血症的护理查房PPT课件

血证的护理查房主讲人：陶蓓2017年 9月1查房内容v 回顾相关知识v 具体病例v 护理问题及措施v 床边查看v 讨论v 护士长总结并提出指导意见2血证的定义v 凡由多种原因，引起火热熏灼或气虚不摄，致使血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤，所形成的疾患，统称为血证。也即是说，非生理性的出血性疾患，称为血证。v 在古代医籍中，亦称为血病或失血。3血证的病因v 感受外邪 风、热、燥、湿等；v 情志过极 抑郁、恼怒等；v 饮食不节 饮酒、辛辣厚味，滋生湿热，或脾胃虚弱，血失统摄；v 劳欲体虚 劳神、劳体、房劳等损伤气阴；v 久病之后 阴精耗伤，阴虚火旺，迫血妄行；正气亏损，气虚不摄；瘀血内阻，血不循经。456预防调摄预防调摄1、注意饮食有节，起居有常。劳逸适度，避免情志过极。对血证患者要注意精神调摄，消除其紧张、恐惧、忧虑等不良情绪。2、注意休息，病重者应卧床休息。严密观察病情的发展和变化，若出现头昏、心慌、汗出、面色苍白、四肢湿冷、脉细数等，应及时救治，以防发生血证。3、宜进食清淡、易于消化、富有营养的食物，如新鲜蔬菜、水果、瘦肉、蛋等，忌食辛辣香燥、油腻之品，戒除烟酒。吐血量大或频频吐血者，应暂予禁食，并应积极治疗引起血证的原发疾病。7介绍 简要病史床号： 3床姓名： 周久国性别： 男年龄： 72岁入院时间： 2017-09-04入院诊断： 中医：血证 -阴虚肺热证西医： 1、中央型肺癌2、肺部感染3、支气管扩张4、高血压病5、陈旧性肺结核8主诉： 咳嗽胸闷半年余，痰中带血一月现病史： 患者半年前无明显诱因出现咳嗽咳痰，伴胸闷气短，偶有胸痛，未予重视，一月前患者出现痰中带血，血色鲜红，于我院住院治疗，予抗感染、化痰等对症治疗后病情缓解出院。近日患者咳嗽咳痰阵作，咯痰白粘，痰中带血，稍有胸闷胸痛，由门诊收入我科治疗。既往史： 30年前确诊 “肺结核 ”，经治疗后痊愈；有 “慢性支气管炎 ”病史 10余年；有 “高血压 ”病史两月。9入院查体v T： 36.5v P： 85次 /分v R： 20次 /分v BP： 130/80mmHgv 患者神志清，精神可，两肺听诊呼吸音粗，可闻及散在湿罗音及哮鸣音，舌暗，苔白少，脉弦细。 10辅助检查血钾： 2.88mmol/L （ 3.505.10mmol/L）血钠： 126.2mmol/L （ 137145mmol/L）白蛋白： 34.3g /L （ 4055g /L ）血红蛋白浓度： 109g /L （ 130175g /L ）血小板计数： 410109/L （ 125350）109/L 09-07复查血钾： 3.34mmol/L血钠： 136.9 mmol/L 11入院护理评估自理能力评分： 60分Morse评分： 60分Braden指数评分： 19分痰液粘稠度分度： 度营养风险筛查评分： 4分DVT风险评估： 4分12序号 项目 完全独立 需部分帮助 需极大帮助 完全依赖帮 助1 进食 10 5 0 -2 洗澡 5 0 - -3 修饰 5 0 - -4 穿衣 10 5 0 -5 控制大便 10 5 0 -6 控制小便 10 5 0 -7 如厕 10 5 0 -8 床椅转移 15 10 5 09 平地行走 15 10 5 010 上下楼梯 10 5 0 -Barthel评分： 60分13项目 评分标准 分值近 3个月有无跌倒 无 0有 25多于一个疾病诊断 无 0有 15接受药物治疗 无 0有 20使用行走辅助工具 不需要卧床休息护士辅助用轮椅 0拐杖、手杖、助行器 15扶靠家具行走 30步态 /移动 正常、卧床不能移动 0虚弱乏力 10功能障碍残疾 20认知状态 准确判断自己能力、量力而行 0高估自己能力忘记自己受限制 15Morse坠床（跌倒 )评分： 60分14评 分 内 容项目 /分值 1分 2分 3分 4分感觉 :对压力相关不适的感觉能力 完全受限 非常受限 轻度受限 未受损潮湿：皮肤暴露于潮湿环境的程度 持续潮湿 潮湿 有时潮湿 很少潮湿活动力：身体活动程度 限制卧床 坐位 偶尔行走 经常行走移动力：改变和控制体位的能力 完全无法移动 严重受限 轻度受限 未受限营养：日常食物摄取状态 非常差 可能缺乏 充足 丰富摩擦力和剪切力 存在问题 潜在问题 不存在问题 Braden评分： 19分15分级区别 度 (稀痰 ) 度 (中度粘痰 ) 度 (重度粘痰 )痰液粘稠度 稀痰 较 度粘稠 明显粘稠痰液颜色 米汤或白色泡沫状白色或黄白色粘痰黄色伴血丝痰、血痰能否咳出 易咳出 需用力咳 不易咳出吸痰后玻璃头内壁痰液滞留情况无滞留 易被冲净 大量滞留，不易冲净，吸痰管常因负压过大而塌陷补加湿化液时间及量2ml/2-3h 4ml/2-3h 4-8ml/2-3h患者痰液分级痰液粘稠度分度： 度16分值 判断指标1分 骨盆骨折 肝硬化 慢性阻塞性肺病 长期血液透析 糖尿病 肿瘤 3 个月内体重减轻 5% 2分 腹部重大手术 中风 重症肺炎 血液系统肿瘤 2 个月内体重减轻 5% BMI 18.520.5 3分 颅脑损伤 骨髓移植 肿瘤终末期 大面积烧伤 严重复合伤 重症胰腺炎 存在胸腹水且白蛋白 35g/L APACHE 10分的 ICU患者 BMI 18.5 血清白蛋白 35g/L 营养风险评分： 5分17分值 判断指标1分 下肢水肿 静脉曲张 肥胖（ BMI25) 异位妊娠 外科小手术45分钟 败血症 严重肺部疾病、含肺炎（ 1月内） 口服避孕药或雌激素替代治疗 妊娠期或产后（ 1月内） 充血性心力衰竭（ 1月内） 急性心肌梗塞 卧床内科患者 炎症性肠病史 大手术史 (1月内 ) 肺功能异常（ COPD) 不明原因死产，习惯性流产（ 3 次），早产伴有新生儿毒血症或发育受限 2分 关节镜手术 恶性肿瘤（既往或现患） 患者需要卧床 (72小时） 石膏固定（1月内） 中心静脉置管 外科大手术（ 45分钟）3分 有 DVT/PE病史 血纤维蛋白原缺乏 D- 聚体升高 肝素引起的血小板减少（ HIT) 其他先天或后天血栓形成 血栓家族病史 4分 脑卒中（ 1月内） 择期下肢大手术 髋、骨盆或下肢骨折 急性脊髓损伤（瘫痪）（ 1月内） 多发性创伤（ 1月内）DVT评分： 4分1809月 04日： 哌拉西林舒巴坦钠抗感染，喜炎平清热解毒，氨溴索化痰，卡络磺钠止血。予一级护理、病重、低盐低脂软食、测血压 bid、血氧饱和度 q6h、氧气吸入。09月 05日： 多索茶碱静脉滴注解痉平喘，速尿、螺内酯片利尿、厄贝沙坦控制血压、记 24h尿量。09月 10日： 遵医嘱改二级护理，患者咳嗽咳痰减轻，无咯血，予停卡络磺钠静脉滴注。患者自觉大便干燥难解，予乳果糖口服液口服。191、潜在并发症：呼吸衰竭、窒息、深静脉血栓目标：患者住院期间未发生上述情况。2、有窒息的危险目标：患者住院期间未发生上述情况。3、 气体交换受损 与支气管扩张有关目标：患者一周内咳嗽、咳痰症状较前好转4、营养失调：低于机体需要量 与机体消耗增加而摄入不足有关目标：患者出院前体重较入院前有所增加205、有受伤的危险 与年龄较大，身体虚弱有关目标：患者住院期间未发生跌倒、坠床等不良事件6、活动无耐力 心肺功能减弱有关目标：患者出院前能够进行有效的休息和活动7、舒适度的改变 与患者胸闷气喘有关目标：患者胸闷气喘较前缓解8、睡眠形态紊乱 与咳嗽、呼吸困难有关目标：改善患者咳嗽、呼吸困难症状，使患者睡觉安稳219、焦虑 与担心疾病愈后，病情危重有关目标：患者焦虑症状减轻10、知识缺乏 与患者及家属缺乏疾病相关知识有关目标：患者及家属出院前掌握疾病的相关知识221、 观察患者意识状态、生命体征变化、呼吸形态、血氧饱和度。2、观察咳嗽的时间、节律、性质、声音及痰液的色、质、量等，如有大咯血时及时汇报医护人员，头偏向一侧，防止窒息。3、观察有无恶寒、发热等伴随症状。4、观察呼吸急促、胸闷、不能平卧等征象。5、观察尿量、电解质等，观察心力衰竭的先兆症状。6、观察患者的喘息不止、咳痰不利等征象。5、观察各种药物的疗效和不良反应。病情观察231、保持环境整洁，空气新鲜，每天至少通风一次，每次通风 30分钟。避免烟尘和异味刺激。2、急性期绝对卧床休息，避免一切活动，给予端坐位或半坐位。稳定期可适当活动，活动量循序渐进，以不感到疲劳为宜。3、保持呼吸道通畅，痰多不易咳出者指导有效咳嗽，咳痰无力者，予翻身叩背，必要时吸痰；遵医嘱予氧疗，氧流量 1-2L/min，告知相关注意事项。一般护理241、严格遵医嘱用药，严格控制滴速，观察各种药物的疗效和不良反应，口服药看服下肚，防止患者漏服。2、告知患者，药物作用及副作用以及用法，做好解释工作，减少患者焦虑。用药护理251、嘱患者少量多次饮水，每天饮水量在 1000ml以上。2、饮食宜清淡、易消化、富营养，忌食辛辣、刺激之品，如葱、蒜、咖啡、酒等，可选食滋阴润肺止血的食品，如梨、百合、藕汁、甘蔗汁等。饮食护理261、热情诚恳照顾患者，给予精神安慰，心理疏导，解除其顾虑和烦恼。2、注意自己言行举止对患者产生情绪的影响。3、避免不良情绪刺激，使患者心情舒畅。情志护理27安全指导1、予床尾插防跌倒、防坠床标识予以警示提醒。2、卧床期间拉好床护栏，防止坠床。3、告知患者起身，下床动作宜缓慢，防止体位性低血压。4、保持周围环境的安全，移开障碍物，以防跌倒。5、讲解安全用氧注意事项。28新增护理诊断便秘 与活动量减少，卧床时间较长有关目标：患者大便规律，防止便秘护