新生儿外周同步换血PPT课件

新生儿换血疗法新生儿科1复习v 什么是黄疸？v 人体内一种叫胆红素的物质如果增高会引起皮肤、眼睛巩膜的黄染，称作黄疸。v 胆红素是人体内红细胞衰老死亡后的产物，在肝脏内代谢，通过胆道进入肠道排出体外，亦有少量通过肾脏从小便排出体外，因此正常情况下，人的大便和小便都是黄色的。v 如果以上环节某一个地方出了问题，例如红细胞破坏增多，胆红素生成过多超过了肝脏的处理能力；肝功能受损，肝细胞对胆红素的处理能力下降；胆道阻塞（如结石）使胆红素不能排出体外，都可以引起黄疸。2新生儿生理黄疸v 新生儿有个特殊的生理现象，出生后会出现黄疸，称为生理性黄疸。v 足月新生儿一般生后 2 3天出现，这时皮肤呈浅黄色，巩膜（白眼珠）以蓝为主微带黄色，尿稍黄但不染尿布，孩子没有什么不适，一般生后 2 4天黄疸最明显， 1周左右就消退了。3病理性黄疸v 生后 24小时内出现黄疸；v 黄疸程度深；v 黄疸进展快，即在一天内加深很多；v 黄疸持续时间长或黄疸消退后又出现4哪些原因可引起体内胆红素非正常升高呢v 1.红细胞破坏太多太快。体内的胆红素约 80%是由衰老的红细胞被破坏而形成的。如果红细胞破坏太多太快，胆红素激增，就会引起黄疸。母、子血型不合引起的溶血性黄疸就属于这一类，新生儿生后 24小时内就出现黄疸，而且进展很快，皮肤呈现金黄色。当血里的胆红素超过 20毫克 %时，胆红素就可能进入脑细胞，干扰脑细胞的正常活动和功能，引起核黄疸，威胁新生儿的生命。 5哪些原因可引起体内胆红素非正常升高呢v 2.肝细胞摄取、结合和排泄胆红素发生障碍由于肝细胞发炎或肝细胞内缺少一种酶，或这种酶活力低，就不能很好排泄胆红素，如患新生儿肝炎或败血症等。出生一周内的新生儿产生生理性黄疸，就是因肝脏酶活力低下这个原因。有的婴儿吃了母乳也会引起这种类型的黄疸，因为母乳内含有一种具脂肪成分的孕酮物质。婴儿哺乳后，这种脂肪成分很快被脂肪酶分解，释放出游离脂肪酸，它可以增加小肠对胆红素的吸收而导致黄疸，但婴儿是健康的。以上情况都称为肝细胞性黄疸。 6哪些原因可引起体内胆红素非正常升高呢v 3.由于胆管阻塞，胆红素不能排泄到小肠，使胆汁淤积在肝细胞或胆道内而引起黄疸。我们称它为阻塞性黄疸，如新生儿胆道闭锁、胆汁粘稠等。 7新生儿溶血v ABO血型系统有 4种血型，即 A型、 B型、 O型和 AB型。v 孩子的血型是由父母的血型决定的。v ABO血型不合溶血病常见于母亲是 O型血，而所生孩子为 A或 B型血。如果母亲是 AB型血，不管她所生的小儿是什么血型，都不会发生 ABO血型不合溶血病。如果小儿为 0型血，不论其母亲为何种血型，也都不会发生 ABO血型不合溶血病。v Rh血型不合溶血病常见于母亲是 Rh阴性血型，而所生小儿为 Rh阳性血型。 8ABO溶血病发病原理9RH溶血病的发病原理10溶血病的治疗v 光疗v 药物（白蛋白，静丙，双歧，茵枳黄等 )v 换血；是治疗高胆红素血症最迅速的方法，主要用于重症母婴不合的溶血病11一换 血 目 的1 2换出血中大量胆红素，防止发生胆红素脑病3纠正贫血，改善携氧，防止心力衰竭换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血12二换血指征1 产前已明确诊断，出生时脐血血红蛋白低于 120g/L，伴水肿、肝脾大和心力衰竭2 胆红素已达 20mg/dl，且主要是未结合胆红素者3 出现 早期胆红素脑病症状 者4 早产儿或上一胎溶血严重者尤伴缺氧、酸中毒、败血症等指征应放宽13胆红素脑病临床分期警告期 肌张力减退、嗜睡、吸吮力弱 约 12-24h 痉挛期 肌张力增高、发热、抽搐 约 12-24h恢复期 肌张力恢复、抽搐减少、体温正常 约 2w后遗症期 持久性锥体外系神经异常四联症：手足徐动、眼球运动障碍、听觉障碍、牙釉质发育不全14脐静脉插管单通道反复抽注换血外周动静脉同步换血15脐静脉插管单通道反复抽注换血存在管道死腔，旧血换出率低反复脱接注射器可致感染抽注不同步，导致血压波动并发症：胃肠道缺血、出血和坏死性小肠结肠炎、心动过缓、频发早搏、影响脑的代谢以及引起颅内压增高。 16外周动静脉同步换血血容量始终保持稳定，无血液动力学的不良影响对早产儿及极低体重儿有良好的耐受性可有效降低血清总胆红素（主要是间接胆红素）迅速纠正溶血而导致的贫血，临床效果满意方法简单、实用并发症少 17三换血途径换入途径较粗 头皮静脉 、手背静脉换出途径桡动脉（首选）、 颞浅动脉 、股动脉 必要时 脐静脉切开部位较表浅固定 ,且管腔相对较大 ,血流速度较快18新生儿桡动脉穿刺定位法 一字定位法 十字法 指压显露动脉法19换血量及速度换血总量 约为新生儿血容量（ 80ml+/kg）的 2倍，即 150180ml/kg，总量约 400600ml。总换血时间 2h内输注速度 要均匀，即 200300ml/h换出速度 每次更换血量为 10-20ml，根据患儿的耐受力决定，基本是 以入为出 。20四换血前准备 1告知并签署换血告知同意书 2环境准备：换血前空气消毒 1h,预热辐射抢救台，保持室温 2426 OC 3工作人员准备： 1名医生 2名护士 操作前洗手，戴口罩，穿手术衣，戴手套。21换血前准备4 用物准备 无菌手套 ,治疗碗、弯盘各 1个 , 血液标本试管，输血泵 1部、一次性输血器、24GA留置针、不同型号的注射器若 干、心电监护仪等。 血液置于 37 水浴箱中预热待用5药物准备 10 %葡萄糖、生理盐水、肝素 1支、10 %葡萄糖酸钙 2支、地西泮或苯巴比妥钠、急救药物等。22换血前准备6 血源选择Rh溶血病 Rh血型同母亲、 ABO血型同患儿ABO溶血病 O型红细胞和 AB型血浆的混合血 血液应选用新鲜血，现配、现采、现用最好。先置室内预热，使与体温相接近，库血贮存时间不要超过 3天，若保存较久，游离钾离子增高，可以引起致命的高钾血症。 23换血前准备7患儿准备 换血前禁食 4小时，急诊入院需紧急换血者应该抽空胃内容物，以防术中奶液反流引起误吸 新生儿换血时应放置在铺无菌巾的远红外保暖床上，取仰卧位 术前应安置心电监护，以便术中进行监测 术前 1小时按 1g/kg静脉滴注 20%的白蛋白，增加白蛋白与胆红素联结，有利于置换出较多的胆红素，可使胆红素换出量增加 40%，提高换血效果。 在滴注时应注意控制滴速，防止速度过快导致心衰，并行双面光疗24 如果患儿皮肤干燥，血管不充盈。抽血易凝固，尿量较少时应遵医嘱及时补液 贴上尿袋或穿好尿裤 适当固定四肢 哭闹者予镇静对症治疗 暴露手术部位，尽快给患儿动静脉置管，动脉置管常选用桡动脉或肱动脉，最好用夹板固定动脉穿刺端的肢体以便于操作和防止留置针移位或堵塞，固定不可过紧，防止阻断血液循环25如何配置肝素钠换血开始前将连接输出血液的各管道用 肝素生理盐水湿润 保持抗凝状态 。肝素的配制方法：1ml=10u抽取 12500u/2ml肝素 0.4ml注入 250mlNS摇匀1ml=1u10ml注射器抽上述 10u/ml肝素稀释液 1ml+9mlNS26五换血中的配合 1妥善固定动脉穿刺端肢体，观察末梢循环 2注意观察有无输血反应 3设定泵速并启动后，观察输血和放血管道是否通畅，根据血气的 Hb结果及时调整换血速度（提高 Hb所需全血量 =体重 kgX（预期达到的 Hb-实际 Hb值） X6 4术前及术中抽血查胆红素 .血糖 .血气，根据血气结果纠酸。补钙27换血中的配合 5术中每隔 15分钟轻轻摇晃血袋，以防红细胞沉降在血袋底部 6输血和放血同步，匀速进行，尽量保持出入血量平衡，避免引起心功能不全 7准确记录出入量，监测生命体征，如出现烦躁 .呼吸困难 .心率加快等心衰表现，应停止换血，给予镇静 .强心利尿 .给氧等，待心衰纠正后继续并控制速度28六换血后处理 1术后抽血查血常规 .胆红素 .血气 .血糖及血培养 2拔除动脉留置针