下腰痛的诊断及康复治疗

下腰痛的诊断及康复治疗,第四军医大学西京医院康复医学科 牟翔 教授河南 内黄 2014.6,下腰部,灵活,稳定,位于脊柱的下端,是二者灵活与稳定的基础,下腰部,是指以腰骶关节为中心的解剖段狭义:指腰4骶骨这一范围广义:尚应包括腰23及双侧 骶髂关节及其邻近组织,退变性下腰痛,炎症性下腰痛,损伤性下腰痛,退变性下腰痛,炎症性下腰痛,损,病因学,过度负荷,1,不良体位,2,慢性损伤或劳损,3,直接损伤,4,慢性炎症,5,先天因素：腰骶隐裂,6,其它,7,退变性下腰痛,腰椎肥大性（增生性）脊椎炎,下腰椎失稳症,腰椎间盘突（脱）出症,腰椎肥大性（增生性）脊椎炎,退变性下腰痛,因腰椎退行性改变、或以退行病变为主、引起腰椎骨与关节广泛性增生性变，并继发一系列临床症状与体征,临床特点,年龄,90%以上为超过 60岁的老年者男女,临床特点,主诉特点,晨起腰痛，活动后减轻活动或负重后疼痛加剧，休息后减轻腰部僵硬及酸胀感尤为明显,临床特点,体怔特点,多无明确压痛点均匀性腰部活动受限叩之舒适感多不伴有坐骨神经放射痛,临床特点,影像学特点,椎节不稳椎间隙狭窄骨赘增生,鉴别诊断,（1）,风湿病,游走性疼痛红血球沉降率增快血清抗“O”试验400单位对抗风湿性药物反应敏感脊柱活动范围基本无影响可见于任何年龄，以青少年尤多,鉴别诊断,（2）,类风湿性脊柱炎,发病以四肢小关节为多见脊柱上腰骶部出现症状者少，而颈椎为多对金制剂治疗反应敏感类风湿性因子试验多属阳性年龄较退变性脊柱炎为轻X线片无退变性改变,鉴别诊断,（3）,强直性脊柱炎,多从骶髂关节始发病颈、胸、腰、骨盆同时受累血沉较快，乳胶凝集试验（IgM-RF)多为 阳性X线平片视不同病期在脊柱上出现相应特点以青壮年多见，少有50岁以上发病者,鉴别诊断,（4）,脊柱结核,多为青少年者 病变以胸腰段或胸段为多见多伴有明显之椎骨后突畸形拾物试验阳性X线片显示典型的椎骨破坏及椎旁脓肿等,治 疗,目的,停止或减缓病变发展,缓解症状,恢复患者的生活与工作能力,磁振热,蜡疗,微波,立体动态干扰电治疗仪,产品特性：豪华推车，精美外观，实用，大气。真彩触摸屏显示，清晰、直接、触手可调，界面设置更具人性化。全电脑控制，独立双通道输出，内设治疗处方，治疗方便高效。一路二维干扰电输出，一路三维干扰电输出，可针对不同病症，自由选取。标配新型吸附电极，干扰电治疗的同时，兼具拔罐的效果。,配件,XY-K-GR-DII型,治 疗,强调以非手术疗法为主，一般不需手术,增强腰肌功能，并辅以药物等疗法,克服和防止悲观情绪,下腰椎失稳症,退变性下腰痛,下腰部椎间关节在正常负荷情况下不能保持其生理对合关系，并引起松动、失稳，甚至出现脊椎滑脱征及一系列症状者,腰部酸、胀及无力,1,惧站立、喜依托,2,3,4,根性刺激症状,拒负重,感觉腰部似“折断”,椎节松动使脊神经根易受牵拉而 出现根性症状平卧后症状立即消失或明显减轻,临床表现,患者不愿携带重物以减轻腰 部负荷,以站立过久后更为明显,拍摄动力性侧位片必要时加摄动力性正位片观察椎节有无松动及其松 动的程度,X线特点,（1）加强腰背肌锻炼（2）肥胖者酌情减肥（3）瘦弱者设法恢复正常体重（4）伴有明显骨质疏松症时应设法纠正， 必要时可采用激素疗法（5）腰围保护，以限制腰椎之过度活动（6）其他:包括理疗、按摩、温泉浴等,治 疗,腰椎间盘突（脱）出症,退变性下腰痛,因腰椎间盘变性、破裂后髓核突（或脱）向后方或突至椎板内，致使相邻组织遭受刺激或压迫而出现一系列临床症状者,5862%,3844%,其余,腰椎各节段均可产生 以腰45为最多见,好发部位,两节同时突出者约占510%,腰12及腰23椎节占1%,腰部外伤,突然负重,腰姿不正,增加腹压,诱发因素,剧烈的咳嗽喷嚏、拼气、大便秘结等均可使腹压升高而破坏了椎节与椎管之间的平衡状态,无论是睡眠时或日常生活、工作中，当腰部处于屈曲位时，如突然加以旋转则易诱发髓核突出,如果突然使腰部负荷增加，不仅有可能引起腰部扭伤，也易引起髓核突出,暴力较轻、不足以引起骨折脱位的外伤则有可能使已退变的髓核突向后方,分 型,椎体型,椎管型,椎体型,前缘型,图1 腰椎间盘脱出症前型,正中型,图2 椎体内Schmorl结节,椎管型,中央型,中央旁型,侧型,外侧型,最外侧型,图3 椎间盘突（脱） 出症之分型,临床症状,95%以上有此症状以持续性腰背部钝痛为多见平卧位减轻，站立则加剧,1.腰痛,临床症状,1.腰痛,2.下肢放射痛,80%以上出现此症轻者为腰部至大腿及小腿后侧的放射性刺痛 或麻木感，直达足底部重者为由腰至足部的电击样剧痛，多伴有麻 木感,临床症状,1.腰痛,2.下肢放射痛,多与前者伴发单纯表现为麻木而无疼痛者仅占5%左右病例,3.肢体麻木,临床症状,1.腰痛,2.下肢放射痛,有少数病例（约5%以上） 自觉肢体发冷、发凉，此 主要由于椎管内的交感神 经纤维受刺激之故,3.肢体麻木,4.肢体冷感,临床症状,1.腰痛,2.下肢放射痛,3.肢体麻木,4.肢体冷感,5.间歇性跛行,6.肌肉麻痹,7.马尾神经症状,体 征,步态,患者可出现跛行,一般体征,一般病例均显示腰椎生理曲线消失、平腰 或前凸减少,腰椎曲度改变,体 征,一般体征,步态,突出之髓核位于脊神经根外侧时， 可向健侧弯腰而向患侧弯腰时则疼痛,突出之髓核位于脊神经根内侧时，则腰部可弯向患侧，而弯向健侧时则痛剧,体 征,一般体征,腰椎曲度改变,步态,脊柱侧弯,压痛及叩痛部位基本上与病变椎节相一致约8090%病例呈阳性,体 征,一般体征,步态,腰椎曲度改变,脊柱侧弯,压痛及叩痛,阳性率达80%以上其中后型者达95%,体 征,一般体征,步态,脊柱侧弯,感觉障碍,腰椎曲度改变,压痛及叩痛,一般病例主要是腰椎前屈、旋转及侧向受限合并腰椎椎管狭窄症者，后伸亦受影响,体 征,一般体征,步态,脊柱侧弯,感觉障碍,腰椎曲度改变,压痛及叩痛,腰部活动范围,腰4脊神经受累时，可出现膝跳反射障碍第一骶神经受累时则跟腱反射障碍,体 征,一般体征,步态,脊柱侧弯,感觉障碍,反射改变,腰椎曲度改变,压痛及叩痛,腰部活动范围,体 征,一般体征,步态,脊柱侧弯,感觉障碍,反射改变,腰椎曲度改变,压痛及叩痛,腰部活动范围,下肢肌力及肌萎缩,体 征,屈颈试验,又名Lindners征嘱患者站立、或仰卧、或端坐，检查者将手置于头顶，并使其前屈如患侧下肢出现放射痛，则为阳性，反之为阴性,特殊体征,体 征,屈颈试验,特殊体征,直腿抬高试验,体 征,屈颈试验,此征阳性是在将髋关节与膝关节均置于屈曲90状态下再将膝关节伸直到180,特殊体征,Laseque征,直腿抬高试验,体 征,屈颈试验,又称Bragard征操作直腿抬高试验达阳性角度时（以患者诉说肢体放射痛为准），再将患肢足部向背侧屈曲，以加重对坐骨神经的牵拉,特殊体征,Laseque征,直腿抬高试验,直腿抬高加强试验,影象学检查,腰椎前后位片,腰椎侧位片,CT,MRI,对典型病例，其诊断多无困难而非典型者，或是椎体型，则需防止误诊,诊 断,鉴别诊断,发育性腰椎管狭窄症,坐骨神经盆腔出口狭窄症,马尾部肿瘤,腰椎增生性（肥大性）脊椎炎,一般盆腔疾患,腰部扭伤,鉴别诊断,发育性腰椎管狭窄症,间歇性跛行：由步行引起相应椎节缺血性神经根炎而出 现明显下肢跛行、疼痛及麻木等症状，稍许蹲下休息即 可重新再行走，之后再次发作主客观矛盾：患者主诉很多，而在体检时由于检前候诊 时的休息而使神经根缺血性变消失，以致无阳性发现腰后伸受限，但可前屈,鉴别诊断,压痛点：位于坐骨神经自盆腔穿出的部位，即“环跳”穴，并沿坐骨神经向下放射达足底部下肢内旋试验：双下肢内旋时可使坐骨神经出口部肌群处于紧张状态以致该出口处狭窄加剧，而引起坐骨神经放射痛。感觉障碍：表现范围较广的多根性感觉异常，并多累及足底出现麻木感等,坐骨神经盆腔出口狭窄症,鉴别诊断,腰痛：呈持续性剧痛，夜间尤甚，甚至非用强止痛剂而不能使患者入眠；而椎间盘突出症者平卧休息后即缓解，夜间多明显减轻病程：多呈进行性，虽经各治疗仍无法缓解或停止进展必要时可行核磁共振或脊髓造影等检查确诊,马尾部肿瘤,鉴别诊断,年龄：多系55岁以上的老年患者，而椎间盘突出症则以中青年者多见腰痛：晨起时出现，活动后即消失或减轻，劳累后复现腰部活动：呈僵硬状，但仍可任意活动，无剧痛X线平片：显示典型退变性改变,腰椎增生性（肥大性）脊椎炎,鉴别诊断,中年以上妇女常见病包括附件炎，卵巢囊肿，子宫肌瘤等致使盆腔内压力增高，刺激或压迫盆腔内骶丛而出现多干性症状,一般盆腔疾患,鉴别诊断,外伤史：较明确，但腰椎间盘突出症亦有可能见于腰部扭伤后，应注意压痛：多位于腰部肌肉附着点处，且较固定，并伴有活动受限封闭试验：对肌肉扭伤处封闭后，不仅局部疼痛缓解，且下肢放射痛亦消失其他：屈颈试验、直腿抬高试验等均多阴性,腰部扭伤,任何伤病恢复的基本条件，尤其是对患病椎节更为重要。根据病情可采取以下措施：,休息,（1）,绝对卧硬床休息：适用于病情较重者,非手术疗法,卧床加牵引：亦适用于重型，尤以髓核突出者或髓核 脱出之急性发作期,腰围制动：用于轻型或恢复期者,除休息具有使髓核还纳作用外，主要方式有：,促进髓核还纳,（2）,非手术疗法,机械牵引：用各种牵引装置，包括机械或电动牵引床 进行间歇性牵引,手法：术者徒手将患者腰椎置于牵引（拉）状态 下施以手法，有效率视操作者而异,消除局部反应性水肿,（3）,局部按摩,非手术疗法,理疗或药物外敷,局部热疗,非急性期病例均应促使患者积极地进行腰背肌功能锻炼，以增强骶棘肌而有利于腰部功能的康复,促进腰部肌力恢复,（4）,非手术疗法,虽有疗效，但褒贬不一,促进髓核融解、吸收,微创疗法,退变性下腰痛,炎症性下腰痛,损伤性下腰痛,炎症性下腰痛,腰背筋膜纤维织炎,腰椎结核,炎症性下腰痛,腰背筋膜纤维织炎,因各种原因（寒冷、潮湿、慢性劳损等）致腰背部筋膜及肌组织出现水肿、渗出及纤维性变，并伴有一系列临床症状,发病机制,寒冷,潮湿,慢性损伤,引起腰背部血循环改变，致局部纤维渗出形成纤维织炎,皮肤代谢功能失调，易引起微血管充血、瘀血，渗出增加，形成纤维织炎,引起腰背部软组织高张力状态，渐而出现微小的撕裂样损伤,症状与体征,弥漫性疼痛,患者多主诉腰背部（有时包括臀部）弥漫性疼痛，以两侧腰部及髂嵴上方为明显,多有诱发因素：以受凉、受潮及过累为多见点状压痛及皮下结节,诊 断,病史,多有风寒、潮湿或慢性劳损史,症状与体征,多有风寒、潮湿或慢性劳损史,X线平片,可显示退变性改变,诊 断,实验室检查,临床上主要检测红细胞沉降率、抗溶血性链球菌“O”及类风湿性因子等,消除病因,腰背肌锻炼,注意防潮保温避免引起腰背部慢性劳损的体位,可增强肌力可改善局部血循环,治 疗,炎症性下腰痛,腰椎结核,脊柱结核在全身骨关节结核中占47.28%,其中腰椎结核发病率最高在脊柱结核中占40%,病因学,脊柱结核多继发于全身其它 部位结核感染主为肺结核之后,椎体中心型,椎体边缘型,椎体前型,病理解剖,椎体中心型,病理解剖,菌栓多来自血循环以儿童多见,椎体中心型结核,椎体边缘型,病理解剖,来自淋巴系统的菌栓、或某些分布至椎体边缘血管支带来的结核菌,易在椎体边缘及邻近椎间盘处骨质发病,椎体边缘型结核,椎体前型,病理解剖,主由于腹膜或盆腔后结核病变直接侵及椎体前方，引起前方骨质边缘呈蚕蚀样破坏,椎体前型结核,症状与体征,慢性消耗体质及中毒症状,腰部症状,全身症状,腰痛,活动受限,限于病变部位伴有压痛及明显的 直接或传导扣击痛,腰部生理弯曲消失椎旁肌群紧张、痉挛拾物试验多为阳性,诊 断,结核病史,全身症状,腰部症状,X线平片,诊 断,结核病史,除本人外，应了解家族及所接触人群中有无发病者,诊 断,全身症状,以低热及全身轻度中毒 症状为主多显示两颊潮红的“结 核性颜貌”、轻度营养 不良及全身疲倦乏力感,诊 断,腰部症状,以腰痛、活动受限、压痛、叩痛及拾物试验阳性等为主要症状与体征,诊 断,X线平片,对确诊及病情判定有重 要作用，应及早摄片除注意骨关节破坏外， 于正位片上尚应观察腰 大肌阴影是否增宽,鉴别诊断,腰椎结核较为多见且由于其病理改变不同而所表现的临床 症状与体征差异亦大所需鉴别的疾患也较多,表1 椎体肿瘤与腰椎结核中心型鉴别表,（1）椎体转移性瘤,表2 化脓性脊柱炎与腰椎结核鉴别表,（2）化脓性脊柱炎,表3 椎体型髓核突出与脊柱结核鉴别表,（3）腰椎间盘突出症,治 疗,腰椎结核的治疗基本原则 应遵照结核病的基本原则 并按以下顺序进行治疗：,加强营养,休息与制动,药物疗法,治 疗,腰椎结核的治疗基本原则 应遵照结核病的基本原则 并按以下顺序进行治疗：,加强营养,要求给予高蛋白、高糖和高维生素饮食,治 疗,腰椎结核的治疗基本原则 应遵照结核病的基本原则 并按以下顺序进行治疗：,休息与制动,除全身适当休息外，患病局部必须予以制动,治 疗,腰椎结核的治疗基本原则 应遵照结核病的基本原则 并按以下顺序进行治疗：,药物疗法,在前两者基础上，抗结核类药物及其他药物方起到作用,退变性下腰痛,炎症性下腰痛,损伤性下腰痛,腰肌损伤,损伤性下腰痛,扭伤原因,无准备活动,姿势不当,劳动方式不当,相互配合不当