化脓性脑膜炎

河南中医药大学第一附属医院河南省中西医结合儿童医院儿科五区 李向峰,儿童化脓性脑膜炎,定义,化脓性致病菌所引起的一种急性软脑膜炎性疾病临床以急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高和脑膜刺激征以及脑脊液改变为特征。病死率仍在5%-15%，约1/3幸存者遗留各种神经系统后遗症，6月患儿的预后尤为严重。,病 因,病原菌机体免疫解剖缺陷,病原菌,新生儿期、2月、营养不良及免疫缺陷者大肠埃希菌、绿脓杆菌、单核李斯特、金葡菌、B组溶血性链球菌（GBS）2月至儿童期脑膜炎双球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌,机体免疫状态,年龄幼小先天性免疫球蛋白、补体和备解素系统缺陷脾功能异常长期使用肾上腺皮质激素营养不良、恶性肿瘤、白血病,解剖缺陷（先天性畸形）,脑脊膜膨出皮样囊肿皮肤窦道,流行病学,任何年龄均可发病，90%以上病例在生后1m-5y感染途径通过血流；邻近组织器官感染；与颅腔存在直接通道，细菌直接进入蛛网膜下腔。季节脑膜炎双球菌冬春季，散发或局部流行；B型流感嗜血杆菌冬季（2个月- 2岁， 50%1岁）； 肺炎链球菌1，3，6，7，14，17，18， 19，21及23血清型冬季（1岁）。,婴幼儿期的机体免疫功能普遍较薄弱，缺乏特异性抗体，易感的机会较多。屏障机制差（血脑屏障）在败血症的基础上产生脑膜炎的机会就多先天发育畸形在儿童期即表现出来。,感染灶 菌血症 血脑屏障 （细菌） 邻近病灶 侧脑室脉络丛及脑膜 （鼻窦炎、中耳炎、乳突 炎、皮样囊肿、眼眶蜂窝 C.S.F、蛛网膜下腔 组织炎、颅或脊柱脊髓炎、 穿透性脑外伤、脑脊膜膨出） 细菌迅速繁殖,发病机理,病 理,充血、水肿、炎性渗出全脑表面及颅底、脑沟、脑裂、基底池和脊髓表面血管炎（静脉窦炎、脑血管栓塞、脑梗塞）脑室管膜炎脑实质炎性改变、脑水肿、颅内压脑积水、脑脓肿、硬膜外或硬膜下积液各种神经功能障碍,脑脊液循环,脑脑膜颅骨的结构关系,纤维素渗出脑膜粘连脑室孔阻塞 炎性粘连蛛网膜颗粒 脑积水 萎缩 C.S.F回吸收障碍,临床表现,病史： 病前数日上呼吸道或消化道感染史起病急；发热、呕吐急性脑功能障碍表现：表情淡漠、烦躁不安、嗜睡、惊厥等颅内压增高：头痛、呕吐，婴儿前囟饱满、 头围 增大 重时 脑疝 呼衰 脑膜刺激症：颈强最多见+Kernig, Brugzinski征,发 病,急性多系脑膜炎双球菌所致呈进行性休克、瘀点瘀斑、意识障碍、DIC亚急性多系流感嗜血杆菌或肺炎链球菌所致于发病前数日常有上感或胃肠道症状,注意！,2ml,蛋白定量0.4g/L积液者：液体量增多，少数可呈脓性。,头颅透照试验,正常透照,硬膜下积液,硬膜下穿刺术,并发症,(二)抗利尿激素异常分泌综合征炎症累及下丘脑和垂体后叶致抗利尿激素分泌不当血清钠3个月患儿广谱头孢菌素( 头孢噻肟和头孢曲松) 是最合适的经验性选择。抗菌谱包括脑膜炎双球菌、 肺炎链球菌和流感嗜血杆菌 有良好的血脑脊液屏障渗透性。, 3个月的婴儿可加用氨苄西林，以对抗单核细胞增多性李斯特菌。革兰阴性杆菌选择头孢噻肟或头孢曲松 。,病原明确,针对病原菌选用敏感抗生素进行治疗肺炎链球菌青霉素20-40万 u/Kg/d脑膜炎球菌青霉素+三代头孢流感嗜血杆菌氨苄青霉素(200mg/Kg/d)+三代头孢,疗 程,因病原菌不同而异。肺炎链球菌及流感嗜血杆菌: 疗程 23周 ，或热退至正常后继续用药 l 01 4d 。脑膜炎双球菌： 57d 单核细胞增多性李斯特菌和B族链球菌脑膜炎应予 l 421d抗生素。对革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌至少需要抗生素治疗 3周。,北京儿童医院方案,补液量8001000ml/m2 不明原因化脑：水青80100万u/kg.d，Q8h-Q6h，iv不超过1000万单位。配液每次大于100ml。 罗氏芬100mg/kg.d，Q12h，iv最大量小于2g。 酌情适用药物万古：40mg/kg.d,Q8h iv (慢点，用药前查脑干测听)马斯平：50mg/kg.d，Q8h iv,北京儿童医院方案,脱水药20%甘露醇2.5-5ml/kg*次，Q8h-Q12h如颅高压严重加用等量甘油果糖 Q12h地塞米松明确诊断化脑，在抗生素应用同时加用地塞米松 0.3-0.6mg/kg*d,并发症治疗,1. 硬膜下积液：穿刺，每次积液15ml/侧。可注入抗菌素，必要时外科处理。 2. 脑室管膜炎：全身抗生素+侧脑室控制性引流。 3. 脑性低钠血症：限制液体入量，补钠。 4. 脑积水：手术治疗。,小结,由化脓性细菌引起的急性颅内感染，病变部位主要在脑膜（蛛网