内科学肺脓肿PPT课件

肺 脓 肿（ Lung Abscess）1【 定义 】肺脓肿为肺内含脓液的局限性空洞，由肺组织坏死引起，伴周围肺组织炎症 。 随着计算机影像技术、放射引流导管置入技术及胸腔外科等非侵入性和微创诊断技术的发展对肺脓肿的诊断率有了很大的提高。2【 分类 】 急性肺脓肿： 4 6周以内 慢性肺脓肿：大于 4 6周以上 原发肺脓肿：由于吸入或正常人的肺炎 继发肺脓肿：阻塞、肺外感染播散、支气管扩张、免疫缺乏 恶臭肺脓肿：伴有臭味的厌氧菌感染3【 病因 】 突然出现过重病原菌负担 不良的清除机制 两者并存：41、吸入性肺脓肿， (即原发性肺脓肿 ) 口腔上呼吸道常存菌吸入，包括需氧、兼性厌氧和厌氧菌，其中厌氧菌占 85-94% 污染物：扁桃体炎、鼻腔炎、齿槽溢脓、龋齿、牙周病等脓性分泌物，其中牙病最为重要；鼻咽、口腔手术后血块和呕吐物等。 误吸：当昏迷、醉酒、麻醉、沉睡、极度疲劳、受寒时呼吸道防御与免疫功能降低，造成误吸入含菌的各种污染物。经常发生的部位最常见于 : 右上叶后段其次左上叶双下叶背段52、 继发性肺脓肿 继发于化脓性肺炎、支气管扩张症、肺脓 胸、肺癌、肺结核空洞等 邻近部位化脓性病变穿破至肺，如膈下脓 肿、肾周围脓肿、脊柱脓肿或食管病变穿破至肺。63、血源性肺脓肿败血症 菌栓 肺 栓塞小血管 炎症、坏死 多发脓肿注：无牙病者的肺脓肿可能，与支气管阻塞、肺栓塞、毒栓或菌栓和医源性因素引起（耐药革兰氏阴性菌多见）。7【 病理 】 肺组织坏死 含有坏死碎片或液化物的空腔形成 坏死性肺炎或坏疽性肺炎为形成多个直径小于 2cm的肺脓肿发生于肺气肿 陈旧性结核等空洞性病变的基上，一般空洞发生之后，上皮重建的同时形成肺脓肿，远端产生支气管扩张或肺气肿。8【 病原学 】细菌：厌氧菌 金黄色葡萄球菌 链球菌 军团菌 假单胞菌属 肠杆菌科 星状奴卡氏菌 分枝杆菌： 结核分枝杆菌 鸟结核分枝杆菌 Kansassi分枝杆菌 真菌： 曲霉菌 毛霉菌 荚膜组织胞浆菌 卡氏肺囊虫粗球孢子菌人酵母菌寄生虫： 溶组织阿米巴肺吸虫粪类园线虫9注： 肺炎合并脓肿：如克雷伯肺炎杆菌、金黄葡萄球菌、 溶血性链球菌、伊氏纹线菌、军团病杆菌和流感嗜血杆菌。 见于免疫缺陷者：诺卡、隐球菌、曲霉菌、藻菌和革兰氏阳性杆菌引起。 地区性非腐败性脓肿：好发于糖尿病和免疫力低下的人群：酵母病菌、组织胞浆菌病和球孢子菌病。 溶组织阿米巴：多见于右下叶基底段。 分枝杆菌 、军团菌，通常为多灶性，不很常见，但很重要。10【 基础因素 】 ： 麻醉液体填充囊肿 小栓塞 支气管扩张血管病变 ： Goodpastures综合症Wegeners肉芽肿 周围血管炎 阻塞（肿瘤、异物） 肺隔离症胸部损伤 肿瘤毒菌栓 心内膜炎 脓胸。11【 症状体征 】121、急性肺脓肿：症状： 起病急 (70% 90%)， 1 3周前有或怀疑有肺炎。 多数有口鼻咽部有感染、醉酒、呕吐、昏迷、麻醉、知觉障碍、吞咽困难、咽部功能障碍、手术、受寒、过劳。 周身感染中毒症状：畏寒、高热、萎靡、乏力、食欲不振。 呼吸道症状：胸疼、咳嗽、气短， 10 14天后咳出大量脓臭痰 (可伴咯血，但少有大咯血，臭痰并非必须，因为有些厌氧菌并不产生有腐败味的代谢产物 )，体温反而下降，感染中毒症状有所减轻。13体征 ： 病变小、部位深，肺多无异常体征； 病变较大：可有叩诊浊音，呼吸音减弱或湿罗音，如 空洞较大，接近胸壁，则可闻支气管呼吸音。 因胸膜表面多有纤维素渗出，常可听到胸膜摩擦 音。如出现突发的气急、胸痛，提示脓肿溃破至胸腔，可查到液气胸体症。 142、慢性肺脓肿： 病程迁延至 3 6个月以上则转为慢性 ; 逐渐出现反复发热、咳嗽、咳脓血痰，常有中、大量咯血，甚至是致命性咯血； 可伴有贫血、消瘦，营养不良与浮肿，有时发热； 感染毒性症状加重，排痰量却明显减少，提示引流支气管阻塞； 胸痛、胸闷、肩痛、不舒服； 体检可见胸膜肥厚体征，杵状指 (趾 )较急性者常见；153、血源性脓肿： 有葡萄球菌或链球菌性心内膜炎基础病。 发热周身毒血症状明显。 呼吸道症状相对较轻、极少咯血。 肺多无异常体征。 多能查到皮肤创伤感染、疼痛等原发灶。 可以同时伴有肝脓肿、胰腺脓肿，当合并脑脓肿时会引起癜痫发作等及颅高压的表现。16【 实验室检查 】171、血象：急性肺脓肿白细胞总数与中性粒细胞明显升高，核左移明显，常见中毒颗粒；慢性者白细胞变化较轻，常有血红旦白减少。2、病原学检查：有助于选择有效抗生素，为避免痰受口腔常存菌污染，应采合格痰标本送检，且可做痰细菌定量培养。经环甲膜穿刺或经纤支镜保护法采痰进行检查。并发脓胸时，抽胸液。血源性肺脓肿则采血培养意义较大，不应忽略了少见菌的培养。183、 X线检查 1： 早期误吸，其相应肺段呈炎性片状影，边界不清，其中心部密度略高；待发生液化坏死后密度可能减低，脓肿当坏死物排出后可见空洞及液平。 慢性肺脓肿，空洞壁增厚，内壁不规则，可见多房，周围有纤维化及胸膜增厚改变，肺叶收缩，纵隔气管移位，肺门上抬。 血源性肺脓肿，在两侧或一侧肺有多发略呈圆形炎性片阴影，有时有空洞及液平面。19 并发脓胸提示脓肿破溃入胸腔，大约占肺脓肿的 1/3。并发脓气胸 (更常见于葡萄球菌败血症所致肺脓肿 )时可有气胸。 孤立的空洞一般与原发感染相伴行，其它的许多小病灶可能为浸润性病灶。 胸部 X线平片检查可以确定脓肿的大小和部位、脓胸、梗死灶的辨认度要好于简单胸透。X线检查 2204、纤支镜检：有助于诊断 (了解病因、进行病原、病理检查 )和治疗 (吸引脓液、解除阻塞、取出异物、局部给药 )提高疗效缩短病程5、肺动脉造影：脓肿内的血管走行尚正常，不像肿瘤可见增生紊乱的血管走行。21脓肿内的血管走行尚正常，不像肿瘤可见增生紊乱的血管走行。5、肺动脉造影：22【 诊断和鉴别诊断 】231、急性肺脓肿： 在鼻咽、口腔手术、醉酒、昏迷、呕吐后，发冷、发热、咳嗽，咳大量脓痰。 白细胞总数与中性粒细胞增高，可能有核左移，类白血病反应。 X线检查在炎性阴影中伴有液平的空洞，即可确定诊断。242、血源性肺脓肿： 有皮肤创口感染，疖痈等化脓性病灶者， 出现持续发热，咳嗽、咳痰轻， X线见两肺有多发片影及空洞和小液平，即可诊断。 可以同时伴有肝脓肿、胰腺脓肿，皮下脓肿，合并脑脓肿。25【 鉴别诊断 】 ：261.细菌性肺炎：肺炎球菌肺炎和肺脓肿早期的症状；X线表现相似，但前者常有铁锈色痰、唇周疱疹、肺实变体征，而无大量脓臭痰，且对青霉素治疗反应迅速，出现良好效果。272.空洞性肺结核继发感染： 初期体温增高明显、咳脓痰， X线空洞性病变，痰中不易查见结核杆菌均极似肺脓肿。 但后期低热或结核病史， X线胸片在空洞周围有纤维硬结病变，或播散病灶的存在，可资鉴别； 如一时难以分辨，则按肺脓肿积极抗炎。治疗待感染控制后，不但痰结核菌阳转，见 X线发现结核原有特点，不难鉴别。283.肺癌：两种情况需要鉴别： 肺癌并阻塞性化脓性肺炎还有脓痰与空洞形成；但若发病年龄在 40岁以上，起病缓慢、渐进，脓痰量较少，系统抗生素治疗效果不佳，即应疑诊肺癌。 肺鳞癌病灶较大时，中心部可因缺血坏死液化形成空洞，极似肺脓肿，但若注意病灶特点：空洞偏心，壁厚薄不均，内壁凹凸不平，周围亦少炎性浸润，更兼经常血痰，缺少脓痰与明显发热，当疑肺癌。 肺腺癌病人可以有多发肺