恶性心律失常的急诊处理

1恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理湘雅二医院急诊科 柴湘平恶性心律失常 在短时间内引起严重血流动力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死的心律失常。它是根据心律失常的程度及性质分类的一类严重心律失常 ,也是一类需要紧急处理的心律失常。-2007年国际长城心血管会议 1998年蒋文平提出如下情况为恶性室性心律失常 频率在 230次 /分以上的单形室速 心率逐渐加速，有发展成室扑或室颤趋势的室速 室速伴血液动力学紊乱，出现休克或心衰 多形性室速，发作时伴有晕厥 特发性室扑或室颤心脏骤停概 念 （ conception）危及生命的心律失常恶性心律失常致命性心律失常心脏性猝死 频率在 230 bpm以上的单形性室性心动过速。 心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或 /和心室颤动的趋势。 室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭。 多形性室性心动过速，发作时伴晕厥。 预激综合征合并房颤。快速型恶性心律失常缓慢型恶性心律失常 严重的病态窦房结综合症 高度或 度房室传导阻滞阿斯综合症恶性室性心律失常发生机理电解质毒性物质解剖 /电异常心肌病变、梗死后离子通道异常缺血 缺氧 机械牵拉 自主神经体液因素（儿茶酚胺、血管紧张素）药物VT/VF心室电风暴 心室电风暴 (ventricular electrical storm，VES) 2004年已有人提出这个概念 2006年 ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死预防指南 首次对 VES做出明确的定义。24 h内自发 2次的伴血流动力学不稳定的室性心动过速和 /或心室颤动，间隔窦性心律，通常需要电转复和电除颤紧急治疗的临床症候群。电风暴的基础疾病n=50基础疾病n=50诱发因素n=50预警信号n=50电风暴发作形式n=50临床转归n=50器质性心脏疾病 心肌细胞刺激、损伤、破坏 心肌重构 心肌细胞不应期的差别 心肌易发生缺血、纤维化和灶性坏死 电不稳定 易形成异位激动点和折返环 器质性心脏疾病与电风暴急性心肌缺血发作 ES 的首要促发因素： 内膜下冠脉血流减少引起传导速度和复极发生变化 心肌缺血引起心肌细胞膜电生理性质不稳定，降低 VF 阈值，容易形成折返 缺血促进纤维细胞增生 心肌与纤维组织之间的关系改变 不同部位电生理特性改变 产生异位节律灶电风暴的诱发因素 恶性心律失常的治疗目标积极终止发作，从而换取预防发作的机会，不能使发作时间延长而造成血流动力学的恶化。终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电转复，少数病例可用快速心室刺激。治疗目标终止发作 预防发作恶性心律失常的急诊处理程序和原则 病人的评价 病人血流动力学是否稳定，有无严重的症状和体征，这些症状和体征是否由心律失常所致 若病人血流动力学情况不稳定 不稳定的证据：快速心率是症状和体征的原因，一般心率超过 150次 /分。 不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复注意q在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊应用的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更多的意义是为后期的预防打下基础。q药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，必须采取一切可能的方法终止发作，等待其预防作用的出现。q在这一过程中，要强调病因的治疗，注意纠正诱发因素，要尽可能维持内环境的平衡，如纠正电解质紊乱。室颤 /无脉搏室速处理程序稳定的单形或多形室速处理程序多形性室速 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无 QT延长 伴 QT延长的扭转性室速 停止使用可致 QT延长的药物 纠正电解质紊乱 静脉注射镁剂（未确定类） 临时起搏 （未确定类） 异丙肾上腺素（未确定类） 利多卡因（未确定类 ）多形性室速 不伴 QT延长的多形性室速 病因治疗 缺血者可使用 -阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、索它洛尔、 -阻滞剂、苯妥英钠血流动力学稳定的单形室速 可首先进行药物治疗 应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和 -阻滞剂 利多卡因终止室速相对疗效不好 有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮 可以使用电转复血流动力学稳定的宽 QRS心动过速 首先需要明确诊断：病史、 12导联心电图、食管心电图 若肯定为室速，按室速处理。肯定为室上速并差传，按室上速处理 在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时除电转复外，只可使用胺碘酮 不应使用索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺（仅可用于室上速）病态窦房结综合征q心电图检查 持续而显著的窦性心动过缓（ 50次 /分以下）且并非由药物引起。 窦性停搏与窦房阻滞 心动过缓与心动过速综合征。是指心动过缓与房性快速心律失常交替发作。 在没有抗心律失常药物下，心房颤动的心室率过慢。q电生理检查 窦房结恢复时间测定。 传导时间测定。病态窦房结综合征病态窦房结综合征完全性房室阻滞房室 无传导