(课件)-心源性休克治疗现状与进展

心源性休克治疗现状与进展苏州大学附属一院 蒋文平2010年 9月1.定义(1)定义：低血压 +肺淤血谓之心源性休克，其特点为心排血量显著降低 (心排血指数 18mmHg，持续 30min以上2.病因(1)主要由急性心肌梗死 (AMI)引起 大面积 MI(占左室面积 40%以上 )，由左室衰竭引起占 74.5% 乳头肌断裂，急性二闭占 8.3% 室间隔穿孔占 4.6% 单独右室梗死占 3.4% 其他占 7.5%(2)非 MI引起 主 A狭窄 急性心肌炎 肺栓塞 重度主狭、二狭 肥厚性心肌病流出道梗阻 快速心律失常 (AF、 VT)急性发作 药物性 (非 DHP-CCB、 阻滞 剂 )3.发生率AMI中心源性休克发生率根据 GRACE研究，从 1999年 -2005年 44372例ACS(STEMI和 NSTEMI)的统计AMI-心源性休克发生率在过去 30年内 AMI心源性休克的发生率保持在 7%左右，近10年来由于早期血管重建的干预，发生率已有所下降1999 2005STEMI 7.1% 4.7%NSTEMI 2.1% 1.8%4.死亡率在 5-60年代 AMI心源性休克死亡率很高，符合心源性休克诊断标准死亡率几近 100%。现根据欧洲 ESC会议(2010.9)引用 JAMA2005:294:448-454资料， AMI合并心源性休克死亡率在逐年下降AMI心源性休克住院死亡率总 体 % 20mmHg，呼吸窘迫，氧饱和下降， X胸片呈肺淤血(2)AMI后泵衰竭逐渐发展，以低血压、低灌注表现为主SBP90mmHg，但低灌注，外周阻力升高，冷汗淋漓，脉搏细弱、快速，尿少，可试用血扩剂，死亡率接近 50%6.心源性休克治疗 (ESC 2008指南 )建 议 推荐 级别 证 据水平早期血管重建 BIABP C多巴胺 b B多巴酚丁胺 a C肺 A导 管 b C7.STEMI低排心源性休克药物支持，根据 SBP分别作急诊处理(1) SBP100mmHg，硝酸甘油 10-20mg/min iv(2)SBP 70-100mmHg 尚无休克症状体征，多巴酚丁胺2-20mcg/min(3)SBP 70-100mmHg 具休克的症状体征，多巴胺 5-15mcg/min8.心源性休克院内死亡率与 PCI早期应用有关可见 AMI 6hr后 PCI，心源性休克死亡率上升0-3h (737例 ) 死亡率 43.7%3-6h( 359例 ) 死亡率 44.9%6-12h (139例 ) 死亡率 54%12-24h (95例 ) 死亡率 57.9%9.休克早期血管重建 1年存活率(与药物治疗对比 )药物 44%30天血管重建 54%药物 37%6个月血管重建 50%药物 34%1年血管重建 47%10.近年心源性休克存活率上升与血管重建有关可见随血管重建病例的增多，心源性休克死亡率显著下降1994-96年 血管重建占 18% 休克死亡率占 72.2%1997-98年 血管重建占 19% 休克死亡率占 67.7%1999-00年 血管重建占 47% 休克死亡率占 56.1%2001-02年 血管重建占 50% 休克死亡率占 46.4%2007-08年 血管重建占 90% 休克死亡率占 38.1%11.血管重建 CABG还是 PCI？可见糖尿病、左总干、 3支病变者选择 CABG者居多PCI(%) CABG(%) P值糖尿病 26.9 48.9 0.02LMCA 13.0 41.3 0.0013支病 变 60.3 80.4 0.0312.左总干梗阻 AMI的 PCI现状可见总左干梗阻接受 PCI治疗在增多，而且死亡率在下降，总左干梗阻者心源性休克的发生率很高作者 时 期 病例(N)心源性休克 %应 用支架 %应 用 b/ a早期死亡率 %Shock 1993-98 85 100 28.4 6.6 84GD Iuca 1990-01 24 63 58 21 63SW lee 1997-02 18 78 100 67 44SW lee 2002-04 62 24 100 35 8CH Tan 2003-05 16 69 100 0 46SB Prasad 2004-07 62 62 96 54 3513.心源性休克 PCI后死亡率降低，与支架和 b/ a应用有关 (随访 2.5年 )单纯 PTCA 死亡率 68%PTCA+Abciximab 死亡率 51%支架 死亡率 43%支架 +Abciximab 死亡率 33%14.心源性休克血管重建与药物治疗比较 75岁者 (246例 )血管重建者 30天死亡率 41%药物治疗 30天死亡率 57%(2) 75岁者 (56例 )血管重建者 30天死亡率 75%药物治疗 30天死亡率 53%可见年轻者心源性休克血管重建优于药物治疗(N Engl J. Med 1999:341:625-34)15.心源性休克介入治疗方案 (2010.9 ESC会议 )早期血管重建治疗的选择(1)1-2支病变相关血管 PCI治疗(2)中等严重度的三支病变(3)左总干病变 根据条件选择 PCI或 CABG(4)严重三支病变 选择 CABG16.心源性休克治疗血管重建意义(1)血管重建后心源性休克的发生率下降(2)血管重建后心源性休克的死亡率也下降(3)心源性休克死亡预示因素年龄、休克的临床和血流动力学障碍严重性前壁 MI、 SBP维持程度、肾功能状态和 EF值17.心源性休克循环药物支持(1)应用主要的儿茶酚胺类1 2 D多巴胺 +(中等 剂 量 )+ +(增加 剂 量 )+(仅 低 剂 量 )多巴酚丁胺 + + +去甲 肾 素 + + +肾 上腺素 + + +(2)应用主要的正性肌力药物效应HR/致心律失常 SBP PCWP 后 负 荷多巴胺 (中 -大 剂 量 )多巴酚丁胺 (低 剂 量 )去甲 肾 上腺素 左西孟坦 米力 农 (4)对新抗心源性休克药物评价左西孟坦 (Levosimendan) 钙增敏剂起正性肌力和外周扩血管作用 可引起严重低血压 使用中并不优于多巴酚丁胺 在心源性休克应用中的安全性、有效性还要进一 步评定米力农 (Milrinone) 磷酸二酯酶抑制剂，增加心排血量和扩张外周血管 有促心律失常作用 重症心衰中增加死亡率 尽管在严重心衰、术后病人已广为应用，但对 MI后心源性休克尚无研究L-NAME iNOS抑制剂 大面积 MI后产生系统炎症反应综合征 (systemic inglammatory response Syndrome SIRS) MI使炎症因子 (IL-6、 TNF-等 )升高，激活 iNOS表达，导致 NO水平升高，参与心源性休克的形成和加重 L-NAME应用，未能显出对心源性休克有益的作用