小儿腹泻PPT课件

患儿8个月，男，因呕吐腹泻3天，尿少1天，无尿12小时而入院。体检：38.0,嗜睡与烦躁交替，前囟凹陷，口唇和皮肤干燥，弹性差，四肢凉，有花纹，脉细弱，160次/分，肠鸣音亢进，初步诊断为,1,小儿腹泻,2,定义: 是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增 多和大便性状改变为特点的临床综合征，是儿 科常见病。主要临床表现：腹泻和呕吐，严重者可引起脱水和电 解质紊乱。 发病年龄多在6个月至2岁。一年四季均可发 病，但夏秋季发病率最高。 病毒性-秋末冬初 细菌性-夏季 非感染性-各季节,【概述】,3,分类按病因：感染性 非感染性按病程：急性腹泻（病程2月）；按病情：轻型腹泻（主要为胃肠道症状） 重型腹泻（胃肠道症状加重，有脱 水、电解质紊乱及全身中毒症状）,4,病机非感染性腹泻：饮食因素 气候因素感染性腹泻： 细菌 病毒 真菌 寄生虫,5,全身 中毒症状,非感染性腹泻的发病机制,6,肠毒素性肠炎的发病机制,小肠液总量、分泌性腹泻,激活鸟苷酸环化酶,GTP,cGMP,肠上皮细胞对Na+ H2O再吸收,Cl-分泌,激活腺苷酸环化酶,ATP,cAMP,抑制肠绒毛对Na+ Cl- H2O吸收,促进Cl-分泌,产毒性大肠杆菌,7,大肠杆菌,8,侵袭性肠炎的发病机制,临床症状 发热、呕吐 腹痛 腹泻,菌痢样大便 里急后重 脓血便 水样便,9,轮状病毒性肠炎的发病机制,轮状病毒,水样便,微绒毛肿胀变短细胞脱落,十二指肠、空肠病毒复制,小肠绒毛柱状上皮 空泡、变性、坏死,水、电解质回吸收,双糖酶分泌,糖类积滞于肠腔,分解成短链有机酸,肠液渗透压,水、电解质的丧失,10,蛋花汤样便,11,轮状病毒,12,治疗原则祛除病因（调整饮食及控制感染）预防和纠正脱水对症处理,13,【护理评估】（一）健康史1 、易患因素 （1）消化系统的特点：婴幼儿消化系统的发育尚未成熟，胃酸和消化酶分泌少，酶活性偏低，幼儿生长发育快，所需营养物质相对较多，胃肠道负担重。（2）机体防御功能差：血清免疫球蛋白和胃肠道SIgA均较低；婴幼儿胃酸偏低，对进入胃内的细菌杀灭能力较弱。,14,（3）肠道菌群失调：当改变饮食使肠道内环境发生改变时、或滥用广谱抗生素时，均可使肠道的正常菌群平衡失调，导致肠道感染。（4）人工喂养：牛乳中缺乏SIgA、乳铁蛋白等多种抗肠道感染的免疫活性物质，且人工喂养的食物和食具易受污染。,15,2 、感染因素 （1）肠道内感染病毒：主要是轮状病毒，其次是埃柯病毒、 柯萨奇病毒、腺病毒等。细菌：主要是致腹泻大肠杆菌、其次是空 肠弯曲菌、耶尔森氏菌等。 肠道菌群失调时可诱发金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌等致病。真菌：白色念珠菌原虫：梨形鞭毛虫或结肠小袋虫。（2）肠道外感染 患中耳炎、上感、肺炎、肾盂肾炎，皮肤感 染、其他急性传染病时可伴发腹泻。,16,、非感染因素（1）饮食因素 喂养不当：喂养过多、过少、不定时、成份不适宜（过早添加淀粉或脂肪类食物）、突然断奶等。（2）气候因素 气候突变,腹部受凉使肠蠕动增强；天气过热使消化液分泌减少，口渴又使小儿饮水，稀释消化液并增加消化道负担而致腹泻。,17,（二）身心状况1、 躯体表现（1）轻型 腹泻：大便，次数10次/d，黄绿色水样或蛋花样，量多，向外溅射，肛周皮肤发红或靡烂，镜检：有少量WBC。呕吐：频繁（重者吐咖啡色样物），恶心，食欲低下，腹胀。全身中毒症状： 发热T 3940，面色发灰，烦躁不安，精神萎靡，意识朦胧，甚至昏迷，惊厥。,19,臀部糜烂,20,水、电解质、酸碱平衡紊乱,脱水： 原因：吐泻丢失体液； 摄入少；发热消耗水分。 程度：分为轻度、中度、重度脱水。 性质：分为低、高、等渗性脱水。,21,不同程度脱水的临床表现及分度,22,不同性质脱水的临床表现,23, 低血钾（血清K3.5mmol/L）,常见原因: 摄入不足 排出过多 碱中毒,24,补液后易出现低钾,补液血液稀释酸中毒被纠正钾从细胞外移向细胞内随尿量增加钾被排出体外输入大量葡萄糖合成糖原需钾参与腹泻继续丢失,25,低钾血症,临床特点：神经肌肉兴奋性降低 精神萎靡不振 骨骼肌张力下降: 腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累，呼吸变浅或呼吸麻痹 平滑肌张力下降: 腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失 心肌兴奋性增高: 心律失常，心肌受损，表现心音低钝，心脏扩大，心衰 碱中毒,26,代谢性酸中毒(小儿最常见)原因：大量碱性物质丢失，酸性物质产生多，排出少 分度表现,新生儿和小婴儿：呼吸代偿功能差，呼吸改变不明显，往往仅有精神萎靡，拒食和面色苍白等。,27,低钙和低镁血症,临床表现：震颤、手足搐搦、惊厥。 多在补液后出现。若补钙后抽搐 仍不见缓解，注意低镁。,28,（三）心理状态家长缺乏科学育儿知识常忽视轻型腹泻的治疗重型腹泻家长常有焦虑、恐惧情绪,29,（四）实验室及其他检查1、 血常规： 血红蛋白可增高（血液浓缩）； 细菌性肠炎 WBC及N可增高； 病毒性肠炎 WBC及N正常或减少。2 、血生化： 测定血清钾、钠、氯、钙；CO2CP。3 、大便检查：常规及病原学检查。,30,1 、腹泻：与肠道内、外感染，饮食不当及气候等 因素有关。2 、体液不足：与呕吐、腹泻有关。3 、有皮肤完整性受损的危险：与大便次数增多刺 激臀部皮肤有关。4、 家庭应对无能性：与家长缺乏喂养及饮食卫生 知识、对治疗有不现实的期望有关。5 、体温过高：与肠道内感染有关。6 、潜在并发症：电解质紊乱。,【护理诊断】,31,1 、腹泻逐渐减轻或停止，粪便性状恢复正常。2 、体液恢复正常，表现为皮肤弹性恢复、前囟及眼窝凹陷消失。3 、肛周皮肤完好，未发生尿布皮炎。4、 家长能说出婴儿腹泻的病因并学会护理和观察病情。表现出焦虑减轻，积极与医务人员配合。5 、患儿体温逐渐恢复正常。,【护理目标】,32,一、一般护理（一）环境环境宜保持清洁，温、湿度适宜，空气清新；患儿粪便、呕吐物及尿布应及时清洁。,【护理措施】,33,（二）饮食护理轻型： 母乳喂养儿：适当缩短每次喂奶的时间，延长间隔时间； 牛奶喂养儿： 个月以内采用稀释奶、酸奶喂养；个月以上稀粥、面条加些熟的植物油、蔬菜、肉末等，要由少到多，逐渐过度到正常饮食。 病毒性肠炎患儿：限制糖量，以减少腹泻次数。 糖类不耐受者：就改喂豆浆或酸奶。 23天恢复正常饮食。 重型： 因呕吐进食困难者可暂禁食（46小时,不禁水），禁食时间不宜过长。46天恢复正常饮食。,34,（三）加强臀部皮肤护理1、保持臀部皮肤干燥清洁：每次大便后应及时清 洗臀部，更换尿布，扑上滑石粉或涂3%5% 的鞣酸软膏。2 、尿布皮炎：可采用暴露臀部或红外线灯照射 臀部每次1520分钟，然后局部涂紫草油或鞣 酸软膏，重者可局部涂鱼肝油软膏或氧化锌软 膏。,35,（四）加强心理护理 护理人员应多与患儿接触，多与患儿父母交谈以消除焦虑和恐惧，取得他们的信任，争取合作以利治疗。（五）加强病情观察 1、注意有无生命体征的改变。 2、观察吐泻的次数、量及吐泻物的性状与尿 量，注意水、电解质紊乱的表现。,36,二 、对症护理（一）控制感染细菌性肠炎：遵医嘱给磺胺或抗生素；病毒性肠炎：可用病毒唑等抗病毒药物；护理过程中严格执行无菌操作，注意病室消 毒。（二）做好消毒隔离及时更换被呕吐物及粪便污染的衣被；床边隔离，防交叉感染。（三）正确执行液体疗法轻型 可遵医嘱采用口服补液；中度以上脱水或呕吐较重者 遵医嘱执行静脉补液。,37,（四）其他疗法,微生态疗法： 恢复肠道正常菌群，金双歧等。 肠粘膜保护剂： 吸附病原菌和毒素，维持肠细胞吸收和分泌功能，增强肠道屏障功能。蒙脱石粉（思密达）。 避免使用止泻剂,38, 液体疗法,口服补液 静脉补液,39,常用溶液的种类,（一）非电解质溶液：在液体疗法中不计算渗透压 葡萄糖液： 5（等渗） 10（高渗） 葡萄糖进入机体 ：CO2水 热量（糖原） 作用：补充能量和水分，纠正体液的高渗状 态和酮中毒。,40,（二）电解质溶液： 补充所丢失的体液所需要的电解质，纠正低渗状态和酸碱平衡失调。1、氯化钠： 0.9（等渗）：NS 3 （高渗） ：纠正低钠血症2、复方氯化钠（林格溶液）： 等渗，含氯化钠0.86，氯化钾0.03 氯化钙0.03。外科手术常用。,41,3、碱性溶液： 碳酸氢钠 1.4（等张） 5 1:3 5%或10%GS稀释 1.4% 纠正代酸的首选药物。 乳酸钠 1.87 （等张） 11.2 1:5 5%或10%GS稀释 1.87% 不宜使用：肝功能不全、缺氧、休克、新生 儿、乳酸潴留性酸中毒时。,42,4、氯化钾 10，15 可用于纠正低钾血症。静脉输入时，应配成0.2%0.3%浓度。不可静脉推注，见尿补钾（治疗前6小时排尿）。速度宜慢，全日补钾总量滴注时间不少于68小时。量不宜过多，0.20.3gkg.d。如无呕吐，第二天改为口服。,43,5、常用混合溶液,44,等渗液：液体渗透压与血浆渗透压相等。 等张液：能维持正常细胞形态的液体.,等渗液等张液,45,液体疗法,配方（g/L） (2/3张） 氯化钠 3.5碳酸氢钠 2.5 氯化钾 1.5 葡萄糖 20,口服补液：适用于轻、中度脱水而无呕吐或呕吐不剧烈能口服的病儿。,46,静脉补液： 适应症：中度以上脱水，经口服补液 不见好转或呕吐、腹胀严重者。 三定： 定性 定量 定速,47,原则： 三先：先快后慢、先浓后淡、先盐后糖 三见：见尿补钾、见抽补钙、见酸补碱,48,第一天补液,补液总量= 累积损失量+ 继续损失量+ 生理需要量 累积损失量 继续损失量 生理需要量 总量(ml)轻度脱水 50 10-30 60-80 90-120 中度脱水 50-100 10-30 60-80 120-150重度脱水 100-120 10-30 60-80 150-180 营养不良、肺炎、心肾功能不全者减量。,49,补液种类,累积损失量： 等渗性脱水 1/2张 常用3:2:1液 低渗性脱水 2/3张 常用4:3:2液 高渗性脱水 1/31/5张 常用生理维持液继续损失量：继续腹泻呕吐脱水量，1/2 张液体，常用3:2:1液生理维持量：1/3-1/5张液，常用生理维持液 脱水性质判断困难时先按等渗性脱水处理,50,补液速度,扩容阶段：对重度脱水有循环障碍者 目的：快速补充循环血量和恢复或改善肾功能 扩容量 液体 速度 20ml/kg 2:1 3060min注：总量不超过300ml 此阶段属于补充累积损失量阶段，继续补充累积损失时应将扩容量扣除,51,补液速度,补充累积损失量：扩容后或不需要扩容者从本阶段开始,目的是在812小时内纠正脱水。量：取决于脱水程度 约为总量的一半输液种类：取决于脱水性质速度：8-12小时内滴完，约8-10ml/kg.h，高渗性脱水补液速度宜稍慢,52,补液速度,维持补液阶段：脱水已基本纠正，只需补 充生理和继续损失量输液量=总量-累积损失量（约为总量的 一半）输液种类：1/21/3张含钠液输液速度：余下的12-16小时输完，约为 5ml/kg.h,53,补钾的原则,见尿补钾：入院前6小时排尿，膀胱叩诊浊音 浓度：0.20.3（不能超过0.3 ）含钾液体不能直接静脉推注每日补钾总量静滴时间不应短于68小时。 疗程：持续补钾4-6天,54,第二天补液：,主要补充生理维持液和继续损失量 生理维持量：60-80 ml/kg 1/4, 1/5张 继续损失量：丢多少补多少，随时丢 随时补，1/2-1/3 张液体 12-24 小时内匀速滴入 继续补钾和纠酸,55,患儿,男,8月,因腹泻呕吐2天收入院. 查体：T36.5 ,P140次/分,R32次/分, W 8kg,反应差，皮肤弹性极差,四肢冰凉可见大理石花纹，眼眶深凹,唇干,哭时无泪，无尿。,【病例讨论】,56,实验室检查：,大便常规可见脂肪球，无红细胞和脓细胞血常规：白细胞7.810