,1970）I 期 一个淋巴结区或淋巴结以外单一器