慢性肾衰下发PPT课件

LOGO慢性 肾 衰竭（ Chronic Renal Failure ,CRF）1Company Logo1、熟悉慢性 肾 功能不全的分期 标 准2、熟悉慢性 肾 衰竭的病因、 发 病机制、促使病情 恶 化的因素3、掌握慢性 肾 衰竭 临 床表 现 及其 产 生原理4、掌握慢性 肾 衰竭的 诊 断依据、 治 疗 原 则5、掌握慢性 肾 衰竭的 护 理措施教学目 标2Company Logo概 述病 因发 病机制临 床表 现诊 断 标 准治 疗护 理措施讲 授主要内容3Company Logo慢性 肾 功能衰竭（ CRF)是常 见 的 临 床 综 合征。它 发 生在各种慢性 肾脏 病的基 础 上， 缓 慢地出 现肾 功能减退而至衰竭。ESRD 肾终 末期Uremia 尿毒症定 义4Company Logo 血 浆 尿素氮 (blood urea nitrogen， BUN)v 常用指 标内生肌 酐 清除率 (creatinine clearance rate , CCr)= 尿肌 酐浓 度 每分 钟 尿量血肌 酐浓 度 血 浆 肌 酐 (serum creatinine, SCr)CCr肾 小球 滤过 率 (Glomerular Filtration Rate,GFR)是 肾 功能指 标 ，正常成年人的 肾 小球 滤过 率平均 值为 125ml/min。 5Company Logo分期肾储备 能力下降期氮 质 血症期GFR降至正常 50%-80% 2期Scr正常，无症状GFR降至正常 25%-50%， 3期正常 Scr450mol/L，无明 显症状， 轻 度 贫 血，多尿，夜尿肾 衰竭期 GFR降至正常 10%-25%， Scr（ 450-707 ）mol/L， 胃 肠 道 ， 心血管中枢神 经 系 统 症状 ，贫 血，夜尿多，水 电 解 质 失 调尿毒症期 GFR降至正常 10%以下， 5期Scr 707mol/L， 临 床及化 验 明 显 异常临 床表 现 及 GFR K/DOQI4期 慢性 肾 功能衰竭的分期6Company Logo慢性 肾脏 病（ CKD)的定 义 及分期定 义 ：指 肾脏损伤 或 GFR60ml/min/1.73m持 续 3个月 肾脏损伤 （ 肾脏结 构或功能异常） 3月 ， 可以有或无 GFR下降，可以表 现为 ： 病理学 检查 异常，肾损伤 指 标 阳性 ： 包括血，尿成分异常或影像学检查 异常。 GFR60ml/min/1.73m 持 续 3个月，有或无 肾脏损伤证 据概 述7Company Logo 慢性 肾脏 病（ CKD)的分期分期 描述 GFR (ml/min/1.73m )1 肾损伤 ， GFR 正常或增加 902 肾损伤 ， GFR 轻 度下降 60903 GFR 中度下降 30594 GFR 严 重下降 15295 肾 衰竭 15（或透析）8Company Logo任何泌尿系 统 疾病能破坏 肾脏 正常 结 构和功能者，均可引起 肾 衰。 国外常 见肾 病因素 ：糖尿病 肾 病，高血 压肾 病，肾 小球 肾 炎 ， 多囊 肾 等 我国常 见肾 病因素 ： 肾 小球 肾 炎，糖尿病 肾 病，高血 压肾 病，多囊 肾 ，梗阻性 肾 病等。 部分起病 隐 匿，就 诊 晚，双 肾 固 缩 ，不能确定病因病 因9Company Logou 健存肾单位学说u 脂质代谢紊乱u 肾小管高代谢u 遗传因素 发 病机制10Company Logo临 床表 现 肾 衰早期： 血肌 酐 + 基 础 疾病症状肾 衰晚期： 血肌 酐 + 基 础 疾病症状 +尿毒症表 现一、水、 电 解 质 和酸碱平衡失 调（一） 钠 、水平衡失 调 钠 、水潴留程度不一，稀 释 性低 钠 血症 ，体液丧 失 （ 呕吐、腹泻 ） 脱水， 肾 功能 恶 化。11Company Logo（二） 钾 平衡失 调尿量 500ml，一般高 钾 不会 发 生。高 钾见 于： 应 用抑制 肾 排 钾药 物： 螺内 酯 、氨苯蝶 啶 ACEI，中 药 等 摄 入 钾 增加： 某些食物， 药 物， 输库 存血 代 谢 性酸中毒： 心律失常，心 电图 临 床表 现 12Company Logo（三）代 谢 性酸中毒 临 床表 现 （四）磷和 钙 的平衡 （五）高 镁 血症 GFR 20ml/min时 ， 肾 排 镁 减少， 轻 度高 镁 血症。常无任何症状。仍不宜使用含 镁药 物，如含 镁 的抗酸 药 、泻 药 等。透析可改善症状 。13Company Logo二、各系 统 症状（ 一） 心血管和肺症状 是 肾 衰 最常 见 死因1、高血 压 和左心室肥大 钠 水潴留 血容量增加 肾 素分泌增多 小 动 脉收 缩 外周阻力 EPO、 环孢 素等 药 物也会 发 生高血 压临 床表 现 14Company Logo2、心力衰竭 ：常 见 死亡原因之一 钠 、水潴留 高血 压 尿毒症心肌病：代 谢废 物潴留和 贫 血 心 脏扩 大、心律失常，尿量突然减少或水 肿 加重 3、心包炎 尿毒症性心包炎 ：少 见 透析相关性心包炎：透析不充分有关 一般心包炎表 现 +血性，超声心 动图 明确 临 床表 现 15Company Logo4、 动 脉粥 样 硬化 ：冠心病（死亡原因之一）， 脑动 脉，全身周 围动 脉。 高脂血症 高血 压 血 PTH增高 钙 磷代 谢 失 调转 移性血管 钙 化 5、呼吸系 统 症状 酸中毒 时 呼吸深而 长 体液 过 多可致肺水 肿 尿毒症毒素性 “尿毒症肺炎 ” ：肺充血，肺泡毛 细 血管渗透性增加，肺 X线 出 现 “蝴蝶翼 ”征。透析可迅速改善症状。 临 床表 现 16Company Logo（二）血液系 统 表 现1、 贫 血 ： 正 细 胞正常色素性 贫 血 肾产 生 红细 胞生成素（ EPO）减少： 主要原因 铁摄 入减少 血液透析 过 程失血或 频 繁的抽血化 验 肾 衰 时红细 胞生存 时间缩 短 叶酸缺乏 体内缺乏蛋白 质 尿毒症毒素 对 骨髓的抑制 临 床表 现 17Company Logo2、出血 倾 向 ： 皮肤瘀斑、鼻出血，月 经过 多、外 伤 后 严 重出血、消化道出血。 出血 时间 延 长 血小板第 3因子活力下降，血小板聚集和粘附能力异常 凝血 酶 消耗 过 程障碍等引起凝血障碍某些尿毒症毒素引起，透析常能迅速 纠 正出血 倾 向 3、白 细 胞异常 ：部分病例可减少。白 细 胞 趋 化、吞噬和 杀 菌能力减弱，容易 发 生感染，透析后可改善。临 床表 现 18Company Logo（三）神 经 、肌肉系 统 症状 疲乏 早期症状之一，逐 渐 性格改 变 、抑郁、 记忆 力减退神 经 肌肉 兴奋 性增加，如 肌肉 颤动 、 痉挛 和呃逆等常精神异常， 对 外界 反 应 淡漠 、 谵 妄、惊厥、幻 觉 、昏迷等周 围 神 经 病 变 ， 感 觉 神 经 较 运 动 神 经 显 著 ，下肢 远 端 为 甚，肢体麻木， 烧 灼感或疼痛感、不宁腿 综 合征、深反射 迟钝 或消失、 肌肉无力、 感 觉 障碍，肢端 袜套 样 分布的感 觉丧 失。肌无力，临 床表 现 19Company Logo长 期血透者有些 透析性痴呆 ，透析用水 铝 含量 过 多致 铝 中毒 有关。初透析者。可 发 生 透析失衡 综 合征 ， 恶 心、哎吐、 头 痛， 严重者可出 现 惊厥。临 床表 现 20Company Logo（四）胃 肠 道症状 食欲不振， 恶 心、呕吐 常 见 早期表 现 。口气尿味。 体重下降。 消化道出血 （ 胃粘膜糜 烂 ，最常 见 消化性 溃疡 ） . 病毒肝炎 （ 乙 /丙）机率 较 高 (透析后 )， 肾 移植后，慢性肝炎和肝硬化常 见 （五）皮肤症状 皮肤瘙痒 常 见 （ 继发 性甲旁亢有关，透析常不能改善）面部肤色 较 深且萎黄，有 轻 度浮 肿 感，称 为 “尿毒症面容 ”（ 贫 血、尿色素沉着于皮肤、面部有些浮 肿 而形成）临 床表 现 21Company Logo（六） 肾 性骨 营 养不良症（ 肾 性骨病） 原因 ： 继发 性甲旁亢 骨化三醇缺乏 营 养不良 铝 中毒 代 谢 性酸中毒 临 床表 现 ： 骨痛、行走不便和自 发 性骨折。透析前有症状者不及 10%骨 X线 片 约 35%异常骨活体 组 90%异常早期 诊 断靠骨活 检尿毒症 时 骨骼改 变 的 总 称。 纤维 囊性骨炎、 肾 性骨 软化症、骨 质 疏松症和 肾 性骨硬化症。 临 床表 现 22Company Logo成人脊柱和骨盆最早且突出，可有骨骼 变 形。 铝 中毒多 见长期血透者，多因透析液含 铝 的磷 结 合 剂 引起，可 导 致骨 矿 化障碍，加重骨 软 化症。 骨 质 疏松症：原因 ：代 谢 性酸中毒， 动员 骨中 钙 到体液中 进 行 缓 冲， 导 致骨质 脱 钙 的骨 质 疏松症。表 现 ： X线 有骨 质 疏松症表 现 。常 见 脊柱、骨盆、股骨等 处 。临 床表 现 23Company Logo 肾 性骨硬化症 ：原因 ： 发 生机制未明，偶可 见 于 长 期透析患者。表 现 ： 骨皮 质 增厚、骨小梁增多、 变 粗、并互相融合。有骨硬化的特殊 X线 征象，多 见 于腰椎。 临 床表 现 24Company Logo动 力缺失性骨病：因 过 量使用骨化三醇和 钙剂 ，外源性 钙 使血 PTH浓 度降低，使其不足以 维 持骨的再生，骨活 检诊 断。透析相关性淀粉 样变 骨病（ DRA） ：只 发 生于透析多年以后，可能是由于 2微球蛋白淀 粉 样变 沉 积 于骨所致 ,X线 片在腕骨和股骨 头 有囊 肿 性 变 ，可 发 生自 发 性股骨 颈 骨折。长期透析临 床表 现 25Company Logo（七）内分泌失 调 血 浆 肾 素可正常或升高、骨化三醇降低、 红细 胞生成素降低肾 是多种激素的降解 场 所，如： 胰 岛 素、胰升糖素及甲状旁腺激素 等， 肾 衰 时 其 作用延 长性功能常障碍小儿： 性成熟延 迟 ，透析不能改善。女性： 雌激素水平降低，性欲差， 闭经 、不孕。胎儿 发 育不良流 产 率高，透析后多可恢复月 经 来潮。男性： 性欲缺乏和阳萎，透析后可部分改善。患者精液减少，精子数减少，其活 动 力 较 差。临 床表 现 26Company Logo（八）感染 尿毒症毒素、酸中毒、 营 养不良免疫功能低下白 细 胞功能异常肺部感染（ 发热 不明 显 ）静脉瘘或腹膜入口感染肝炎病毒感染（血透者）（九）代 谢 失 调 及其它1、体温 过 低 基 础 代 谢 率常下降，体温常低于正常人 约 1 ，故在估计 患者 发热 程度 时 ， 这 点要估 计 在内。27Company Logo2、碳水化合物代 谢 异常 空腹血糖正常或 轻 度升高，糖耐量减低 （尿毒症毒素使外周组织对 胰 岛 素 应 答受 损 ，糖利用率下降） 。 糖尿病 肾 衰 时 胰 岛 素用量会减少 （胰 岛 素平 时 在 远 端小管降解， 肾 衰 时 降解减少）。3、高尿酸血症 尿酸主要由 肾 清除。当 GRF 20ml/min时 ， 则 持 续 性高尿酸血症。 发 生痛 风 性关 节 炎者少 见 。临 床表 现 28Company