伤口分类、评估_ppt课件

伤口分类、评估及记录,什么是伤口,伤口就是因物理、机械或热力等外界因素造成人体活组织的缺损或破坏。 有时由于医疗意外或生理异常也可导致上述现象。,了解皮肤,人体最大的器官。 占体重的16%，约4-5公斤。 表面积约两平方米。 pH值为45-55，是弱酸性。,皮肤的结构,表皮层 真皮层 皮下脂肪层 再下层为筋膜、肌肉组织及骨头,表皮层,最外层皮肤 由上皮组织组成 身体各部位表皮薄厚不均0.05cm-0.8cm 无血管,伤口愈合的三阶段,炎性期 增生期 成熟期,炎性期,主要参与的细胞：血小板、嗜中性白细胞和巨噬细细胞的活动现象：凝血、炎性反应伤口的特征：红、肿、热、痛持续时间：0-3天,增生期,主要参与细胞：巨噬细胞、纤维母细胞 和上皮细胞 细胞活动现象：肉芽组织出现，伤口填补缩合，上皮细胞再生。 持续时间：1-21天 伤口特征：鲜红色，伤口缩小，上皮增生覆盖。,成熟期,主要参与细胞：巨噬细胞、胶原蛋白 细胞活动现象：血管萎缩，胶原蛋白重组 伤口特征：伤口瘢痕收缩，上皮覆盖完成，颜色变浅，抗拉力增强。 持续时间：21天至数年,肉芽组织,正常肉芽组织 鲜红的 颗粒状的 质地柔软 触之易出血 肉芽的结构 新生毛细血管 纤维母细胞 炎性细胞,伤口的分类,可根据伤口愈合的时间、受伤的原因、受伤的程度及阶段、伤口受污染的状况和伤口组织的颜色等有多种分类。 以愈合时间长短分为：急性伤口慢性伤口,急性伤口,指愈合过程符合经典的创伤修复时间 能自愈的伤口 能快速正常的愈合 愈合起于止血阶段 主要是手术切口、创伤后的清洁伤口和部分沾染伤口,慢性伤口,愈合时限延长的伤口 需借助外力才能愈合的伤口 不能正常愈合 因血液供应匮乏，缺少止血阶段 沾染或污染的伤口，发生感染后形成,以皮肤组织受损的阶段分类,分为 第一期 第二期 第三期 第四期,第一期,血管受阻 皮肤完整 出现指压不变白的红印,第二期,皮肤破损 但未超过真皮 可出现水泡,第三期,表皮和真皮完全受损 深达皮下组织 可出现坏死组织和凹洞,第四期,深至筋膜、肌肉和骨头 伤口穿透皮下组织 有广泛的损坏 有坏死组织或黑痂,以伤口受污染的状况分类,清洁伤口：术前没有可见炎症，术中没有破坏无菌技术原则。 污染伤口：涉及消化道、呼吸道、生殖道或已污染的腔隙。 感染伤口；发现有急性细菌性炎症、有脓性物体及坏死组织溢出。,以伤口的颜色分类,红色伤口：伤口基底部为健康的红色肉芽组织 黄色伤口：伤口基底部为脱落细胞和死亡细菌 黑色伤口：伤口有黑色的坏死组织和黑痂 粉色伤口：有新生的上皮组织覆盖,伤口评估的目的,提供伤口现状资料 评估和制定伤口治疗和护理计划 以相同的方法及工具去评估伤口，以便于沟通 预计可能需要的治疗时间和成本,完整的伤口评估,个人因素 全身性因素 局部性因素,个人因素,营养的评估 疼痛的评估 心理、生理、社会等的评估,全身性因素评估（一）,年龄老化：炎性反应减缓；新血管与胶原蛋白合成减少；皮脂腺分泌功能减缓，皮肤干燥。 营养缺乏：体重、血清蛋白、转铁蛋白、三头肌皮皱厚度、VitA.B.C.D及锌是促成白血球和肉芽增生的主要营养物质。 组织血流灌注不足：组织的氧分压须32mmHg，以维持细胞的再生、胶原蛋白的合成及白血球的活性。,全身性因素评估（二）,免疫系统受损：爱滋病、癌症、化疗、放疗病人，细胞分裂受阻，白细胞减少。 神经系统受损：患者的感知觉或运动受损。 凝血机能不全：阻碍了伤口愈合第一步“止血功能” 长期使用类固醇类药物：抑制炎性期，抑制纤维母细胞及表皮活动。,局部性因素评估,伤口的大小和深度 伤口感染 伤口结痂、异物和坏死组织 伤口基底过于干燥 伤口基底有过多渗液 伤口表面有血纤维蛋白覆盖 伤口及周围皮肤受摩擦、牵拉及压迫,伤口评估的步骤,收集资料 测量伤口 记录伤口的情况,收集资料,导致伤口的原因 患者的整体情况 影响伤口愈合的因素 肉眼观察伤口的情况,伤口测量,伤口的长、宽、深和坑洞 2维面积评估：尺子测量伤口的长和宽 3维面积评估：用探针测量伤口的深度和坑洞的长和宽，其方向用时钟描述。 体积测量：用无菌盐水充满伤口腔隙，用注射器吸出看体积。 泡沫模型 照片,类型感染 部位疼痛 測量伤口滲出液、气味 皮肤及组织受损的程度潛行深洞/ 皮肤及伤口坑道、边缘及 基部組织的颜色周围的皮肤,伤口局部的评估,定期评估,伤口基底部的评估,基底部的颜色 肿胀 干燥 渗液过多 基底部结痂、异物,渗出液量的评估,少量：伤口表面湿润，沾湿敷料25%以下 中量：渗出液沾湿敷料的25%-75% 大量：大量渗出液沾湿敷料的75%-100%,渗出液的评估,颜色：浆液-清澈带血浆液-清澈混有血液脓性液-黄色、绿色、黄褐色、粘稠或稀薄 气味：伤口感染产生臭味。金葡感染为粪臭味绿脓感染为腥臭味,伤口周围皮肤的评估,颜色 红斑 苍白 完整性 浸渍、皮炎、糜烂 水肿,伤口感染,定义：微生物生长在伤口上伴有组织反应，组织反映的程度依赖于宿主对侵入的微生物的抵抗。抵抗程度由许多因素决定，如一般健康状况，营养状况，药物和组织受损程度等决定。,伤口感染,局部性：红、肿、热、痛、脓液、恶臭 全身性：发热、白细胞升高 细菌培养：细菌数大于100000个/ml 伤口延迟愈合,伤口样品培养目的,找出引起伤口感染的细菌 诊断出是伤口菌集或感染 找出细菌对抗生素的抗药性和敏感性 评估抗生素的效用,细菌培养的注意点,伤口需用无菌盐水冲洗干净及拍干。目的是移走表面性细菌，脓液或异物。 不可取用脓液作为标本 取样应取较深部组织的渗液 以棉棒旋转各不同10点处取样 棉棒不可碰到周围皮肤,用生理盐水冲洗伤口去除过多的分泌物以十点的方法抹试（如图所示）,细菌培养方法,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,3,伤口评估记录表(一) 姓名： 性别： 年龄： 科室： 病历号： 日期： 一、一般情况 伤口类型：_ 程度分期：_曾接受何种治疗与处理：_ 影响伤口愈合的因素： 口年龄 口营养不良 口恶液质 口糖尿病 口Vit 缺乏口行动不便 口不遵医嘱 口过度肥胖 口传染病 口过敏症 口贫血 口药物治疗口免疫抑制剂 口长期使用抗生素二、伤口评估部位： (见图)伤门大小： 长度 _ 宽度 深度 潜行 伤口条件状况： 无菌 污染 感染伤口周边情况： 不显著 红斑 苍白坏死 浸渍 水肿 色素沉着伤口颜色： 红色组织 黄色组织 黑色组织伤口渗液： 量： 少量 中等 大量性质： 血清样 带血浆液样 脓性颜色： 黄色 黄褐色 绿色 红色气味： 无味 臭味伤口疼痛： 长期 偶尔 换药