血脂的危害与药物选择

血脂的危害与药物选择血脂代谢基础什么叫血脂？血浆（请）中的脂质=血脂，主要是指胆固醇和甘油三酯。脂质不溶于水，必须与蛋白质（载体蛋白 APOE）和磷脂一起组成脂蛋白才溶于血，被运送到各组织。血脂的代谢=血浆脂蛋白代谢。脂质的生理作用：甘油三酯的生理作用：能量储存，能量产生。胆固醇的生理作用：甾体激素合成，细胞膜的构成，胆酸的合成。血浆脂蛋白的分类：主要的三大部分组成第一部分：由乳糜微粒和 VLDL 残粒组成，富含 TG。第二部分：LDL，富含胆固醇，容易进入血管内皮下。第三部分：HDL脂蛋白与动脉粥样硬化1. 极低密度脂蛋白（VLDL）：大颗粒，富含甘油三酯（ TG）,把脂肪转运到组织。TG 不直接导致动脉粥样硬化，但是 “帮凶” 。2. 低密度脂蛋白（LDL）: 把胆固醇从肝脏转运到组织细胞，为导致动脉粥样硬化的“元凶” 。3. 高密度脂蛋白（HDL） ;把胆固醇从组织转运回肝脏，抗动脉粥样硬化。临床血脂化验单的意义1. 总胆固醇（TC）:血浆中所有脂蛋白所有胆固醇之总和。TC=LDL-C+HDL-C+VLDL-C2. 甘油三酯（TG）:血浆中所有脂蛋白所含的甘油三酯的总和。3. 高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C） ；血浆中高密度脂蛋白所含的胆固醇的量。4. 低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）：血浆中低密度脂蛋白所含的胆固醇的量。可以认为：TC 升高约等于 LDL-C 升高TG 升高约等于乳糜微粒和 /VLDL-C 升高那些病人需要查血脂？1. 已有冠心病，脑血管病或周围血管动脉粥样硬化着2. 高血压，糖尿病，肥胖，吸烟者3. 有早发动脉粥样硬化家族史者4. 有家族性高血脂者5. 黄色瘤或黄疣者那些可考虑作为血脂检查对象？1.40 岁以上男性2.绝经期后女性甘油三酯轻中度升高的人群1. TG200499mg/dl(2.265.63mmol/L)2. 治疗目标：LDL-C 达标3. 非 HDL 胆固醇：次级目标。 （非 HDL 胆固醇=VLDL-C+LDL-C=总胆固醇-HDL-C ）目标值：LDL-C 目标值+30mg/dl甘油三酯明显升高的患者1. TG 大于等于 500mg/dl(5.64mmol/L)2.治疗的目标：预防急性坏死性胰腺炎3.通常需服用降低盐酸类或贝特类尽快降低 TG关于升高 HDL-C 的意义1. 流行病学显示：低 HDL-C 是冠心病危险因素2. 升高 HDL-C 减少心血管事件的循证证据结果不一致，尚需积累。3. 目前没有非常有效的升高 HDL-C 的药物调脂药物治疗的疗效比较分类 降 TC 降 LDL-C 降 TG 升 HDL/C他汀类 20-40 20-60 7-30 5-10贝特类 5-20 5-20 20-50 10-20 烟酸类 5-25 5-25 20-50 20-30树脂类 15-30 持平/上升 3-5他汀类药物分子结构的相同和不同1. 分子结构相似之处所有他汀类药物通过抑制 3-羟 -3-甲基戊二酰辅酶 A（HMG-C Oa）还原酶发挥降脂作用所有他汀类药物都必须具有二羟基结构，抑制 HMG-CoA 还原酶2. 分子结构不同之处药效基团中的置换集团决定药物的药动学和药效学差异并导致药物的效果，安全性和多效性的不同。他汀诱导的肝酶异常的特点1. 他汀治疗的共性：剂量依赖性2. 绝大多数转氨酶横高小于 3 倍（3Xuln）3. 见于开始或增大剂量的头 3 个月内4. 绝大多数为孤立性无症状性转氨酶增高，与肝功能衰竭戊明确关系。他汀与肝功能衰竭1. 肝衰罕见（百万分之一） ，并不高于普通对照人群2. 肝衰竭与特异体质有关，有报道他汀可引起遗传易感个体的肝脏自身免疫攻击。3. 在 1990-2002 年全美 51741 例肝移植患者中，仅 3 例可能为他汀相关肝衰竭4. 多有他汀药物均可能导致肝衰竭，但均无死亡发生。肝酶持续异常和严重肝损的原因可能与他汀无关诊断策略病情评估1. 是否是一过性转氨酶升高？2. 是否肝源性转氨酶异常？3. 是否合并肝功能不全症象?原因分析1. 他汀药物相关肝脏损害？2. 肥胖症，糖尿病及其相关脂肪肝？3. 胆胰疾病急性发作？4. 病毒性肝炎? 酒精滥用？其他更有可能的损害肝脏的药物？ 高脂血症患者肝酶异常的对策1. 正确对待转氨酶升高2. j 警惕重症肝炎/肝衰竭3. 加强代谢紊乱的控制4. 避免增加肝脏负担，如戒酒，减肥。5. 联合使用保肝药，如易善复，水林佳，甘利欣6. 停用可疑损肝药物。他汀治疗过程的监测-中国1. 开始药物治疗时，血脂，安全性检查（肌酶，肝酶等）2. 48 周复查 达标者 612 月复查。未达标者调整剂量至达标 612 月他汀对肾脏的影响FDA 几乎没有发现他汀引起急性肾损害的证据大型临床试验发现，他汀改善肌酐指标，具有肾脏保护性作效果。 他汀对肌肉的影响临床试验中他汀治疗患者肌肉症状发生率 1.5%3%，临床实践中报道比例为 0.3%33%。21 个临床试验结果显示，肌病比率 5/10 万人年，横纹肌溶解 1.6/10 万人年他汀类药物致死性横纹肌溶解症的发生率为小于 1/100 万处方NLA（美国国家血脂协会）关于肌肉系统与他汀安全性的推荐注意肌肉症状（疼痛/疲乏 /无力等）伴有肌肉症状患者测定 CK，并测定甲状腺功能已鉴别时否存在甲状腺机能低下。无加重因素