深圳市医疗保险办法修改对照2010版社会局内部培训资料

深圳市社会医疗保险办法 修改主讲 沈华亮深圳市社会保险基金管理局第一章 总 则一、要点（一）实行多层次的社会医疗保险制度第一层次 基本医疗保险第二层次 地方补充医疗保险第三层次 公务员 医疗 补助和企业补充医疗保险 第四层次 商业医疗保险（二）基本医疗保险包含四 三 种形式基本医疗保险设综合医疗保险、住院医疗保险、农民工医疗保险、少年儿童住院及大病门诊医疗保险四 三 项医疗保险形式。（三）适用范围本市所有用人单位及其职工、本市户籍的其他人员，应当按照本办法的规定参加 社会 医疗保险。 ;本市户籍非从业居民，以及市政府规定的其他人员可按照本办法的规定参加社会医疗保险 。用人单位是指本市行政区域内机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、个体经济组织。农民工是指在本市就业非本市户籍的农村户籍员工。（四）基本原则医疗保险制度应遵循公平与效率相结合、权利与义务相对应、保障水平与社会生产力发展水平相适应的原则。第一章 总 则二、修改点本市所有用人单位及其职工、本市户籍的其他人员，应当按照本办法的规定参加 社会 医疗保险。 ;本市户籍非从业居民，以及市政府规定的其他人员可按照本办法的规定参加社会医疗保险。修改点之一 第二章 参保范围一、要点（一）综合医疗保险参保对象1、具有本市户籍的在职人员；2、退休前具有本市户籍，市社会保险机构按月支付养老保险待遇的退 休人员；3、参加原养老保险行业统筹的驻深单位中由广东省、北京市社会保险机构按月支付养老保险待遇，在退休前已参加我市医疗保险的退休人员；4、达到法定退休年龄前具有本市户籍，没有按月领取养老保险待遇的退休人员；5、达到法定退休年龄后具有本市户籍，未在国内其他地方享受医疗保障的人员；6、具有本市户籍， 18周岁以上且享受最低生活保障待遇的人员； 7、具有本市户籍， 18周岁以上未达到法定退休年龄，未在学校就读，不享受失业保险待遇或最低生活保障待遇，没有用人单位的人员；8、市政府规定的其他人员。鼓励用人单位为其非本市户籍员工参加综合医疗保险 第二章 参保范围（二）住院医疗保险参保对象1、非本市户籍的城镇户籍在职人员；2、由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的非本市户籍退休人员；3、具有本市户籍，领取失业救济金期间的失业人员；4、具有本市户籍， 18周岁以上且享受最低生活保障待遇的人员；5、与本市除企业以外的其他用人单位建立劳动关系的农民工；6、市政府规定的其他人员。未达法定退休年龄的本市户籍生活困难人员 非从业居民或未达法定退休年龄的本市户籍低收入居民 ， 可申请参加住院医疗保险。 鼓励企业为其农民工参加住院医疗保险。（三）农民工医疗保险参保对象适用于与本市企业建立劳动关系的农民工。经企业申请，低收入的非本市户籍的城镇户籍在职人员可参加农民工 医疗保险。第二章 参保范围（四）少儿医保参保对象 少年儿童住院及大病门诊医疗保险适用于本市经教育、民政、劳动 保障等部门批准设立的托幼机构、小学、初中、高中、中专、特殊学校、 技校与职校（不含大专段）在册的少年儿童以及具有本市户籍未入学、入 园的未满 18周岁少年儿童， 纳入住院医疗保险 。（ 五）地方补充医保参保对象适用于参加综合医疗保险和住院医疗保险的人员。（六）生育医保参保对象生育医疗保险适用于参加综合医疗保险未达法定退休年龄的人员 未达法定退休年龄的综合医疗保险或住院医疗保险参保人 。 （七）不得重复参保在市外参加了医疗保险 已参加社会医疗保险 的人员，不得 同时 参加本市 社会 医疗保险 ；在市外已离退休的人员不得参加本市社会医疗保险 。 *离休人员和一至六级残废军人（原二等乙级以上革命伤残军人）的医 疗保障办法由市政府另行制定。第二章 参保范围二、修改点未达法定退休年龄的本市户籍生活困难人员 非从业居民或未达法定退休年龄的本市户籍低收入居民 ， 可申请参加住院医疗保险。生育医疗保险适用于参加综合医疗保险未达法定退休年龄的人员 未达法定退休年龄的综合医疗保险或住院医疗保险参保人 。在市外参加了医疗保险 已参加社会医疗保险 的人员，不得 同时 参加本市 社会 医疗保险 ；在市外已离退休的人员不得参加本市社会医疗保险 。 修改点之二 修改点之三 修改点之四 第三章 基金筹集和管理一、要点（一）基金组成医疗保险基金包括基本医疗保险基金、地方补充医疗保险基金和生育医疗保险基金。基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户组成，统筹基金由大病统筹基金、社区门诊统筹基金和调剂金组成。医疗保险个人账户管理的具体办法由市政府另行制定。（二）基金收支原则医疗保险基金全部纳入医疗保险基金财政专户，实行收支两条线管理， 纳入医疗保险基金财政专户，按险种分别建账，分账核算， 专款专用，严禁挤占挪用。 不得相互挤占和调剂 。 医疗保险基金实行以支定收、收支平衡、略有节余的原则。医疗保险基金因疾病暴发流行、严重自然灾害等特殊情况不敷使用时，由财政给予补贴。财政应对本市户籍非从业居民和农民工参加医疗保险给予适当补贴，具体办法另行制定。第三章 基金筹集和管理（三）综合医保缴费参加综合医疗保险人员的基本医疗保险费按下列规定缴交：1、在职人员以本人月工资总额为缴费基数，按缴费基数的 8%按月缴交，其中用人单位缴交 6%，个人缴交 2%，本人月工资总额超过本市上年度在岗职工月平均工资 300%的，按本市上年度在岗职工月平均工资的 300%为缴费基数，月工资总额低于本市上年度在岗职工月平均工资 60%的，按本市上年度在岗职工月平均工资 60%为缴费基数；2、具有本市户籍， 18周岁以上未达到法定退休年龄，未在学校就读，不享受失业保险待遇或最低生活保障待遇，没有用人单位的人员，缴费基数由本人在本市上年度在岗职工月平均工资的 60%至 300%之间选择执行，由本人按缴费基数的 8%按月缴交；3、退休前具有本市户籍，由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员，以其月基本养老金为缴费基数，由养老保险基金按缴费基数的11.5%按月缴交；4、达到法定退休年龄前具有本市户籍，没有按月领取养老保险待遇的退休人员，缴费基数由本人在本市上年度在岗职工月平均工资的 60%至 300%之间选择执行，由本人按缴费基数的 11.5%按月缴交；第三章 基金筹集和管理5、参加原养老保险行业统筹的驻深单位中由广东省、北京市社会保险机构 按月支付养老保险待遇，在退休前已参加我市医疗保险的退休人员，以本市上年度在岗职工月平均工资为缴费基数，由原用人单位按缴费基数的11.5%12 个月 18 年一次性缴足；6、达到法定退休年龄后具有本市户籍，未在国内其他地方享受社会医疗保障的人员，由本人在首次参加本市医疗保险时，以本市上年度在岗职工月平均工资为缴费基数，按缴费基数的 11.5%12 个月 18 年一次性缴足；7、其他人员按市政府有关规定执行。（四）住院医保缴费参加住院医疗保险人员的基本医疗保险费应按月缴交，缴费标准为本市上年度在岗职工月平均工资的 0.8%0.6%，具体办法为：1、在职人员由用人单位按缴费基数的 0.6%0.4%缴交，个人按缴费基数的 0.2%缴交；2、由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的非本市户籍退休人员及具有本市户籍、领取失业救济金期间的失业人员，由市社会保险机构缴交，费用分别从基本养老保险共济基金和失业保险基金列支；3、其他人员的缴费渠道另行规定。第三章 基金筹集和管理（五）地方补充医保和生育医保缴费地方补充医疗保险费按下列标准缴交：1、参加综合医疗保险人员，按其缴费基数的 0.5%缴交；2、参加住院医疗保险的人员，按其缴费基数的 0.2%缴交。在职人员由用人单位缴交，其他人员的缴费渠道和缴费方式分别按 其缴交基本医疗保险费的缴费渠道和缴费方式执行。生育医疗保险费按前两款规定缴交。生育医疗保险费按综合医疗保险费缴费基数的 0.5%按月缴交，在职人员由用人单位缴交，其他人员由本人缴交。（六）农民工医保缴费农民工医疗保险费按每人每月 12元的标准缴交，其中用人单位缴交 8元，个人缴交 4元。第三章 基金筹集和管理不同参保人社会医疗保险总缴费比例：综合医疗保险在职或劳动年龄内参保人医保总缴费比例为 9%，其中 基本医疗保险费 8%（单位 6% 、个人 2%）地方补充医保费 0.5% 生育医疗保险费 0.5%综合医疗保险退休参保人医保总缴费比例为 12%，其中 基本医疗保险费 11.5%地方补充医保费 0.5%（行业统筹单位退休人员、随子女入户深圳老人按 18年一次性趸交，其余按月缴交）住院医疗保险参保人医保总缴费比例为 1%，其中 基本医疗保险费 0.8%0.6%（用人单位 0.6%0.4%、个人 0.2%）地方补充医保费 0.2%生育医疗保险费 0.2%农民工医疗保险参保人总缴费标准为每人每月 12元，其中 用人单位 8元，人上 4元第三章 基金筹集和管理（八）缴费年限中断处理1、用人单位和参保人未按规定缴交医疗保险费的，不予补交。2、本市户籍参保人因工作变动，无用人单位为其缴纳医疗保险费的，可由本人继续缴纳。3、连续参加本市基本医疗保险 1年以上的参保人，因工作变动，在 1个医疗保险年度内累计中断参保不超过 3个月的，重新缴费后其中断前后的连续参保年限可合并计算。4、在医疗保险年度内累计中断参保超过 3个月的重新计算参保年限。（九）医保形式转换用人单位可选择参加医疗保险的形式，但不得在选择参保后 12个月内变更形式。参保人重新选择医疗保险形式的，其参加不同医疗保险形式期间的基本医疗保险参保年限可相互转换。综合医疗保险和住院医疗保险参保人的地方补充医疗保险参保年限可相互转换。原劳务工医疗保险的参保年限视同为农民工医疗保险的参保年限。第三章 基金筹集和管理（十）综合医保费分帐综合医疗保险参保人建立个人账户，主要用于门诊医疗费用，具体比例如下：1、参保人为未退休人员的，不满 45周岁的人员按缴费基数的 5%计入个人账户， 45周岁以上的人员按缴费基数的 5.6%计入个人账户；2、参保人为退休人员的，按缴费基数的 8.05%计入个人账户。其中一次性缴交医疗保险费的，其应划入个人账户的金额按月计入个人账户，并自缴交月的次月 1日起逐月计算其 连续缴费年限 。综合医疗保险基本医疗保险费的其余部分进入大病统筹基金，主要用于本办法规定的医疗费用支出。第三章 基金筹集和管理（十一）住院医疗保险费和农民工医疗保险费分帐住院医疗保险和农民工医疗保险参保人建立社区门诊统筹基金和调剂金，从每个参保人的医疗保险费中划出 6元进入参保人选定社康中心所在的社区门诊统筹基金，用于支付门诊医疗费用；划出 1元作为调剂金，用于选定社康中心结算医院之间的医疗费用调剂。 社区门诊统筹基金用于支付参保人在选定社康中心发生的门诊费用，调剂金用于选定社康中心结算医院之间的医疗费用调剂。住院医疗保险和农民工医疗保险参保人所缴纳的基本医疗保险费划入社区门诊统筹基金和调剂金的标准，由市人力资源保障部门结合基金收支情况另行制定，报市政府批准后执行。 住院医疗保险和农民工医疗保险基本医疗保险费中除进入社区门诊统筹基金和调剂金以外的其余部分进入大病统筹基金。社区门诊统筹基金有结余的，结转下一年使用。第三章 基金筹集和管理（十二）医疗保险关系终结本市户籍参保人户籍迁往国内其他地方的，以及非本市户籍参保人离开本市的，经本人申请，终结本市医疗保险关系，其个人账户余额转入户籍所在地的社会保险机构；余额无法转移的，一次性发还给本人。 参保人跨地区流动就业的，其基本医疗保险关系的转移接续根据国家、广东省、本市的有关规定执行。综合医疗保险参保人出国定居的，经本人申请可终结医疗保险关系，其个人账户余额一次性支付给本人。参保人死亡的，其个人账户余额一次性支付给继承人；没有继承人的，转入基本医疗保险统筹基金。一次性缴交医疗保险费的参保人死亡的，其缴纳的医疗保险费尚未划入个人账户部分转入基本医疗保险统筹基金。第三章 基金筹集和管理二、 修改点医疗保险个人账户管理的具体办法由市政府另行制定。医疗保险基金全部纳入医疗保险基金财政专户，实行收支两条线管理， 纳入医疗保险基金财政专户，按险种分别建账，分账核算， 专款专用，严禁挤占挪用。 不得相互挤占和调剂。参加住院医疗保险人员的基本医疗保险费应按月缴交，缴费标准为本市上年度在岗职工月平均工资的 0.8%0.6% 。具体办法中，在职人员由用人单位按缴费基数的 0.6%0.4% 缴交，个人按缴费基数的 0.2%缴交。修改点之六 修改点之五 修改点之七 第三章 基金筹集和管理地方补充医疗保险费按下列标准缴交：1、参加综合医疗保险人员，按其缴费基数的 0.5%缴交；2、参加住院医疗保险的人员，按其缴费基数的 0.2%缴交。在职人员由用人单位缴交，其他人员的缴费渠道和缴费方式分别按 其缴交基本医疗保险费的缴费渠道和缴费方式执行。生育医疗保险费按前两款规定缴交。生育医疗保险费按综合医疗保险费缴费基数的 0.5%按月缴交，在职人员由用人单位缴交，其他人员由本人缴交。修改点之 八 第三章 基金筹集和管理住院医疗保险和农民工医疗保险参保人建立社区门诊统筹基金和调剂金，从每个参保人的医疗保险费中划出 6元进入参保人选定社康中心所在的社区门诊统筹基金，用于支付门诊医疗费用；划出 1元作为调剂金，用于选定社康中心结算医院之间的医疗费用调剂。 社区门诊统筹基金用于支付参保人在选定社康中心发生的门诊费用，调剂金用于选定社康中心结算医院之间的医疗费用调剂。住院医疗保险和农民工医疗保险参保人所缴纳的基本医疗保险费划入社区门诊统筹基金和调剂金的标准，由市人力资源保障部门结合基金收支情况另行制定，报市政府批准后执行。 修改点之 九 第三章 基金筹集和管理本市户籍参保人户籍迁往国内其他地方的，以及非本市户籍参保人离开本市的，经本人申请，终结本市医疗保险关系，其个人账户余额转入户籍所在地的社会保险机构；余额无法转移的，一次性发还给本人。 参保人跨地区流动就业的，其基本医疗保险关系的转移接续根据国家、广东省、本市的有关规定执行。综合医疗保险参保人出国定居的，经本人申请可终结医疗保险关系，其个人账户余额一次性支付给本人。修改点之 十 第四章 待遇一、要点（一）待遇享受时间参保人自办理参保手续、足额缴交医疗保险费后次月的 1日起享受本办法规定的医疗保险待遇。参保单位、参保人未足额缴交或中断缴交医疗保险费的，自未足额缴交或中断缴交的次月 1日起，参保人停止享受医疗保险统筹基金支付的医疗保险待遇，但可继续使用其个人账户余额。（二）三大目录基本医疗保险药品、基本医疗保险诊疗项目、基本医疗服务设施标准目录按照国家及广东省人力资源保障部门公布的目录执行。地方补充医疗保险药品目录和诊疗项目范围、特殊医用材料和人工器官的范围、大型医疗设备检查和治疗项目范围按市人力资源保障部门会同市卫生部门制定公布的目录执行。特殊医用材料、人工器官 、单价在 1000元以上的一次性医用材料 的范围及其列入基本医疗保险统筹基金记账范围的最高支付限额，按市人力资源保障部门公布的范围和最高支付限额执行。第四章 待遇（三）个人帐户使用范围综合医疗保险参保人个人账户用于支付参保人门诊基本医疗费用、门诊使用地方补充医疗保险药品目录的药品和诊疗项目的费用、在定点零售药店购买处方药的费用。个人账户积累额达到 1个月 超过 市上年度在岗职工月平均工资的，其超过部分可用于支付在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用，或在定点零售药店购买基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录范围内的非处方药品费用，也可用于支付健康体检、预防接种费用和其已参加少年儿童住院及大病门诊医疗保险的子女的门诊医疗费用。 以下费用：（一）本人在定点零售药店购买基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录范围内的非处方药品费用；（二）本人及其已参加本市社会医疗保险的 父母、配偶及子女在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用；（三）本人及其已参加本市社会医疗保险的父母、配偶及子女的健康体检、预防接种费用 ;（四）国家、广东省、市政府规定的其它费用。第四章 待遇（ 四 ）综合医保社康中心门诊待遇综合医疗保险参保人在本市定点社康中心发生的符合基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录 内 的门诊药品 、诊疗项目的 费用， 70%由个人账户支付， 30%分别列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围和 或 由地方补充医疗保险基金 按规定 支付，但患门诊大病的按医疗保险大病的有关规定执行。 以下项目费用除外：（一）口腔科治疗费用；（二）康复理疗费用；（三）大型设备检查治疗费用；（四）市政府规定的其它项目费用。（五）综合医保门诊大型设备待遇综合医疗保险参保人因病情需要经市社会保险机构约定的定点医疗机构核准后，在门诊做大型医疗设备检查和治疗发生费用的 80%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。第四章 待遇（六）门诊大病待遇参保人因门诊大病中慢性肾功能衰竭门诊透析，器官移植后门诊用抗排斥药，恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗，经市社会保险机构核准，其发生的基本医疗费用的 90%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围，地方补充医疗费用由地方补充医疗保险基金按 80%支付。综合医疗保险参保人患其他门诊大 疾 病，发生的基本医疗 保险 费用和地方补充医疗保险药品目录 内 的药品、诊疗项目的费用，由个人账户支付； 。属于门诊大病所发生的相应门诊专科医疗费用， 前款规定费用 个人账户不足支付且医疗保险年度内 自付 费用超过市上年度在岗职工平均工资 5%以上的，超过部分的 70%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围或由地方补充医疗保险基金支付。 超过部分的费用由基本医疗保险大病统筹基金或地方补充医疗保险基金按规定支付 70%，参保人年满 70周岁的支付 80%，参保人不再享受 第 (五 )点 规定的待遇。前款门诊大病病种由市人力资源保障部门另行规定。（七）门诊输血待遇参保人因病情需要发生的门诊输血费，综合医疗保险参保人 90%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围，住院医疗保险和农民工医疗保险参保人 70%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。第四章 待遇（八）选定社康中心住院医疗保险、农民工医疗保险参保单位，以及无用人单位的住院医疗保险参保人，应当就近选定本市一家社康中心为门诊就医的定点医疗机构。（九）住院医保和农民工医保门诊待遇住院医疗保险、农民工医疗保险参保人在选定社康中心发生的门诊（含急诊）费用按以下规定处理：1、属于基本医疗保险药品目录中甲类药品和乙类药品的，分别由社区门诊统筹基金按 80%和 60%的比例支付；2、属于基本医疗保险目录内诊疗项目或医用材料的，单项价格在 120元以下的，由社区门诊统筹基金支付 90%；单项价格在 120元以上的，由社区门诊统筹基金支付 120元；3、参保人因病情需要经结算医院批准转诊到其他定点医疗机构发生的门诊医疗费用，或在非结算医院发生的急诊医疗费用，由社区门诊统筹基金按本条第一、第二项规定支付费用的 90%报销。由社区门诊统筹基金在一个医疗保险年度内支付给每个住院医疗保险参保人 或农民工医疗保险参保人 的门诊医疗（含急诊）费用，总额最高不得超过 800元。第四章 待遇（十）住院医疗费用记帐参保人发生的住院药品费用，属于基本医疗保险药品目录范围的，退休人员按 95%、其他人员按 90%的比例列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。参保人发生的住院基本医疗费用，属于基本医疗保险目录内诊疗项目和一般医用材料的，退休人员按 95%、其他人员按 90%的比例列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。参保人住院时因病情需要做基本医疗保险诊疗项目使用特殊医用材料、进行人工器官的安装或置换、使用单价在 1000元以上的一次性医用材料 的 ，按其国产普及型价格的 90%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围；无国产普及型可比价格的，按进口普及型价格的 60%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。 按下列规定记账：（一）使用国产材料时，按其实际价格的 90% 列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围，但有国产普及型价格的，记账金额最高不超过国产普及型价格；（二）使用进口材料时，按其实际价格的 60% 列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围，但有进口普及型价格的，记账金额最高不超过进口普及型价格。 第四章 待遇综合医疗保险、住院医疗保险参保人床位费最高不超过 50元 /日，农民工医疗保险参保人床位费最高不超过 35元 /日。 医保记账金额，最高不超过市价格主管部门确定的非营利性医疗机构普通病房 A级房间双人房床位费政府指导价格的第一档；农民工医疗保险参保人床位费医保记账金额，最高不超过市价格主管部门确定的非营利性医疗机构普通病房 B级房间三人房床位费政府指导价格的第一档。（十一）住院起付线按照医院不同级别设立不同的住院起付线，市内一级及以下医院为 100元，市内二级医院为 200元，市内三级医院为 300元，非本市医院为 400元。属于基本医疗保险大病统筹基金记账范围内的住院起付线以下的住院医疗费用，基本医疗保险大病统筹基金不予支付。参保人转诊转院到不同医院住院治疗的，分别计算住院起付线。第四章 待遇（十二）基本医保住院支付比例综合医疗保险、住院医疗保险参保人住院发生的列入基本医疗保险记账范围的医疗费用，在住院起付线以上、统筹基金最高支付限额以下的部分，由基本医疗保险大病统筹基金全额支付。农民工医疗保险参保人住院发生的列入基本医疗保险记账范围的医疗费用，在住院起付线以上、统筹基金最高支付限额以下的部分，由基本医疗保险大病统筹基金按住院医院级别支付不同的比例，市内一级医院、二级医院、三级医院、市外医院的支付比例分别为 95%、 90%、 80%、 70%，其余部分由参保人支付。农民工医疗保险参保人因工外出或出差，在非结算医院因急诊抢救发生的住院费用，按前款规定标准应支付费用的