临床急腹症治疗 ppt课件

急腹症的特点 ： 发病率高、 起病突然； 病情危重；诊断困难； 病因复杂，常涉及到 内、外、妇、儿等各科许多疾病。 病情进展 变化快； 误诊误治、后果严重 。早期诊断 重要性！ 详细病史 细心体检 必要的辅助检查实验室检查（三大常规、淀粉酶、分 泌物检查等） X线、 B超、 CT 、内镜、腹腔穿刺等 综合分析判断： 鉴别诊断今日讨论以下五个问题： 各科急腹症的特点（内科、外科、 妇科的鉴别） 外科急腹症的诊断方法 外科急腹症的处理原则 老年人腹痛 急腹症致命的指征一、各科急腹症的特点内科急腹症的特点 一般先发热或先呕吐，然后才腹痛。伴有发热，咳嗽，胸痛，气促，腹泻等症状。 腹痛或压痛部位不固定，程度较轻，无明显腹肌紧张。 查体或化验， X线，心电图等检查可明确疾病诊断。一、各科急腹症的特点妇产科急腹症的特点 以下腹部或盆腔内痛为主。 常伴有白带增多，阴道流血，或有停经史，月经不规则，或与月经周期有关。 妇科检查可明确疾病诊断。一、各科急腹症的特点外科急腹症的特点 一般先有腹痛，后出现发热等伴随症状。 腹痛或压痛部位较固定，程度重。 可伴有腹部肿块或其他外科特征性体征及辅助检查表现。内科急腹症 外科急腹症病因 病变在腹部消化道腔内，不侵犯腹膜，或由腹外脏器病变反射至腹内腹内由炎症、梗阻、穿孔、出血、狭窄等发病 急骤 或亚急性 急骤前驱症状 多有 一般无腹痛 由重到轻由含糊不定到部位固定 由轻到重，由含糊到明显，由局限到弥漫全身症状 先于腹痛出现 后于腹痛出现体温 先于腹痛或同时升高 后于腹痛升高呕吐 吐水样或不消化食物 吐胆汁或粪便（肠梗阻）腹泻 不消化、水样、血性、黏液便，与呕吐同时存在少发生（盆腔脓肿、直肠里急后重可），不伴吐便秘 常无 常有压痛 + +一、各科急腹症的特点内科急腹症 外科急腹症肌紧张 + +腹膜刺激征演变 间歇、减轻或消失 持续进行其他部位体征 常有 无腹腔穿刺 常阴性 渗出性、脓性、血性白细胞计数 正常或轻度增加 常显著增加针刺穴位效应 可以缓解甚至治愈 不缓解肌注解痉药效应 明确的缓解或消失痊愈 不缓解或暂时缓解短期观察 多数腹痛逐渐消失，而其他内科症状逐渐明显腹痛随病变逐渐加重一、各科急腹症的特点外科常见急腹症鉴别诊断要点疾病 病史 体格检查 辅助检查.胃十二指肠 溃疡病史 腹膜刺激征 X线膈下游离气体溃疡穿孔 突发上腹剧烈疼痛 肝浊音界缩小或消失 并扩散到全腹常伴有轻度休克症状急性胆囊炎 进食油腻食物后发生 右上腹压痛 B超显示胆囊增大、右上腹剧烈绞痛 肌紧张 壁厚、可有结石影放射至右肩及右背部 Murphy征（ +）急性胆管炎 Charot三联症 右上腹压痛或腹膜刺激征 白细胞计数升高 （腹痛、寒战高热 肝肿大、肝区叩痛 B超：胆囊增大黄疸）可有放射痛右 可扪及肿大的胆囊 胆管内结石影.急性胰腺炎 暴饮暴食或饮酒后 腹膜炎体征 血清、尿淀粉酶升高上腹偏左侧腹痛， 移动性浊音多阳性 B超：胰腺弥漫肿大持续剧烈 胰周积液可向肩部放射 CT：胰腺肿大腹胀、恶心、呕吐， 质地不均、液化呕吐后症状不缓解 蜂窝状低密度区疾病 病史 体格检查 辅助检查急性阑尾炎 转移性右下腹痛 右下腹（麦氏点） 白细胞升高恶心、呕吐 压痛、腹膜刺激征 B超： 阑尾肿大体温升高 结肠充气试验、 腰大肌试验等可阳性肠梗阻 腹痛、呕吐 可见肠型及蠕动波 腹部立位平片可见腹胀、停止自肛门 腹部压痛 多个气液平面排气、排便 叩诊鼓音 ”鱼肋骨刺 “肠鸣音亢进，可闻及气过水声关于单纯性与绞窄性肠梗阻、机械性与麻痹性肠梗阻、高位与低位肠梗阻需进一步鉴别诊断肠梗阻 -单纯性肠梗阻与绞窄性肠梗阻鉴别鉴别要点 单纯性肠梗阻 绞窄性肠梗阻 全身情况 轻度脱水征 重病容，脱水明显发病 渐起 急骤，易致休克腹痛 阵发性、伴有肠鸣 持续、剧烈，无肠鸣 呕吐 高位频繁、胃肠减压后可缓解 出现早、频繁，胃肠减压 后不缓解呕吐物 胃肠液 可为血性液触诊 无腹膜刺激征，可及肿胀肠袢 有腹膜刺激征，无肿物可及肠鸣音 肠鸣音亢进，呈气过水音 不亢进，或消失腹腔穿刺 阴性 可得血性液X线 有液平 有孤立、胀大的肠袢机械性肠梗阻与麻痹性肠梗阻鉴别诊断鉴别要点 机械性肠梗阻 麻痹性肠梗阻病因 有器质性病变史 有肠系膜根部损伤、低钾、腹膜炎、腹 部手术史腹痛 绞痛、剧烈 胀痛、轻呕吐 明显 不明显腹胀 可不明显 显著、全腹肠鸣音 亢进 减弱、消失X现 部分肠胀气、液平 大、小肠均完全扩张低位肠梗阻与高位肠梗阻鉴别诊断要点 高位 低位梗阻部位 空肠上段 回肠、结肠呕吐 早、频 晚、少或无呕吐物 多为胃内容、渐少 量不定、粪性物腹胀 不明显 明显X线检查 无明显液平 有多个液平、阶 梯状腹部钝性伤后急性腹痛实质脏器损伤 空腔脏器损伤病史 外伤史 外伤史腹痛、心率快、血 腹痛剧烈、体温升高压低、失血性休克等体格检查 腹膜炎体征 腹膜刺激征明显（压痛不明显） （压痛明显）辅助检查 血红蛋白降低 白细胞计数升高诊断性腹腔穿刺抽出不凝血 立位腹平片提示膈下游离气体B 超、 CT提示肝脾等破裂妇科常见急腹症诊断与鉴别诊断疾病 病史 体格检查 辅助检查急性盆腔炎 多见年轻人 下腹压痛、反跳痛等 后穹窿穿刺抽液涂下腹痛、发热 腹膜刺激征 片可见革兰阴性双菌阴道分泌物增多 卵巢肿瘤蒂扭转 突发左下腹或右下腹 腹膜刺激征阳性 B超及双合诊可明确剧烈疼痛 异位妊娠 突发下腹痛、 下腹压痛、肌紧张不明显 后穹窿穿刺抽出不血（输卵管妊 阴道不规则流血 反跳痛明显 B超检查可明确娠破裂） 心率快、血压低 儿科常见急腹症诊断与鉴别诊断疾病 病史 体格检查 辅助检查急性阑尾炎 高热、呕吐 右下腹压痛、肌紧张 白细胞计数升高 腹痛、稀便 B超检查阑尾增粗肠套叠 腹痛、便血、腹部肿块 腹部扪及腊肠形 钡灌肠可有 “杯口 ”呕吐、果酱样便 “弹簧状 ”阴影急性出血 腹痛、呕吐、腹泻 腹部压痛明显 白细胞计数升高坏死性肠炎 血便、发热 粪便隐血阳性X线：肠壁积气蛔虫病 腹痛、呕吐， 腹部可扪及条索状包块 白细胞计数升高呕吐物可有蛔虫 X线见条索状或斑点 状卷曲的蛔虫影肠系膜淋 感冒前驱症状 腹肌紧、腹部压痛 B超检查可明确巴结炎 腹痛、恶心、呕吐 （位置多在麦氏点偏内侧）稀便等 偶可触及肿大淋巴结内科常见急腹症诊断与鉴别要点 疾病 病史 体格检查 辅助检查呼吸系统左下肺炎 上感病史、发热、咳嗽 左上腹压痛明显 白细胞计数升高咳痰 中毒症状、左上腹痛 X线：左下肺炎症心血管系统 心肌梗死 上腹部疼痛剧烈 心音改变及奔马率 心电图检查可明确消化系统消化性溃疡 慢性过程、周期性发作 上腹部局限性压痛 X线钡餐透视可见龛影上腹痛呈节律性 胃镜可确诊溃疡性结肠炎 腹痛、腹泻、粘液脓血便 左下腹压痛 血沉加快、X线钡灌肠克罗恩病 腹痛、腹泻、腹部包块 X线钡餐跳跃征、线样征瘘管形成血液系统腹型过敏性紫癜 腹痛、恶心、呕吐 腹肌紧、明显压痛 毛细血管脆性试验腹泻、便血 肠鸣音亢进 血小板计数、功能凝血时间等检查中毒及代谢性疾病： 铅中毒、急性血卟啉病、糖尿病酮症酸中毒、低血糖状态、尿毒症、原发性高血脂症、低血钙、低血钠症均可引起腹痛腹腔外脏器及全身疾病1 胸部疾病：心绞痛、肺炎、肺梗塞、急性心肌梗塞、 食管裂孔疝、急性心包炎、胸膜炎、肋间神经痛2 结缔组织病：系统性红斑狼疮（ SLE）、 结节性多动脉 炎、进行性系统性硬化症、风湿性关节炎、风湿热3 泌尿疾病：肾结石、输尿管结石4 中毒及代谢性疾病：铅中毒、急性血卟啉病、糖尿病酮症酸中毒、低血糖状态、尿毒症、原发性高血脂症、低血钙、低血钠症5 急性溶血、腹型过敏性紫癜6 腹型癫痫7 腹壁疾病、带状疱疹、肌肉劳损8 神经官能症二、外科急腹症的诊断方法1.详细病史 2.细心体检 3.辅助检查 4.综合分析判断（鉴别诊断） 心电图腹部 X线平片血尿淀粉酶尿妊娠试验 外伤史、既往病史、月经史、饮食等二、外科急腹症的诊断方法1.详细病史 腹痛 ：发病诱因：油腻食物 胆道疾病 暴食饮酒 胰腺疾病饱食后 溃疡病穿孔剧烈运动 肠扭转发病部位：部位与 病变病理 及 解剖 相关全腹 脏器破裂穿孔转移性 急性阑尾炎放射性：肩背部 肝胆胰病腰部 泌尿结石二、外科急腹症的诊断方法1.详细病史 右上腹痛：十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎急性阻塞性化脓性胆管炎、胆石症右肾结石、急性胰腺炎 左上腹痛：胃溃疡、穿孔、胰腺炎、结肠炎、心绞痛 剑突下痛：胃、十二指肠溃疡穿孔、急性胃炎胃痉挛、急性梗阻性化脓性胆管炎急性胆囊炎、胆石症急性阑尾炎早期、心绞痛发病部位 二、外科急腹症的诊断方法1.详细病史 脐周痛：急性肠梗阻、肠痉挛、肠扭转急性肠系膜动脉栓塞急性阑尾炎早期输尿管结石、急性腹膜炎 右下腹痛：急性阑尾炎、肠套叠、右输尿管结石 回盲部疾病、卵巢囊肿扭转、宫外孕黄体滤泡破裂 左下腹痛：乙状结肠扭转、细菌性痢疾左输尿管结石、卵巢囊肿扭转、宫外孕黄体滤泡破裂 耻骨上痛：乙状结肠扭转，急性膀胱炎、膀胱结石 发病部位 二、外科急腹症的诊断方法发病部位发病部位 注意腹腔以外的疾病引起的腹痛！右下肺炎、胸膜炎可通过胸 6-腰 1神经分支引起右侧上、下腹部疼痛，而误诊为急性胆囊炎或急性阑尾炎1.详细病史 腹痛部位最常见的部位：右下腹、右上腹、脐上注意：腹痛范围越大提示病情越重！二、外科急腹症的诊断方法 发病急缓：缓慢 加重：炎性病变突发 恶化：脏器破裂、扭转、绞窄 疼痛性质：持续性、钝痛、隐痛 炎症阵发性、绞痛、剧痛 痉挛结石、阻塞持续性阵发加重 炎症、梗阻 疼痛程度：轻度 炎症重度 痉挛、梗阻、扭转、嵌顿、缺血、 化学刺激绞痛 结石刀割样痛 化学刺激1.详细病史 二、外科急腹症的诊断方法 厌食 小儿急性阑尾炎 恶心、呕吐 常见于消化道疾病急性阑尾炎、急性胃肠炎、小肠梗阻咖啡样吐物 出血 胃扩张 排气排便停止 机械性肠梗阻 水样便 急性胃肠炎 粘液便里急后重 急性痢疾 小儿腹泻果酱便 肠套叠 臭味血便 急性坏死性肠炎伴随症状1.详细病史 二、外科急腹症的诊断方法伴随症状 寒战高热、黄疸 急性梗阻性化脓性胆管炎 贫血、休克 出血 黄疸 肝、胆、胰头疾病 尿急、尿频、尿痛、血尿 泌尿系疾病 月经停止 宫外孕 月经中期 卵巢囊肿及黄体破裂1.详细病史 二、外科急腹症的诊断方法2.体格检查 全身：全身： 神志、表情、体位、面色、粘膜、呼吸、心率、巩膜、皮肤、体温 神志、表情、体位、面色、粘膜、呼吸、心率、巩膜、皮肤、体温 腹部望诊：腹部望诊： 腹型、腹式呼吸、胃肠型、蠕动波、腹壁皮肤及静脉腹型、腹式呼吸、胃肠型、蠕动波、腹壁皮肤及静脉腹部触诊腹部触诊 最主要检查方法！最主要检查方法！腹壁软硬度腹壁软硬度触痛触痛压痛压痛 病变部位病变部位肌紧张肌紧张 腹膜炎体征：轻度腹膜炎体征：轻度 早期炎症、出血早期炎症、出血明显明显 细菌感染炎症细菌感染炎症高度高度 板样硬板样硬 化学刺激