2014护理文件书写规范

护理文书的书写规范护理部2014年 1月什么是护理文书 ？是 护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、 图表等资料的总称 。n 包括：n 体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单（护理记录单、专科护理记录单）、病人入院护理评估单、监测单、出入量记录单、手术清点记录单、 POCT记录单等。护理文书的意义n 完整、客观的护理记录，为 举证 提供了法律文件。n 规范护理记录是维护 护患双方合法权益 。 n 规范护理记录为护士观察病情和实施护n 理措施作出了提示，从而使护士观察病人n 更有针对性， 使护理措施更有侧重点。n 规范护理记录为 护理科研 积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展。n 规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量， 保障了护理安全 。 n 规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料， 为医疗诊治提供证据 。 医疗事故处理条例 n 中华人民共和国 国务院令第 351号 自 2002年 9月 1日起施行 第二条 医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中， 违反 医疗卫生管理 法律 、行政 法规 、部门 规章 和诊疗 护理规范、常规 ，过失造成患者人身损害的事故。n 医疗事故处理条例 第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院记录、 体温单、医嘱单 、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、 护理记录 以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。 医疗事故处理条例 n 护理病历成为医疗文件中具有 法律效应 的重要文件 。n 患者有权 复印 相关的 各项护理记录 。 侵权责任法 n 中华人民共和国主席令第 21号 n 自 2010年 7月 1日起施行n 第六条 行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。n 根据法律规定推定行为人有过错，n 行为人不能证明自己没有过错的，n 应当承担侵权责任。n 举证倒置： 是指法律直接规定的侵权诉讼案件中，由侵权人负责举证，证明与损害结果之间不存在因果关系或受害人有过错或者第三人有过错承担举证责任。 因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。 侵权责任法 第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的， 推定医疗机 构有过错：（一） 违反法律 、行政 法规 、 规章 以及其他有关诊疗 规范 的规定；（二） 隐匿 或者 拒绝 提供与纠纷有关的 病历资料 ；（三） 伪造、篡改 或者销毁 病历资料 。 侵权责任法 n 医院出现伪造、隐匿、拒绝提供、篡改、销毁病历等行为，将可以直接推定 医疗过错 的存在。 侵权责任法 n 司法人员关注的是：n 病历被 修改n 还是被 篡改 ？ 侵权责任法 n 对救治无大碍的 错别字 、疏忽造成的 小瑕疵进行修改，就 倾向于认可 病历作为证据的 真实有效 性。n 病历改动部分 影响 整个 诊疗 过程的 判断 ，与患者损害后果之间 存在因果关系 ，法院将这部分病历 不作为 实施正确医疗行为的 证据。怎样书写护理文书？护理记录书写的原则：护理查体的客观性专业术语的规范性等书写时间的及时性书写内容的完整性文字表述的准确性病情观察的动态性护护、医护书写的一致性护理措施的专科性n 1.书写规范 病案书写应当 内容客观、真实、准确 ；表述通顺、语句精炼，重点突出、层次分明 ；书写工整、清楚、不超过格线，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹； 标点符号引用正确 。n 2.记录及时 因抢救急危重症未能及时记录的，当班护士应 在抢救结束后 6小时内据实补记 ，并注明抢救完成时间和补记时间。护理文书书写规范的基本要求n 3.内容、格式正确 记录应用 中文和医学术语 ，记录后记录者签名。记录时间采用 24小时制和国际记录方式。 每项记录字、行之间不得留有空格。n 4.记录者的合法身份 实习生及试用期的护士书写的护理病历，需由带教老师审阅修改并以红笔分子形式签名，如“ 老师名 学生名 ” 。n 5.规定笔墨记录 病案应用 蓝黑 或碳素墨水书写。凡药物过敏者，应在病案中注明过敏药物的名称。护理文书书写规范的基本要求 病历书写基本规范 n 河北省卫生厅 2013年 7月 18日起印发 河北省病历书写基本规范（ 2013年版） ， 冀卫办医 (2013)30号 ：n 第一条：病历是指医务人员在医疗话动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。n 第二条：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。n 第三条：病历书写应遵循 客观、真实、准确、及时、完整 和规范 的原则。 病历书写基本规范 第四条 病历书写中几项记录格式要求。n （一）日期记录格式。应统一采用公历制，按 “年、月、日 ”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如 “2013-2-8”或 “2013年 2月 8日 ”。n （二）时间记录格式。统一采用 24小时计时制，时间记录到分。如 “上午 8点 10分 ”记为 “8:10”， “晚上 8点 10分 ”记为 “20:l0”。n （三）度量衡单位记录格式。统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。如血压使用n “mmHg”度单位要写 “米 (m)、厘米 (cm）、毫米 (mm)等，不能写 “公尺、公分、公厘 ”等；容量应写 “毫升 (ml)”、 “升 (L)”，不能写 “公升、立升 ”等。n （五）抢救记录补记格式。要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。 病历书写基本规范 n 第五条； 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。n 第七条；（三） 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，电子病历的修改应根据卫生部 “电子病历基本规范（试行） 中相应条款实施，电子病历编辑过程中应当按照权限要求进行审阅、修改并予以电子签名确认。 已完成录入打印并签名的电子病历不得修改。 病历书写基本规范 n 第八条n 病历应当按照规定的内容书写，并由具有相应资质的医务人员签名，出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准。n 进修医师须经接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后方可书写病历，进修人员书写的各类医疗、护理记录文件，须经指导医师（护师）及时审阅签名确认。n 实习医务人员、试用期医务人员书写的有关记录，如 “病程记录 ” 等，本医疗机构注册的医务人员应及时审阅、修改并签名。第三章 急诊留观病历书写内容及要求第十四条急诊留观病历是急诊患者因病情需要留院观察期间所书写的病历，内容包括急诊留观病历首页、急诊留观记录、日常病程记录、留观小结、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、体温单、医嘱单，各类知情同意书及会诊记录等。第十五条急诊留观病历一律按 24小时制记录、每项医嘱、治疗以及病程记录均要注明时间，时间具体到分钟。第十六条新留观病人应在 6小时内完成留观病案记录； 24小时内有上级医师查房记录。第十七条留观病人如病情稳定，交班和接班时病程记录至少各记一次，病情有变化随时记录。第十八条体温单、医嘱单、危重病人护理记录等由相应班次的护士完成。第十九条被邀请急会诊的科室医师须有详细的会诊记录，急诊留观医师应有执行记录，书写内容及要求按照住院病历会诊记录书写内容及要求执行。第二十条留观病人出观察室时必须记录去向，并在留观小结上写明离科时病情，包括血压、脉搏、呼吸等生命体征，写明医嘱，并交待注意事项。第二十一条抢救危重患者时，应当书写抢救记录。抢救急危患者，有关医务人员应当在抢救结束后 6小时内据实补记抢救记录，并注明抢救结束时间（以抢救措施停止，患者死亡或生命体征平稳开始计算）和补记时间，补记者应签署全名；抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。第二十二条急诊留观病人的医疗表格除留观记录、留观小结等专用表格外，其他医疗表格使用住院病历的表格。第二十三条急诊留观病历的书写除急诊特殊要求外，其他按住院病历书写规范的要求书写。第二十四条急诊留观病历首页参照住院病案首页规范的要求书写。第二十五条留观病历原则上按住院病历管理，由病案室保存。（二十三） 病重（病危）护理记录n 病重（病危）患者护理记录 是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、病案号、床号、页码、入院日期、诊断、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。记录时间应具体到分钟。 病重（病危）护理记录定义：病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院 期间护理过程的客观记录。1)“重症护理记录单 ”适用于病情危重、大手术后和需要严密观察病情的患者。2)用蓝黑或黑黑水笔填写眉栏内姓名、性别、年龄、科室、床号、病案号。3)“日期 /时间 ”第一格应记录年、月、日，以下只写月、日，跨年的应加记年份；记录 “时间 ”应当具体到分钟。4)“体温、脉搏、呼吸、血压、入量、出量 ”栏只需记录具体数值（计量单位已在标题栏显示）；特殊情况，如引流液、痰液等颜色和性状、输入药物、液体与血液制品名称等应在病情栏中描述。5)“病情及治疗 ”重点描述病情动态变化，采用的治疗、护理措施及有效果评价。 手术病人应重点记录麻醉方式、手术名称、返回病室时间、意识情况、伤口与引流情况等。 抢救病人应着重书写抢救时间、抢救经过、抢救结果。 病人死亡应重点叙述抢救时间、抢救过程、死亡时间。6)记录者在 “签名 ”栏内签全名。7)依据病情变化和护理过程随时记录，间隔时间最长不超过 2小时。8)每班就病人的病情、治疗、护理、总出入量做 简要小结或总结 ，在小结或总结的最后一行下方划一横线 ，横线下分别填写 总入量、总出量 。也可依据病情需要，分类计算总结。医嘱书写要求及内容：n 医嘱： 是指医师在医疗活动中下达的医学指令（包括患者床位变动，由监护室到普通病床等）。n 医嘱内容及起始、停止时间应当由具有执业医师资格的医师或经接受进修的医院认定的进修医师书写。实习医师、研究生可以书写医嘱，但必须由具有执业医师资格的本院具备资质的医师审核签名。n 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。n 医嘱的执行与停止均须有手签全名及时间，时间应具体到分钟。 医嘱书写要求及内容：n （一）一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。n （二）医嘱单分长期医嘱单和临时医嘱单。 医嘱内容要在病程记录和护理记录中体现并保持时间、内容相一致。 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、病案号、页码、起始日期和时间、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、医师签名、执行时间、执行护士签名等。医师下达抗菌药物医嘱时应遵循抗菌药物分级管理制度的要求。n （三）电子医嘱中，每组医嘱（按时段）后应有下达医嘱的医师手工签名、执行护士签名。 （四）医嘱书写原则 n 各科根据患者的具体情况安排医嘱的前后顺序，下医嘱与患者的病情有直接关系，根据患者当时的情况，急需解决的医嘱内容在前，次要的医嘱内容在后。医嘱内容包括：护理常规，护理级别，病危或病重，隔离种类，饮食种类，体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法，床位的变更等。n 药物医嘱顺序：先写口服药物；再写肌肉注射药物；最后写静脉输注药物。n 医嘱应顶格正楷书写。一行不够另起一行时，前面应空一格，使用医学术语，符号要正确，药名须用中文或标准的拉丁文或英文缩写词，要用通用名，不可用化学符号代替。 给药浓度、计量单位、型号规格、数量、操作处置途径等必须准确， 若同时有多条医嘱，医师只需在最后一行签名。（四）医嘱书写原则n 4.医嘱时限：长期医嘱有效时 24小时以上，医师注明停止时间后即失效。临时医嘱有效时间 24小时以内。临时医嘱只限执行一次，包括内服药、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查和皮试，出院带药等。n 5.重整医嘱时，应在最后一项医嘱下面用红笔划线，线下正中用蓝黑或碳素墨水笔标明 “重整医嘱 ”。通常在分娩、手术、或转科后需要重整医嘱。在日期时间栏内写明当天日期时间。重整医嘱应正确抄写有效的长期医嘱及原医嘱起始日期和时间，由重整医嘱的医师签名。体温单 生命体征绘制栏： 40-42 之间，纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间，按 24小时制，