钙剂－肾性骨病治疗的地位－experts

钙剂在肾性骨病防治中的地位 基本概念 发病机制 流行病学 临床诊断 治疗措施 钙剂地位 临床研究骨质疏松症定义 骨质疏松症骨强度降低，从而骨折危险升高的骨骼疾病，骨强度包括： 骨密度和骨质量 （NIH） 继发性骨质疏松症 许多疾病与骨质疏松症相关，并且提高了骨折发生危险，包括：遗传性疾病、内分泌疾病、胃肠道疾病、营养性疾病，药物等以及各种其他常见的慢性严重的全身性疾病如充血性心衰、 终末期肾病 和酒精中毒（ NIH）NIH. Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA, 2001, 285(6):785-95.肾性骨病定义Martin K, et al. AJKD, 2004, 43(3):558-65.Cunningham J, et al. AJKD, 2004, 43(3):566-71. 肾性骨病，又称肾性骨营养不良症（ Renal Osteodystrophy）， 是由于慢性肾脏疾病引起的骨骼变脆，从而易发生骨折或其他骨骼疾病的一种 继发性骨质疏松症 “ 在此 骨质疏松症 可能成为误导的术语，因为它暗示唯一预测骨折的重要因素是骨密度测量，因此将慢性肾脏疾病引起的骨骼疾病称为 肾性骨病 更为合适 ” “ 肾性骨病中骨强度变化包括： 骨转化、骨密度、骨结构的改变 ，其中骨转化异常是骨骼变脆的主要因素”肾性骨病诊断 骨密度 骨质疏松：普通人群中，常通过双能 X线吸收仪（ DEXA） 测定骨密度进行评估 肾性骨病的患者骨密度低、高或正常， DEXA无法评估骨转化的状况（如低转化、高转化骨病） 缺乏骨密度与肾性骨病骨折风险的研究数据 “ 在肾性骨病， DEXA的具体作用目前尚不明确，需要进一步的研究以确定其作用 ”Martin K, et al. AJKD, 2004, 43(3):558-65.Cunningham J, et al. AJKD, 2004, 43(3):566-71.肾性骨病诊断 骨转化 骨活检 可以准确测定骨转化异常的状况，是目前诊断的金标准 缺点：具有侵入性、测量位置单一、骨活检操作较为复杂和花费较高 由于甲状旁腺素 （ PTH） 是骨转化和骨骼细胞活性的主要调节因子，因此测量 PTH的方法被广泛的应用 目前主要是 测量生化指标： PTH全段 PTH（intact-PTH,iPTH）， PTH 7-84, PTH 1-84Martin K, et al. AJKD, 2004, 43(3):558-65.Cunningham J, et al. AJKD, 2004, 43(3):566-71.肾性骨病类型 高转换型肾性骨病骨的吸收、破坏与新骨的形成速率高于正常，全段 PTH明显增高 低转换型肾性骨病骨形成率低于正常， PTH不足以维持正常的骨转化，又分为骨软化(osteomalacia)和无力型骨病（ Adynamic bone disease,ABD） 混合型肾性骨病兼有前两者的特点，其全段PTH通常也升高伦立德 , 中国血液净化 , 2004, 3(4):178-83.肾性骨病认识过程 1883年 Lucas发现蛋白尿与佝偻病之间的联系 1911年， Fletcher认识到慢性肾脏疾病是某些骨病的原因 后来 Parsons和 Tell观察到肾性佝偻病的 X线表现 Brockman发现肾性佝偻病在组织学与幼儿佝偻病不同 Langmead等发现肾性骨病患者的甲状旁腺有弥漫性增生，提出 肾脏疾病引起继发性甲旁亢，造成骨质破坏甲旁亢的主要发生机制Moe SM, et al. Am J Nephrology, 2003, 23:369-79.肾性骨病流行病学 各国的肾性骨病的发生率在 24.4-66.7%，其中 以色列透析患者的发生率为 66.7%波兰尿毒症患儿的无力型骨病发生率为 27%捷克的尿毒症患者中发生率为 57埃及的透析病人中的发生率为 33.3%新加坡透析病人的发生率为 24.4%Aififi Adel. Artificial Organs, 2002, 26(9):767-9. 土耳其和泰国各种类型的肾性骨病肾性骨病流行病学土耳其经腹膜透析的慢性肾衰患儿的肾性骨病 泰国肾性骨病Aififi Adel. Artificial Organs, 2002, 26(9):767-9肾性骨病治疗措施 控制低钙、高磷和高 PTH高磷血症的控制 （限制磷的摄入、应用磷结合剂、 增加磷的清除）补充钙剂，纠正低血钙，降低 PTH和 AKP应用活性维生素 D制剂甲状旁腺手术治疗 CaR激动剂血液净化治疗伦立德 , 中国血液净化 , 2004, 3(4):178-83.张庆怡 , 牟姗 . 中国中西医结合杂志 , 2003, 4(3):125-7.肾性骨病治疗措施 血钙、血磷、 iPTH的控制目标范围与肾功能相关美国肾病基金会 . 慢性肾病中骨代谢与疾病实践指南 . AJKD, 2003, 42(4 Suppl 3):S1-S135.分期 GFR(ml/min/1.73m2) 血钙 (mg/dl) 血磷 (mg/dl) iPTH(pg/ml)345 8.4-9.58.4-9.58.4-9.52.7-4.62.7-4.63.5-5.535-7070-110150-30030-5915-290.10）Indridason O, et al. Kidney International, 2000, 57:282-92.临床研究 : 补充碳酸钙降低血磷水平更具优势碳酸钙组在整个治疗期间，血磷浓度均较低，而其他组均有升高，并且静脉组升高更显著（ P=0.03）碳酸钙组，无需使用其他磷结合剂进行降磷治疗，而其他组中大多数患者需要其他磷结合剂联合治疗血磷(mg/dL)口服骨化三醇（ n=20）静脉骨化三醇（ n 19）碳酸钙（ n 11）时间（周）Indridason O, et al. Kidney International, 2000, 57:282-92.临床研究 : 补充碳酸钙有效升高血钙水平结 果 -血钙血钙水平（ mg/dL）与治疗前相比，各组血钙水平治疗后均显著升高（ P0.10,与补充骨化三醇两组相比 *P0.01,与补充骨化三醇两组相比高钙血症发生次数（/病人年高磷血症发生次数（/病人年Indridason O, et al. Kidney International, 2000, 57:282-92.临床研究 : 结论 在轻度甲旁亢的肾病患者中，三种治疗方案均可以使PTH降至合适水平 碳酸钙组的高钙血症、高磷血症发生次数均低于骨化三醇组，并且不需要联合不含钙的磷结合剂 考虑到高磷血症在甲状旁腺功能障碍、软组织钙化和透析患者死亡率中的作用， 碳酸钙（在没有骨化三醇时）是轻度甲旁亢的透析患者初始治疗的适宜的方案Indridason O, et al. Kidney International, 2000, 57:282-92.临床研究 : 针对腹透患者补充钙剂相比活性维生素 D的国内研究68例 长期腹膜透析， BMD较低的慢性肾衰患者骨化三醇钙剂为期 6个月测定 PTH、 血钙、血磷、骨密度等慈春增 , 等 . 中国新药与临床杂志 , 1999, 18(1):43-4.研究设计骨化三醇临床研究 : 钙剂联合骨化三醇明显降低血磷水平结 果 -血磷钙剂与骨化三醇联合治疗明显降低了血磷水平 (P0.01)P0.01元素钙 400mg/d治疗前后的差值（ mmol/L）慈春增 , 等 . 中国新