冠脉介入对比剂使用专家共识

冠心病介入对比剂应用专家共识2010-9兰州大学第二医院心内科胡 浩目 录n 引言n 对比剂分类n 对比剂使用的基本原则n 对比剂不良反应的发生机制及处理原则n 对比剂肾病n 特殊人群对比剂使用策略n 对比剂对患者舒适度的影响n 对比剂实用临床推荐引 言n 对比剂的使用日益广泛n 对比剂的安全性和合理使用广受关注n 制定共识、规范使用极为迫切CT和血管介入技术的广泛应用对比剂用量正在增加Source: AMR 2007, Arlington, VA20012006每次检查平均用药量 +9%关于 PCI术中对比剂使用的思考n PCI术中对比剂的使用特点： - 短时间、大剂量、动脉内注入人体- 没有一个其它化学药品如此应用 那么它会带来的副反应？ n 是否仅仅影响患者的肾功能？n 对于患者的心脏安全性影响如何？- 血栓事件？- 心功能？- 心脏节律？对比剂（ CM）的演变及分类RRRRRRCH3CONHRRRIIIIIIIIIIIIIIRRIIR COONa+/Meg+IRCOONa+/Meg+I离子型单体泛影葡胺碘酞酸盐非离子型单体碘帕醇 (碘比乐）碘海醇（欧乃派克）碘佛醇（安射力）离子型二聚体碘克酸（海赛显）非离子型二聚体碘克沙醇（威视派克）举例分子结构 年代1950s1980s1980s1990s备注高渗 血液渗透 压 的 58倍低渗血液渗透压的 2倍亲水性改善渗透压为血液的 2倍 (300 mg I/ml)渗透压 = 血液粘度增加平衡的Na+/Ca2+18702130+HOCM521915LOCM IOCM290 290Blood2000Contrast Media OsmolalityHOCM, high-osmolar CM; LOCM, low-osmolar CM; IOCM, isosmolar CM0500100015002500mOsm/kg H2OPCI中对比剂使用的基本原则n 绝对禁忌症n 有明确严重甲亢表现者n 慎用对比剂情况n 肺心疾病n 肺高压、哮喘、心衰n 分泌儿茶酚胺的肿瘤n 妊娠和哺乳期妇女n 骨髓瘤n 重症肌无力n 高胱氨酸尿n 含碘食物过敏史PCI中对比剂使用的基本原则n 碘过敏试验n 2005年版 临床用药须知 已删除碘过敏内容n 本共识不建议碘过敏试验n 签注知情同意书n 对比剂用量n 越少越好n CTO等复杂病变， PCI程序应尽量简化以控制对比剂用量n 总量控制在 300-400mln 充分水化PCI中对比剂使用的基本原则n 对比剂处理n 使用前预热至 37摄氏度以降低粘度n 预防性水化n 根据 2007版 ESC指南 预防性水化是降低对比剂肾病（ CIN）最有效的措施之一n 英国放射学会推荐预防 CIN的措施是确保足量的水化n 2009版 对比剂肾病中国专家共识 指出如不能进行口服水化，应在对比剂使用前 6-12小时、使用后 4-12小时给予水化，即采用静输 0.9%盐水 100ml/h。对比剂不良反应的发生机制n 特异质反应：与对比剂的结构和患者的体质有关n 细胞介质释放n 抗原抗体反应n 激活系统n 胆碱能作用n 物理 -化学反应：与对比剂的用量和理化性质有关n 渗透压n 电荷n 粘度n 化学毒性不同类型造影剂的结构比较OHOHIIIR2R1OHR3OH OHOHIIIR2R1OHOHR3OH OHOHIIIR2R1OHOHOHR3OH碘普罗胺Iopromide碘帕醇Iopamidol碘海醇Iohexol碘克沙醇分子结构CONHCH2CHCH2NCH2CHCH2NOCCH2CHCH2NHCOCONHCH2CHCH2 CH2CHCH2NHCOH3CCOCH3OHOHOHOHOHOHOHOHOHIIIII I2018/8/3 13造影剂的结构 -安全性的源泉II IRRCOO- CATION+离子型单体n 去除羧基 降低神经毒性n 去除离子 降低渗透毒性n 增加羟基 降低化学毒性非离子型单体II I(OH)n(OH)n(OH)nH2O2H2OH2O1H2OH2O3CMVOLUME EXPANSIONVOLUME EXPANSIONAdapted from Swanson DP et al. In: Pharmaceuticals in Medical Imaging: Radiopaque Contrast Media, Radiopharmaceuticals, Enhancement Agents for Magnetic Resonance Imaging and Ultrasound. Macmillan; 1990.Physiological Consequences of Osmotic Gradients Caused by Hyperosmolar CM血细胞和内皮细胞在不同渗透压造影剂中的表现Nash et. al.Am. J. Hematology ; 2001 Lametschwandtner A et al, Data on file 1994, Nycomed Amersham红细胞内皮细胞等渗造影剂(290mOsm/kg H2O)生理盐水(与血浆等渗 )高渗造影剂(2000mOsm/kg H2O)非离子型低渗造影剂(844mOsm/kg H2O)n 高渗透压会造成：1、血管内容量增加2、血管内皮损伤3、红细胞脱水变形，携氧能力降低4、血小板脱颗粒，激活凝血5、肾脏髓质缺血6、反射性的交感神经兴奋渗透压及其病理生理影响n 会对人体产生：1、心率增加、心脏负荷增加（尤其心衰病人）2、增加患者的血栓事件的发生率3、增加 CIN（对比剂肾病）发生率化学毒性、亲水性及其病理生理影响对比剂的化学毒性来源于其结构中苯环的亲脂性。由于这种亲脂性会使对比剂分子与细胞膜表面以及血浆中的脂蛋白结合，产生过敏反应和其它毒副作用。对比剂结构中的-OH提供结构的亲水性，会在对比剂分子周围形成一个水化膜，从而降低结构的亲脂性，降低对比剂化学毒性。n 对比剂亲脂性高会造成：1、 对比剂分子与肥大细胞等炎症细胞膜表面的脂蛋白分子结合，造成肥大细胞的脱颗粒，释放组织按， 5羟色胺等血管活性物质。2、心肌细胞毒性化学毒性、亲水性及其病理生理影响n 会对人体产生：1、 “ 类过敏样反应 ” （ 打喷嚏、鼻溢、荨麻疹、瘙痒症 、 血管性水肿等 ）2、 心源性休克，呼吸困难等3、心跳呼吸骤停4、心肌收缩力降低对比剂离子及其病理生理影响与其它对比剂相比威视派克是唯一一个具有较接近生理状态的 Na/Ca离子浓度的对比剂正常血流 对比剂充盈 血流再充盈冠状动脉的血流于心肌细胞周围的组织液处于离子平衡状态对比剂电荷及其病理生理影响冠状动脉被对比剂充盈时，心肌细胞周围的组织液中的Na+/Ca2+离子转移入血管内当血液再度充盈冠状动脉时，血管中的 Na+/Ca2+离子转移入组织液造影剂对心血管系统的影响n 心功能降低n 血栓事件发生率增高n 心律失常 Michelet 臕 , Acta Radiol 1987; 28: 329-333影响 :生理反应化学毒性 电解质平衡 渗透压收缩 心率失常 血管阻力 循环血量 变化 内皮 局部缺血注入剂量NYCOMED AMERSHAM 2XR 31 95 JUL 12造影剂性能2018/8/3 22造影剂不良事件分类不良事件药理学毒性 过敏 无关事件速发反应1小时迟发反应1小时 -7天药理学效应 由 T细胞介导的变态反应非变态反应或由IgE介导？肥大细胞组织胺释放器官毒性 变态反应症状 出疹性皮疹 非特异症状Johansson SG, Hourihane JO, Bousquet J, Bruijnzeel-Koomen C, Dreborg S, Haahtela T et al. A revised nomenclature for allergy. An EAACI position statement from the EAACI nomenclature task force. Allergy 2001;56:813824.造影剂的毒性反应的重叠心血管反应 (直接和间接 )心肌电生理心动过缓 : 窦性和 /或 房室传导阻滞心动过速 : 窦性 , 室性 : 室颤血液动力学低血压高血压增高了左室充盈压肾脏毒性Brinker J. Rev Cardiovasc Med. 2003;4(suppl 5):S19甲状腺毒性过敏反应丘疹瘙痒支气管痉挛类过敏样反应那些不良反应是对临床威胁最大，处理最棘手的？速 发 反 应 迟发 反 应瘙痒症 瘙痒症荨 麻疹 荨 麻疹血管性水 肿 血管性水 肿脸红 皮疹（斑疹、斑丘疹）恶 心、腹泻、腹部 绞 痛 轻 微的多形性 红 斑鼻炎（打 喷 嚏、鼻溢） 固定型 药 疹声音嘶 哑 、咳嗽呼吸困 难 （支气管 痉挛 、喉 头 水 肿 ） 中毒性表皮坏死松解症低血 压 、心 动过 速、心律失常 移植物抗宿主反 应心血管性休克 血管炎心跳停止呼吸停止70%50%通常为轻度至中度一过性和自限性Ring J, Messmer K. Incidence and severity of anaphylactoid reactions to colloid volume substitutes. Lancet 1977;1:466469严重的致死性的对比剂不良反应的处理原则n 轻微不良反应给予对症处理n 需要药物治疗的不良反应，及时呼救临床医师参与n 出现呼吸系统、心血管系统不良反应者及时组织抢救对比剂肾病（ CIN）n 定义n 尚无统一标准n 常用定义是应用对比剂后 48小时内血清肌酐水平升高0.5mg/dl(44.2umol/L)，或比基础值升高 25%n 2008版欧洲泌尿生殖放射协会建议 CIN的诊断标准为使用对比剂后 3天血清肌酐升高 25%或 0.5mg/dln 根据欧洲肾脏病学专家建议， CIN会被对比剂诱导的急性肾损伤（ contrast induced acute kindey injury,CI-AKI）所代替诊断标准为 48小时内血清肌酐水平升高0.3mg/dl或 7天内升高 50%，但目前依然使用对比剂肾病的概念对比剂肾病（ CIN）n 发病机制：未完全阐明，多