3.胰岛素泵的剂量调节

胰岛素泵剂量设置方法首先确定血糖控制 目标 为 每个病人确定个人 的 血糖控制目标 成年病人 的 一般控制 目标：餐前 ： 80-140mg/dl (4.4-7.8mmol/l)餐后 2小时 ： 90mg/dl (5mmol/l) 若 反复出现 低 血糖 ， 适当提高控制 目标：餐前： 100-160mg/dl (5.6-8.9mmol/l) 若 怀孕 ， 适当减低 目标 血糖 值：餐后： 120mg/dl (6.7mmol/l)准备工作（一） 医生或医疗小组提供 24小时的咨询服务 家庭成员或其他亲属接受有关糖尿病知识的教育 多次的血糖自我监测（三餐前后、睡前、 0Am、 3Am，以及有低血糖或高血糖症状时） 固定的饮食计划（在基础率调整结束前，不要食用含脂肪过多的食物，不要在睡前吃零食） 毛细血管血糖与静脉血糖的对比准备工作（二） 中、长效胰岛素的洗脱期： 中效： 1820 小时 长效：至少 24小时 选择注射部位： 腹部：胰岛素吸收最快，更具有可预测性，受活动的影响较少 部位的更换： 其它可选择的部位包括臀部、大腿外侧上部、上臂，距离前一个部位 35 cm 初始每日剂量计算泵治疗前每日胰岛素总量（ TDD） 根据体重计算（尚未使用胰岛素）一日总量体重（ kg） 0.44 根据泵治疗前每日胰岛素总量（ TDD）（血糖控制尚可）一日总量用泵前胰岛素总量 (75%-80%) 直接使用泵治疗前的用量（血糖控制不佳）起始基础量（ basal）根据胰岛素总量计算 起始基础量一日总量 50根据体重计算 起始基础量体重 （ kg） X 0.22注意：1）一般个人用户从单一基础率开始，将基础率总量平均分配到 24小时内，根据次日一天的血糖监测结果判断是否要增加第二个基础率。2）临床一般分三至五段： 0： 00-3： 00 3： 00-7： 00；7： 00-22:00;22:00-24:00餐前大剂量（ Bolus）总餐前大剂量一日总量 50 分配：方法 A： 再根据每餐的进餐量进行分配， 早餐前大剂量一日总量 20 中餐前大剂量一日总量 15 晚餐前大剂量一日总量 15 方法 B： 根据碳水化合物计算 由于个体的胰岛素敏感性不同，大约每 12-15克碳水化合物需要 1单位胰岛素，体重大的人需要量大。碳水化合物 /胰岛素比例 500/450 法则 估算公式 500（ 450）全天胰岛素总量（ TDD） 含义： 1u 胰岛素所对应的碳水化合物的克数 由每个人的胰岛素对付 CHO的敏感性决定 调整：根据餐后血糖调整 一般为 10-15g/u， 超重或肥胖可达 5g/u， 消瘦者为 20g/u每日胰岛素总量 TDD500 法则 （速效胰岛素）450 法则 （常规胰岛素）20 25 2325 20 1830 17 1535 14 1340 13 1150 10 960 8 8Adapted from Pocket Pancreas,Copyright c 1994,Diabetes Services,Inc.胰岛素泵用量计算方法用泵前总量用泵总量基础量 餐前量每小时基础量 早 中 晚75% 8050%5 0%1/24 20% 15%15%注：青春期的儿童，因为生长发育，需要摄入更多热量，60%用于餐前量 ， 40%用于基础率。临床实践应用l 根据患者具体血糖情况而定l 如血糖正常或接近正常，可以按照常规方法l 如血糖过高，应从略少于或相当于原剂量开始l 临床实际情况： 往往为过高血糖，起始需要剂量等于或大于原剂量，稳定后可以逐渐减量胰岛素泵的基础输注率基础率 =总基础量 /天 24 小时例：用泵前总量 = 40 单位 /天总剂量 /天 =4075% = 30 单位 /天基础量 /天 =3050% = 15 单位 /天基础率 =15单位 24 小时 = 0.6 单位 /小时临床实践应用l 根据患者具体血糖稳定性、餐后血糖值及升高幅度而定l 如全天空腹及餐后血糖都较稳定，可以按照常规l 如全天空腹血糖过高，应适当增加基础剂量比例l 如餐后血糖升高幅度较大，血糖值较高，应适当增加餐前剂量比例胰岛素泵餐前大剂量计算餐前大剂量 =（总剂量 /天 50% ） /等热等量的餐数例 : 用泵前总量 = 40 单位 /天总剂量 /天 =40单位 75% = 30 单位 /天总餐前大剂量 =30单位 50%= 15 单位 /天餐前大剂量 =15/3 = 5 单位敏感系数（ x) =定义：注射 1单位胰岛素 2 5小时 BG降低的数值为 x（ mmol/L)胰岛素敏感系数（ 1500法则）1500每日总量 18注：影响因素： DKA、 肾功能衰竭、使用糖皮质激素、体重的显著变化、体力活动。Skyler JS et， Diabetes Care 1982胰岛素敏感系数 1800/1500法则每日胰岛素总量 TDD 1800 法则 （速效胰岛素） 1500 法则 （ 常规胰岛素）20 90 mg/dl 75 mg/dl25 72 mg/dl 60 mg/dl30 60 mg/dl 50 mg/dl35 51 mg/dl 43 mg/dl40 45 mg/dl 38 mg/dl50 36 mg/dl 30 mg/dl60 30 mg/dl 25 mg/dl75 24 mg/dl 20 mg/dl100 18 mg/dl 15 mg/dlAdapted from Insulin Pump Therapy Handbook,Copyright c 1992 John Walsh,P.A.,C.D.E.and Ruth Roberts,M.A.胰岛素补充剂量计算 补充量 = BG = 实际血糖 Y = 理想血糖 胰岛素敏感系数 X = 1500/每日胰岛素用量BGYX调整基础量的原则 基础率的调整应在血糖波动之前 23 小时（短效胰岛素）或 1.5小时（超短效胰岛素） 每次调整基础率应增加或减少 0.1u/小时（尤其对 1型病人）比如：患者（使用短效胰岛素）血糖在临晨 1点开始下降，这时应该在 10点和 11点开始设置一个较低的基础率，这个基础率按照每小时降低 0.1U逐步达到目标。 60患者会出现黎明现象，若有该现象时，可将基础量增高 ， 特别是 5am7am 临床上基础率常从 3 5段开始胰岛素泵治疗血糖粗调（一）要求测八次血糖： 早餐前 BG 早餐后 2小时 BG 中餐前 BG 中餐后 2小时 BG 晚餐前 BG 晚餐后 2小时 BG 睡 前 BG 凌晨 3点 BG胰岛素泵治疗血糖粗调（二）调整餐前大剂量：根据每餐后 2小时 BG与同一餐前 BG相比，调整餐前量增高：超过 2.8mmol/dl(50mg/dl)加餐前量平衡：不调整减低：减餐前量举例假设某患者胰岛素总量为 30个单位，餐前血糖为10mmol/L 加 5个单位餐前大剂量，餐后血糖为15mol/L根据 1500法则，胰岛素敏感系数 X=1500/胰岛素总量（mg/dl)X=150030=50mg/dl, 指一个单位胰岛素在 25小时可降低 50 /dl血糖补充胰岛素剂量 =（ 15mmol/L-10mmol/L） 1850 /dl=1.8单位即表示该餐前大剂量可调整为（ 5 1.8） 6.8单位 胰岛素泵治疗血糖粗调（三）调整基础率 ：每餐前 BG与前一餐餐后 2小时 BG相比（睡前 vs.晚餐后 2小时、 3am vs.睡前、早餐前 vs.3am）， 改变超过 2mmol/L以上，提前 2到 3小时开始增加或减少基础率 ， 以 0.1单位/小时增减。举例 某患者晚餐后 2小时 BG为 8mmol/L8pm， 睡前为10.5mmol/L10pm ， 凌晨为 8.0mmol/L3am第二天空腹为 5.8mol/L6Am 则 8pm-10pm： 增加 0.1单位 /小时； 10pm-0am： 不变； 0am-3am： 增加 0.1单位 /小时； 3am-6am： 减低 0.1单位 /小时。 在检测过程中，血糖要控制在目标血糖值的 30 mg/dl (1.7mmol/L)的波动范围内。 在检测基础率的几天中，稳定其他的参数非常重要。 进食标准餐，防止脂肪食物对您的血糖有延迟影响，很难计算餐前大剂量。 检测基础率的时候，不要做激烈的运动，除非是每天都做的运动。 在生病或者感染期间，不要做基础率检测。基础 率的精细 调节夜间基础 率的精细 调节 晚餐前血糖达标，开始 6： 00pm晚餐，餐前量。 餐后 2小时 (8点钟左右 )，检测血糖。目标值是不超过晚餐前血糖 50 mg/dl (2.8mmol/L)。 11： 00pm检测血糖。如果血糖值在 100250 mg/dl (5.614mmol/L)， 继续进行测试。 3： 00am检测血糖。血糖在 90250 mg/dl (514mmol/L)范围内时继续检测。 7： 00am检测血糖 (不吃早餐） ， 每 2小时一次，直到中午。如果血糖值在 70250 mg/dl (414mmol/L)， 继续进行测试。 吃午餐时，监测您的血糖，给足够的餐前量后再进餐。 根据血糖结果调整基础率，直到夜间血糖的波动不超过30 mg/dl(1.7mmol/L)。 然后再检测一天，以确认结果 精细 调节日间基础 率 早餐前血糖值达标 7： 00am进食可计算碳水化合物量的早餐。给餐前量。 餐后 2小时 (9点钟左右 )测血糖。目标值是不超过早餐前血糖 50 mg/dl (2.8mmol/L)。 11:00am午餐时检测血糖 (不吃午餐 )。如果血糖在70250 mg/dl (414mmol/L)， 继续。 每 2小时测一次血糖，直到晚餐时。如果血糖在70250 mg/dl (414mmol/L)， 继续。 晚餐时测血糖，给相应的餐前量后，进晚餐。 根据血糖结果调整基础率，重复测试日间基础率，直到日间血糖的波动不超过 30 mg/dl(1.7mmol/L)。 然后再检测一天，以确认结果。检测黄昏基础率 午餐前血糖值达标 11： 00am午餐，给相应的餐前量。 餐后 2小时 (1： 00PM)测血糖。目标值是不超过目标血糖50 mg/dl (2.8mmol/L)。 继续。 5： 00pm晚餐时检测血糖 (不吃晚餐 )。血糖在 70250 mg/dl (414mmol/L)， 继续。 每 2小时测一次血糖，直到睡前。如果血糖在 70250 mg/dl (414mmol/L)， 继续。 睡前测试血糖。 根据血糖结果调整基础率，重复测试黄昏基础率，直到血糖的波动不超过 30 mg/dl(1.7mmol/L)。 然后再检测一天，以确认结果。 以下情况需要调整基础量 体重的显著变化 :增加或下降 5-10%以上 活动量的显著变化 低热量饮食 (减肥 ):基础率减少 10%-30% 妊娠 :3am 基础率减少；黎明时增加 23 倍（与 3am 基础率比较） 生病或感染期间：通常需要增加基础率 月经：月经前增加基础率，月经后可能减少基础率 合并其他用药：如强的松，需增加基础率餐前量的应用时间 餐前 30分钟测血糖血糖达标 给予大剂量后 30分钟进餐血糖过低 给予大剂量后立即进餐，并首先吃食物中碳水化合物的部分血糖过高 150mg/dl， 给予大剂量后 45分钟进餐 200mg/dl， 给予大剂量后 60分钟进餐，并后吃食物中碳水化合物部分检测餐前量 用餐，注射大剂量 餐后 2小时测血糖 ,升高应 50mg/dl(2.8mmol/L)。 餐后 3小时再次检测 ,血糖应下降。如果血糖70mg/dl(4mmol/