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文档简介

人身保险个人投保单 (一 ) 兹拟向中国平安保险股份有限公司投保人身保险,内容如下: 投保单编号: 保险种类 投保人 情 况 姓名 身份证号码 与被保险人关系 地址 邮编 电话 被保险 人情况 姓名 年龄 性别 身份证号码 地址 邮编 电话 保险年期 保险份数 受 益 人 领取日期 领取年龄 领取方 式 领取金额 保险期限 自 _年 _月 _日中午 12 时起至 _年 _月 _日中午 12 时止 基本保险金额 附加保险金额 意外伤残保额 意外身故保额 疾病伤残保额 疾病身故保额 满期保险金额 生存给付金 费率 附加险别 保额 费率 附加险别 保额 费率 保险费 保险本金 缴费形式 一次性缴费 年缴 半年缴 季缴 月缴 其他: 付款方式 币 种 开户银行 帐 号 特别约定: 被保险人健康状况: 有 无 有 无 有 无 有 无 硬化、癫痫病、脑震荡、精神病、心脏病、高血压病、血管硬化、性病等 ? 有 无 投保人是否健康 ? 是 否 投保声明: 1)本投保单所填写的各项内容,均属真实,可作为你公司签发保单的根据,并成为双方合约的组成部分,如日后发现与事实不符,即使保单签发,你公司仍可不负任何责任。 2)本投保单方格内填列 者,即作为本投保人 “ 同意 ” 或 “ 是 ” 的答复。 3)保户在投保时应填具确实年龄,保户年龄计算以身份证为根据,计算办法以保户在起保日最后一个生日时的足岁年龄计算,如误将年龄报小,应随时申请更正,并补缴保费及其利息,否则在发生给付时,其应得利益当按保户所付保费与实际年龄应付保费之比例计算。 投保人 (签章 )_年 _月 _日 (以下由保险公司填写 ) 审核意见: 审核人 (签章 )_

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