快速心律失常的处理以及除颤仪的使用

快速心律失常的处理 及除颤器的使用快速性心律失常 指心室率 100次 /分的心律失常 临床上常见的有： 阵发性房性心动过速、阵发性室上性心动过速、快室率房扑、房颤、阵发性室性心动过速、室性扑动、室性颤动等 。快速性心律失常 诊断要点 症状 心慌、胸闷、气急、呼吸困难等 体征 心律规则程度 心律快慢情况 心音强弱等阵发性房扑 心电图表现P波消失，代之以房扑波（ F波） 房率为 250350 次 /min。 房室比例大多为 2： 1或 4： 1 QRS波群形态多与窦性心律的相似，有时可见差异性心室内传导阵发性快室率房颤 心电图表现P波消失，代之以颤动波（ f波） 心室律绝对不规则 心室率在 100180 次 /min之间 QRS波群大多与窦性心律时的相同，可因差异传导而出现 QRS波群畸形阵发性室上性心动过速 心电图表现 频率在 160220 次 /min， 节律规则QRS波群大多保持窦性心律时形态ST段压低和 T波倒置常见 心动过速发作时 P波有时无法辨认通风的功能主要有：(1) 提供人呼吸所需要的氧气；(2) 稀释室内污染物或气味；(3) 排除室内工艺过程产生的污染物；(4) 除去室内多余的热量 (称余热 )或湿量 (称余湿 )；(5) 提供室内燃烧设备燃烧所需的空气。建筑中的通风系统可能只完成其中的一项或几项任务。其中利用通风除去室内余热和余湿的功能是有限的，它受室外空气状态的限制。通风的主要目的是为了置换室内的空气，改善室内空气品质，是以建筑物内的污染物为主要控制对象的。根据换气方法不同可分为排风和送风。排风是在局部地点或整个房间把不符合卫生标准的污染空气直接或经过处理后排至室外；送风是把新鲜或经过处理的空气送入室内。对于为排风和送风设置的管道及设备等装置分别称为排风系统和送风系统，统称为通风系统。阵发性室性心动过速 心电图表现QRS波群增宽（超过 0.12s） 心室率大多在 150200 次 /min， 节律可略不规则 窦性心律可继续独立存在，形成房室分离 心室夺获室扑和室颤 心电图表现P波和 QRS、 ST、 T波群均消失，代之以大锯齿样或大小不一、无规则的扑动或颤动波。快慢综合征 心电图表现 表现为阵发性房性心动过速 或阵发性房颤、房扑 或阵发性室上性心动过速与窦性心动过缓 或窦房传导阻滞并存。室上性心动过速 的处理 兴奋迷走神经 机械刺激 ：深呼吸、刺激咽喉、按摩颈 动脉窦、压迫眼球 兴奋迷走神经的药物： 新斯的明 升压药物：甲氧明、去氧肾上腺素（苯福林 ） 室上性心动过速 的处理 抗心律失常药物 异搏定（维拉帕米） 5 10mg/次 可达龙（胺碘酮） 510 mg/kg或 150mg/次 心律平（普罗帕酮，悦复隆）70 140mg/次，短期内剂量不超过 210mg 合心爽针（硫氮卓酮） 10mg/次胺碘酮 (可达龙 )的药理特性 抗交感神经作用 抗缺血性室性心律失常作用 抗肾上腺素能受体作用 无或轻微的负性肌力作用室上性心动过速 的处理 洋地黄制剂 西地兰 0.4 0.8mg/次， 24小时内总量不超过 1.2mg。 同步直流电击复律 功率为 50 200焦耳。 注意有洋地黄中毒者不宜用。室性心动过速 的处理 需紧急处理，争取在最短期内控制发作 在心律失常的转律过程中，注意控制心衰，纠正休克和水、电解质、酸碱失衡 阵发性室性心动过速者，可用利多卡因，先用 50 100mg静脉推注，必要时重复 23 次；以后以 1 4mg/min速度持续静脉滴注或微泵泵入。对特殊的阵发性室性心动过速可用异搏定治疗室性心动过速 的处理 其他的药物治疗 普鲁卡因酰胺，总量不超过 12 g/日 苯妥英钠 250mg用 2040 ml注射用水稀释，缓慢静脉注射（不少于 5分钟），适用于洋地黄中毒者溴苄胺 250mg静脉注射 也可用心律平、胺碘酮等针剂治疗。室性心动过速 的处理 室性心动过速病情危急时，应立即选用同步直流电复律，功率为 150300 焦耳。室扑、室颤可用电击除颤 功率为 200 360焦耳，若心电图表现为细颤，可先用肾上腺素 15 mg静脉推注，使其转为粗颤后，再电击除颤。 必要时可行急诊介入消融术。室性心动过速 的处理 洋地黄中毒引起的心动过速伴有低血钾时，可先用 25%硫酸镁 1020 ml静脉推注，然后用 10%氯化钾 20ml， 加 25%硫酸镁 10ml和生理盐水 20ml， 在 2小时内微泵泵入。急诊射频消融（急诊射频消融（ RFCA） 适应症适应症 反复发作反复发作 PSVT， 经多种药物或非药物处经多种药物或非药物处理不能终止或终止后仅能维持数个窦性理不能终止或终止后仅能维持数个窦性心律或极短时间的窦性心律，同时伴有心律或极短时间的窦性心律，同时伴有早期或已出现心功能不全者早期或已出现心功能不全者 孕妇伴反复发作孕妇伴反复发作 PSVT， 经食道调搏不能经食道调搏不能终止或虽能终止但不能维持窦性心律者终止或虽能终止但不能维持窦性心律者急诊射频消融（急诊射频消融（ RFCA） 适应症适应症 显性预激伴房颤，经电复律或药物显性预激伴房颤，经电复律或药物处理后仍反复出现极快频率的宽处理后仍反复出现极快频率的宽 QRS波心动过速（即波心动过速（即 AF伴旁路前传）伴旁路前传） 反复出现反复出现 PSVT， PSVT终止后伴有明终止后伴有明显的症状性长间歇者显的症状性长间歇者除颤仪的使用除颤仪适应征 心室颤动或心室扑动。 心室率 152次 /分，引起明显血流动力学改变，伴急性心肌梗死、休克、 心力衰竭、阿 -斯综合征等，药物治疗无效的阵发性室性心动过速。 心房纤颤。 二尖瓣病变手术治疗 2周以上仍有心房纤颤者。 甲亢已被药物控制仍有心房纤颤者。 心肌炎、肺栓塞愈后心房纤颤者。 持续发生的较长时间纤颤，心率难以用药物控制者。 心衰伴有频速型心房纤颤，心率难以用药物控制者。 心房纤颤发生时间小于 1年（一般 3-6个月），左房内径小于 45mm，心胸比小于 55% 者。 预激综合征合并频速型房颤，药物治疗无效者。 心房扑动波 250次 /min，呈 1： 1房室传导及药物治疗无效者。 药物治疗无效伴明显血流动力学改变的阵发性室上性心动过速者。 预激并发室上性心动过速伴心室差异性传导，或室上性心动过速伴差异性传导，性质一时难以断定者。 除颤仪禁忌征 洋地黄中毒所致快速型心律失常或 /和低钾血症所致的心律失常（室颤除外）。 严重的风心病二尖瓣狭窄尚未手术者，或伴严重二尖瓣关闭不全或 /和巨大左心房或风湿活动者。 心脏明显扩大，持续性心房纤颤大于 5年。 年龄大于 60岁，持续性心房纤颤伴心室率缓慢或 、 度完全性房室传导阻滞。 病态窦房结综合征。 近 3个月内有栓塞史者。 不能以抗心律失常药物维持窦性心律者。 心肌炎急性期的心房纤颤。除颤仪 除颤能量 ：传统推荐首次单相波除颤能量为 200J， 第二次和第三次除颤能量可仍是 200J或者提高到 360J。 如果两次单相波电除颤均不成功，则应增加电流 /电压，并立即给予 360J的能量，如果室颤终止后随后再出现，则给予此前成功电除颤的能量水平。 目前还不能明确推荐首次除颤或随后的非递增双相波除颤能量标准。 除颤仪 心律转复 ：心房颤动转复的推荐能量为 100 200J 单相波除颤，房扑和阵发性室上速转复所需能量一般较低，首次电转复能量通常为 50 100J 单相波已足够，如除颤不成功，再逐渐增加能量。 室性心动过速转复的能量大小依赖于室速波形特征和心率快慢。单形性室性心动过速（其形态及节律规则）对首次 100J 单相波除颤治疗反应良好。多形性室速（形态及节律均不规则）类似于室颤，首次应选择200J 单相波行转复，如果首次未成功，再逐渐增加能量。 除颤仪 电极位置 ：电极放置位置应能产生最大的经心脏电流。标准的部位是一个电极置于胸骨右缘锁骨下方，另一个电极置于乳头的左侧，电极的中心在腋中线上。 另一种电极放置方法是将心尖电极放于心前区左侧，另一个电极（胸骨电极）放在心脏后面、右肩胛下角区。 除颤方式 同步除颤：采用 R波启动同步放电，电脉冲发放落在 R波降支（心室绝对不应期）中，避免了因电脉冲可能落在 T波峰值前 30ms的心室易损期而致室颤，称之为同步电复律。用于除心室颤（扑）动以外的异位快速心律失常。 非同步除颤：若心室肌的激动时相（不应期和复极）极不一致，可于心动周期的任何时间放电，电脉冲的发放与 R波无关，称非同步除颤。用于室颤或室扑的治疗。 除颤操作步骤 除颤前评估患者心电图类型。 切断交流电源，使用直流电。 将导电糊均匀涂于双侧电极板表面，打开除颤系统选择能量。 将电极板放好位置并使其充分接触皮肤。 嘱其它人员离开床及病人肢体，以防触电。 按下 “ CHARGE” 钮充电，待充电完全报警后双侧同时按下 “ DISCHARGE” 放电钮，除颤四肢放电完成电转律。 放电结束后电极板仍不能离开病人皮肤，可完整记录整个转律过程中病人心电图变化。 除颤完毕擦净电极板，放回原处备用，将能量选择钮放置监护位置。除颤注意事项