肾性骨病新认识

肾性骨病新认识肾性骨病新认识山西省第二人民医院山西省第二人民医院肾移植透析中心肾内科肾移植透析中心肾内科n 基本概念基本概念n 发病机制发病机制n 临床诊断临床诊断n 治疗策略治疗策略提纲骨质疏松的定义骨质疏松的定义以骨量减少和骨组织微结构退变为特征的全身性骨病，骨的脆性增加，容易发生骨折正常轻 中重健康人的骨 骨质疏松症患者的骨骨质疏松症患者骨量减少，骨变为稀疏处于易骨折的状态。骨质疏松症是一种由多种因素导致骨代谢失衡引起骨量骨质疏松症是一种由多种因素导致骨代谢失衡引起骨量低、骨微结构破坏、骨脆性增加，易发生骨折的全身性疾病低、骨微结构破坏、骨脆性增加，易发生骨折的全身性疾病 .（ WHO）健康人的骨骼结实，骨质细密。骨质疏松症的定义ASAHI KASEI CORPORATION骨质疏松患者骨小梁的改变骨质疏松患者骨小梁的改变正常骨质疏松严重骨质疏松骨质减少骨的吸收破骨细胞增生、活化吸收骨组织，形成空腔离开骨表面，释放钙磷纤维组织增生骨的形成成骨细胞增生聚集填充空腔胶原组织、骨样组织增生骨矿化，形成新骨骨重塑是骨吸收和骨形成的协调发生的过程骨重塑是骨吸收和骨形成的协调发生的过程是一种平衡关系是一种平衡关系n 在重塑中破骨细胞完成骨吸收在重塑中破骨细胞完成骨吸收 ,需需 3-5周周n 成骨细胞的活动完成骨形成需成骨细胞的活动完成骨形成需 3-5个月个月n 在大多数绝经期妇女和一些老年男性发生了在大多数绝经期妇女和一些老年男性发生了骨的负平衡的骨质疏松即破骨细胞的数量和骨的负平衡的骨质疏松即破骨细胞的数量和活性增加而成骨细胞的数量或活性减少活性增加而成骨细胞的数量或活性减少 ,或或两种原因共同作用的结果两种原因共同作用的结果n 目前治疗上是纠正这种平衡目前治疗上是纠正这种平衡 ,使这些细胞相使这些细胞相等等破骨细胞与骨吸收破骨细胞与骨吸收破骨细胞在吞噬骨头，在骨小梁上形成吸收陷窝骨质疏松的症状骨质疏松的症状 L 骨痛L 身高缩短L 骨折骨质量的重要性改变结构显著提高骨强度，但材料量变化甚微骨密度：骨质丢失与骨质疏松骨密度：骨质丢失与骨质疏松ASAHI KASEI CORPORATION骨质疏松症的主要治疗药物骨质疏松症的主要治疗药物维 生 素 D活性维生素 D选择性雌激素受体调节剂双 膦 酸 盐 类 甲状旁腺激素骨质疏松的治疗 贵在坚持！（骨质疏松症和骨矿盐疾病分册临床诊疗指南 2006年 版 ）中 药钙 剂基本补充剂：药物治疗： 降 钙 素 类（依降钙素注射液 - 益盖宁）雌 激 素 类骨的吸收破骨细胞增生、活化吸收骨组织，形成空腔离开骨表面，释放钙磷纤维组织增生骨的形成成骨细胞增生聚集填充空腔胶原组织、骨样组织增生骨矿化，形成新骨肾性骨病定义肾性骨病定义Martin K, et al. AJKD, 2004,43(3):558-65.Cunningham J, et al. AJKD, 2004,43(3):566-71. 肾性骨病，又称肾性骨营养不良症（ Renal Osteodystrophy）， 是由于慢性肾脏疾病引起的骨骼变脆，从而易发生骨折或其他骨骼疾病的一种 继发性骨质疏松症“ 肾性骨病中骨强度变化包括： 骨转化、骨密度、骨结构的改变 ，其中骨转化异常是骨骼变脆的主要因素 ”CKD-MBD(慢性肾脏病的矿物质和骨代谢疾病慢性肾脏病的矿物质和骨代谢疾病 )n 包括以下一种或多种异常：包括以下一种或多种异常：n 1.钙、磷、钙、磷、 PTH或或 V-D代谢异常及代谢异常及 FGF23异异常常n 2.骨转化、骨矿化、骨容量和骨的生长异常骨转化、骨矿化、骨容量和骨的生长异常n 3.血管或软组织钙化血管或软组织钙化2009.KDIGOCKD-MBD分类分类n 基本概念基本概念n 发病机制及发病机制及诊断诊断n 治疗策略治疗策略提纲肾性骨病类型肾性骨病类型n 高转换型肾性骨病骨的吸收、破坏与新骨的形高转换型肾性骨病骨的吸收、破坏与新骨的形成速率高于正常，全段成速率高于正常，全段 PTH明显增高明显增高n 低转换型肾性骨病骨形成率低于正常，低转换型肾性骨病骨形成率低于正常， PTH不不足以维持正常的骨转化，又分为骨软化足以维持正常的骨转化，又分为骨软化(osteomalacia)和无力型骨病（和无力型骨病（ Adynamic bone disease,ABD）n 混合型肾性骨病兼有前两者的特点，其全段混合型肾性骨病兼有前两者的特点，其全段PTH通常也升高通常也升高伦立德 , 中国血液净化 ,2004;3(4):178-83.CKD-MBD病理类型病理类型甲旁亢骨骼对抗作用磷 钙 CaR酸中毒甲状旁腺增生尿毒症毒素骨化三醇 维生素 D受体引起继发性甲旁亢的主要因素最新研究最新研究n 在在 CKD的早期骨营养不良时已经有高磷刺的早期骨营养不良时已经有高磷刺激引起了血管钙化的发生，此时血管已经激引起了血管钙化的发生，此时血管已经作为钙磷的第二个储备池了，此时骨营养作为钙磷的第二个储备池了，此时骨营养不良发生了。不良发生了。关于血管钙化进展关于血管钙化进展n 血管钙化是一个有血管平滑肌细胞（血管钙化是一个有血管平滑肌细胞（ VSMC)介导的主动介导的主动调节过程调节过程n 体外研究显示：高磷血症、高钙、骨形成蛋白体外研究显示：高磷血症、高钙、骨形成蛋白 -2、血小、血小板源生长因子、血管紧张素板源生长因子、血管紧张素 II、醛固酮、高龄、高血压、醛固酮、高龄、高血压、高脂血症、糖尿病、高脂血症、糖尿病、 FGF23、 脂球蛋白脂球蛋白 A均可诱导人均可诱导人VSMC发生钙化发生钙化n 高转化骨病的骨形成、骨吸收过程均有增强这也加速了高转化骨病的骨形成、骨吸收过程均有增强这也加速了骨磷钙的外流，及高磷血症均促进了血管壁的钙化骨磷钙的外流，及高磷血症均促进了血管壁的钙化n 低转化骨病骨组织对钙的缓冲能力下降导致高钙血症及低转化骨病骨组织对钙的缓冲能力下降导致高钙血症及 血管钙化的发生。血管钙化的发生。n 虽然各型虽然各型 ROD均可发生血管钙化但低转化骨病与严重血均可发生血管钙化但低转化骨病与严重血管钙化相关性最强管钙化相关性最强HD病人发现有四中类型的血管钙化病人发现有四中类型的血管钙化n 1、 大大 A中层的钙化中层的钙化n 2、内膜、内膜 A粥样硬化的进行性钙化粥样硬化的进行性钙化n 3、心脏瓣膜钙化、心脏瓣膜钙化n 4、钙化防御、钙化防御n 前三种情况可以并存前三种情况可以并存n 77.9%的血液透析患者存在腹主的血液透析患者存在腹主 A钙化钙化n 57.4的血液透析患者存在弥漫性血管钙化的血液透析患者存在弥漫性血管钙化n 45%的血液透析患者存在心脏瓣膜钙化的血液透析患者存在心脏瓣膜钙化n 多见于腹主多见于腹主 A、股、股 A、胫、胫 A、中小、中小 An 造成血管僵硬脉压增大、脉搏加快、左室肥厚、造成血管僵硬脉压增大、脉搏加快、左室肥厚、心功能不全、心衰发生心功能不全、心衰发生 和心内膜炎的危险和心内膜炎的危险血管钙化的防治血管钙化的防治n 传统危险因素的控制：控制高血压、高血糖、高传统危险因素的控制：控制高血压、高血糖、高脂血症、戒烟脂血症、戒烟n 控制高控制高 P血症血症n 血钙血钙 2.38如果使用含钙的如果使用含钙的 P结合剂则冠状结合剂则冠状 A钙化及钙化及主主 A钙化呈进行性增加钙化呈进行性增加n 血钙血钙 2.38使用则不会增加使用则不会增加n 使用低钙透析液使用低钙透析液n 西纳卡塞不仅抑制甲旁亢同时还阻止主西纳卡塞不仅抑制甲旁亢同时还阻止主 A钙化的发钙化的发生生n 甲状旁腺切除术后，冠脉钙化显著减少甲状旁腺切除术后，冠脉钙化显著减少n 肾移植后冠脉钙化显著减少肾移植后冠脉钙化显著减少慢性肾衰竭的慢性肾衰竭的 ROD的新认识的新认识n 校枉失衡学说：持续低钙、高磷导致继发校枉失衡学说：持续低钙、高磷导致继发性甲旁亢性甲旁亢n 营养不良学说：营养不良学说： 1， 25(OH)2V-D3n 最近提出：最近提出： 肾肾 -骨骨 -甲状旁腺轴甲状旁腺轴 在其中的调节在其中的调节作用。尤其是作用。尤其是 FGF-23对该轴的影响对该轴的影响FGF23（成纤维细胞生长因子（成纤维细胞生长因子 23）进展）进展n FGF23是成纤维细胞生长因子的家族成员，是成纤维细胞生长因子的家族成员， FGF23由成骨由成骨细胞与骨细胞合成，具有细胞与骨细胞合成，具有 251个氨基酸组成分子量个氨基酸组成分子量 2.6万万 D，主要调节磷代谢和，主要调节磷代谢和 1， 25（ OH)2-D3的合成的合成n FGF23生理功能主要促进尿磷的排泄，还可减少胃肠道对生理功能主要促进尿磷的排泄，还可减少胃肠道对磷的重吸收磷的重吸收n 1， 25（ OH)2-D3-FGF23-PTH存在结构和功能的联系存在结构和功能的联系n PTH与与 FGF23都可使尿磷排泄增加其中都可使尿磷排泄增加其中 PTH主要负责短期主要负责短期的血磷调节但在甲状旁腺切除后也可通过的血磷调节但在甲状旁腺切除后也可通过 FGF23短期调节短期调节尿磷另外尿磷另外 FGF23在数小时内可抑制在数小时内可抑制 1-a强化酶使强化酶使 1， 25（OH)2-D3生成减少分解加快这对血磷稳定也很重要生成减少分解加快这对血磷稳定也很重要n 有人提出有人提出 FGF23的增加所致的的增加所致的 1， 25（ OH)2-D3减少可能减少可能是是 CKD患者继发性甲旁亢的起因事件患者继发性甲旁亢的起因事件在在 CKD患者中患者中 FGF23水平增加的原因水平增加的原因n 肾脏清除率下降而蓄积肾脏清除率下降而蓄积n 骨组织合成骨组织合成 FGF23明显增加（可能是肾排磷不足的明显增加（可能是肾排磷不足的生理代偿）生理代偿）n 在在 CKD中中 FGF23水平增加是水平增加是 CKD预后不良的危险因预后不良的危险因子；子； FGF