胰岛素泵的剂量调整课件

1,胰岛素泵剂量调节,四川大学华西医院内分泌 陈大伟,内容提纲,用泵前的准备和血糖控制目标确定用泵的起始剂量胰岛素泵剂量调节原则如何调回多点注射方波/双波的应用,3,胰岛素泵的调节方法,全自动调节： 基础量及餐前量均事先设置好，目前多不采用半自动调节： 先设置好不同时段的基础量，使其自动输入，而每日餐前量根据具体时间及进餐量临时设置,4,用泵前的准备工作：,医生或医疗小组提供24小时的咨询服务家庭成员或其他亲属接受有关糖尿病知识的教育多次的血糖自我监测（三餐前后、睡前、0Am、3Am，以及有低血糖或高血糖症状时）固定的饮食计划（在基础率调整结束前，不要食用含脂肪过多的食物，不要在睡前吃零食）中、长效胰岛素的洗脱期： 中效：1820小时 长效：至少24小时,5,要求监测八次血糖,早餐前BG中餐前BG晚餐前BG 睡前BG,早餐后2小时BG中餐后2小时BG晚餐后2小时BG凌晨3点BG,6,根据CSII控制血糖的目标范围，制定个性化的目标,成年病人的控制目标： 空腹：4.4-6.1mmol/L 老年人5mmol/L合并低血糖反复发作或无感知性低血糖： 餐前：5.6-8.9mmol/L 怀孕时： 餐前：3.3-5mmol/L 餐后2小时：6.7mmol/L,内容提纲,用泵前的准备和血糖控制目标确定用泵的起始剂量胰岛素泵剂量调节原则如何调回多点注射方波/双波的应用,8,根据用泵前的用量计算（血糖控制尚可） 一日总量用泵前胰岛素用量(80%-100%),根据用泵前的用量计算（血糖控制不佳） 一日总量用泵前胰岛素用量或适当增加,CSII初始每日胰岛素总量计算,根据体重计算（尚未使用胰岛素） 1DM:一日总量体重kg0.44 2DM:一日总量体重kg0.6-0.8,9,临床实践应用,根据患者具体血糖情况而定：如血糖正常或接近正常，可以按照常规如血糖过高，应从略少于或相当于原剂量开始临床实际情况：往往为过高血糖，起始需要剂量等于或大于原剂量，稳定后可以逐渐减量,10,胰岛素泵用量计算方法,注：青春期的儿童，因为生长发育，需要摄入更多热量， 60%用于餐前量，40%用于基础率。,11,用泵前总量：40u,用泵的起始剂量：36u,总基础量：18u,总餐前量：18u,每小时基础率：0.75u/h,早：7.2u,中：5.4u,晚：5.4u,90,50%,50%,1/24,40%,30%,30%,举 例,12,如何设置初始基础率？,一段法 多段法,13,一段法,14,15,多段法两段,16,降低半夜低血糖时基础率,多段法两段,17,多段法两段,18,多段法三段,19,多段-六段法（系数法）,短效胰岛素：X是每小时平均基础率 0.6X 1.2X X X0.1 1.1X 0.8X 0:00-3:00-8:00-12:00-16:00-20:00-24:00速效胰岛素： 0.6X 1.2X X X0.1 1.1X 0.8X 0:00-4:00-9:00-12:00-17:00-21:00-24:00,20,六段法举例,患者孟某，体重72KG，用泵短效胰岛素总量44u/d基础率总量22，每小时基础率0.9u分段如下：,0.6X 1.2X X X0.1 1.1X 0.8X 0.5 1.1 0.9 0.9 1.0 0.70:00 3:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00实际基础率总量为21u,21,影响初始基础率设定的因素,胰岛素制剂（中效、长效、预混）口服药OHA活动量精神和心理状态年龄,MiniMed,内容提纲,用泵前的准备和血糖控制目标确定用泵的起始剂量胰岛素泵剂量调节原则如何调回多点注射方波/双波的应用,23,血糖精细调整原则- 先调基础率，再调大剂量,第一步：先看整体，调整基础率 - 与控制目标相比，高则增加基础率，低就减少基础率第二步：先调基础率（30原则） - 餐前/睡前与前一餐后相比(也适用于空腹与3点、3点与睡前相比）， 血糖升高超过30mg/dl(1.7mmol/L)则增加基础率，降低超过30mg/dl (1.7mmol/L)则减少基础率第三步：再调大剂量（50原则） - 同一餐前后相比，餐后血糖升高超过50mg/dl(2.8mmol/L)增加 餐前大剂量，降低超过50mg/dl(2.8mmol/L)则减少餐前大剂量 注：如果有低血糖发生，则先纠正低血糖,24,基础率从一段到多段的原则,开始可只设一段基础率，根据次日一天的血糖监测结果判断是否需要增加第二段或多段基础率。基础率的调整应在血糖波动之前2-3小时（短效胰岛素）或1小时（超短效胰岛素）。,25,基础率调整举例,某患者午餐前血糖是5.0mmol/l，早餐后2h血糖是10mmol/l,血糖差 10-5=5 1.7mmol/l,调整基础率减少0.1u/h,26,血糖上升，应增加基础率,基础率: 0:00 0.6 u/h,23:00,6.7,3:00,6.9,7:00,10.4,基础率：1. 0:00 0.6 u/h 2. 3:00 1.2 u/h3. 7:00 0.6 u/h,23:00,6.7,3:00,6.9,7:00,4.6,-,血糖增幅2mmol/l，基础率可增加1倍,良好而稳定的基础率,黎明现象,在血糖开始升高或降低的23个小时前就开始调整基础率,27,如果餐前BG很低，应考虑降低白天基础率,基础率：1. 0:00 0.5 u/h 2. 3:00 0.7 u/h3. 9:00 0.5 u/h,6.7,60 g,6.0 u,7.5,4.5,45 g,4.5u,7,4.3,75 g,7.5 u,6.9,Note:可能需要调整白天基础率的起始时间,5.5,调整后要测试血糖,基础率：1. 0:00 0.5 u/h 2. 3:00 0.7 u/h3. 7:00 0.6 u/h,28,某患者午餐前血糖是5.5mmol/l，午餐后2h血糖是10mmol/l,餐前目标血糖 4.4-7.0mmol/l餐后2h目标血糖 2.8mmol/L）,增加餐前大剂量-增加多少？,餐前大剂量举例,29,胰岛素矫正剂量计算,（实际血糖目标血糖）计算公式：矫正量 = 胰岛素敏感系数（ISF） 胰岛素敏感系数（1500/1800法则）,ISF = 1500（1800）/ 每日总量 / 18 定义：注射1单位胰岛素2-5小时后血糖降低的数值（mmol/L) 根据病人每日胰岛素需要量的不同，ISF也相应变化,Skyler JS et，Diabetes Care 1982,作用：解决任意时间发生的高血糖,30,胰岛素敏感系数1800/1500法则,31,矫正剂量要注意,餐前测得高血糖 可将该纠正剂量100%加入加餐前量餐后测得高血糖 可80%给予扣除“活性胰岛素”睡前测得高血糖 可50%-80%给予,防止“矫枉过正”！,32,举 例,患者45岁，一日胰岛素总量42U，某点血糖12mmol/L，要求控制在6mmol/L。 ISF = 1500 / 42 / 18 = 2补充量 = 12 6 / 2 = 3 餐前 3U 餐后 2.4U 睡前 1.5 - 2.4U,33,总体剂量调节举例,某患，入院前使用胰岛素每日两次注射，总量51u，血糖控制差。入院后使用超短效胰岛素用泵调整血糖。控制目标餐前6.1mmol/L，餐后8.0mmol/L,让我们一起上路吧,34,8u,早餐前,大剂量,7u,午餐前,1.1,16:00 20:00,0.8,20:00 24:00,0.9,12:00 16:00,7u,1.0,1.2,0.6,晚餐前,9:00 12:00,3:00 9:00,0:00 3:00,第一天,基础率,输入泵内，第一天的粗调完毕,35,第一步：血糖整体水平离目标都高，这时要首先考虑加大整体基础量。基础率每个分段都增加0.2-0.4u，大剂量先不动。,第二天的八点血糖是什么样的呢？,36,第三天的八点血糖是什么样的呢？,8u,早餐前,大剂量,7u,午餐前,1.1+0.2+0.2,16:00 20:00,0.8+0.2 +0.2,20:00 24:00,0.9+0.2+0.2,12:00 16:00,7u,1.0+0.3+0.2,1.2+0.3+0.2,0.6+0.2 +0.2,晚餐前,9:00 12:00,3:00 9:00,0:00 3:00,第三天,基础率,重复第一步：血糖整体水平离目标都高，这时要考虑再加大整体基础量，基础率每个分段都再增加0.2u。大剂量不动。,37,第二步：血糖整体水平下降了，这时要考虑细调基础量。使用30原则四前与前一餐后相比，升高超过 30mg/dl(1.7mmol/L)则增加基础率，降低超过30mg/dl(1.7mmol/L)则减少基础率因此可以看到三餐段的基础率需要降低,第四天八点血糖是什么样的呢？,同时由于餐前达到标准，但餐后普遍偏高，考虑粗调大剂量，早餐、午餐大剂量各加一个单位。,38,第三步：餐前餐后基本上都接近控制标准了，只是餐后偏高，考虑精细调整大剂量。使用50原则-同一餐前后相比，餐后血糖升高超过50mg/dl(2.8mmol/L)增加餐前大剂量，降低超过50mg/dl(2.8mmol/L)则减少餐前大剂量因此可看到午、晚餐前大剂量需要增加，增加方法即1500/1800原则,第五天的八点血糖是什么样的呢？,8u +1u,早餐前,大剂量,7u+1u+0.5u,午餐前,1.1+0.2+ 0.2-0.1,16:00 20:00,0.8+0.2+ 0.2,20:00 24:00,0.9+0.2+0.2-0.2,12:00 16:00,7u+0.4u,1.0+0.3+0.2-0.1,1.2+0.3+0.2,0.6+0.2+0.2,晚餐前,9:00 12:00,3:00 9:00,0:00 3:00,第五天,基础率,39,血糖达标的同时，波动性也很小哦,第六天的八点血糖是什么样的呢？,40,总结一下过去的五天胰岛素调整过程,内容提纲,用泵前的准备和血糖控制目标确定用泵的起始剂量胰岛素泵剂量调节原则如何调回多点注射方波/双波的应用,42,早餐前注射量（短效）：用泵时早餐前大剂量+（6am-11am基础量总和），再增加10%-20%的量中餐前注射量（短效）：用泵时中餐前大剂量+（11am-5pm基础量总和），再增加10%-20%的量晚餐前注射量（短效）：用泵时晚餐前大剂量+（5pm-10pm基础量总和），再增加10%-20%的量睡前注射量（中效）：10pm-6am基础量总和，再增加10%-20%的量,一天注射4次胰岛素,43,一天注射2次胰岛素,早餐前注射量: 用泵时早餐前量+(6am-6pm基础量总和)+用泵时中餐前量 （短效） （中效） （中效） +增加10%-20%的量晚餐前注射量： 用泵时晚餐前量+(6pm-6am基础量总和)+增加10%-20%的量 （短效） （中效） 注：看一看短效与中效的比例，1:2为30R、 1:1为50R,内容提纲,用泵前的准备和血糖控制目标确定用泵的起始剂量胰岛素泵剂量调节原则如何调回多点注射方波/双波的应用,45,影响血糖的食物,碳水化合物=Carbohydrate=Carb=CHO蛋白质=Protein 脂肪=Fat,46,正常波/方波/双波大剂量的意义,正常波,碳水化合物,蛋白质,脂肪,进餐时间（小时）,餐前大剂量,47,常规大剂量,在一段短时间内输注指定剂量的胰岛素 一般用于较高CHO含量、低脂、低蛋白质、 少纤维素的餐或零食后的高血糖,48,方波大剂量,在30分钟到8小时内随时间均匀输注一个大剂量 一般用于需要更长时间吸收的食物或延迟吸收的情况 通过随时间延长输注，胰岛素更加符合血糖值 使用该特性的建议包括: 长时间餐如假期或自助晚餐 长时间吃零食 由于胃轻瘫而延迟消化,49,双波大剂量,一个常规大剂量后输注一个方波大剂量 当摄入同时含有容易消化部分和需要长时间才能吸收 的混合食物时，可使用该特性。 双波大剂量的单位数为常规和方波大剂量单位的总数,50,双波：餐前量的2/3正常波（normal） 餐前量的1/3方波（square） 方波的时间分配：,双波/方波大剂量的时间设定,51,-20,0,20,40,60,80,100,BG由基线的变化,毫克/分升,方波,1 大剂量,双波,0.5,1.0,1.5,2.0,4.0,5.0,由基线起经过的小时数,Adapted from Chase et al: Diabetic Medicine 2002;19:317-321,食用高碳水化合物和高脂肪食物时,双波 大剂量对血糖的控制最好,52,需要考虑的要点,餐前血糖进餐的食物的组成:- CHO、蛋白质、脂肪与纤维素- 胰岛素/碳水化合物比例- 胰岛素敏感系数进餐的时间:快餐或宴会,53,举 例,早餐：1两馒头+半斤牛奶+1个鸡蛋中餐：2两米饭+1两瘦猪肉片+适量青菜晚餐：1.5两米饭+ 1两瘦肉片+2块豆腐干+适量青菜,54,712胰岛素泵大剂量向导的应用 (Bolus Wizard),55,2003年11月被美国大众科学杂志评选为最佳创新奖,美国最重要的100项发明之一!,迈向人工胰腺的重要一步 !,56,大剂量估算总量 = 补充输注量* +就餐输注量,（当前血糖值血糖目标值）胰岛素敏感系数,食物碳水化合物系数,*活性胰岛素,WHEN？,就餐 和/或 解决高血糖时,57,大剂量向导补充输注量,（当前血糖值血糖目标值）补充输注量 = 胰岛素敏感系数,58,胰岛素补充输注量计算,（当前血糖目标血糖）计算公式：补充输注量 = 胰岛素敏感系数（ISF） 胰岛素敏感系数（1500/1800法则）,ISF = 1500（1800）/ 每日总量 / 18 定义：注射1单位胰岛素2-5小时后血糖降低的数值（mmol/L) 根据病人每日胰岛素需要量的不同，ISF也相应变化,Skyler JS et，Diabetes Care 1982,作用：解决任意时间发生的高血糖,59,胰岛素敏感系数1800/1500法则,60,经验的方法,餐前测得高血糖 可将该纠正剂量100%加入加餐前量餐后测得高血糖 可80%给予经验考虑扣除残存胰岛素睡前测得高血糖 可50%-80%给予经验考虑扣除残存胰岛素,防止“矫枉过正”！,61,经验的考虑存在风险,我们需要科学的方法！,为纠正高血糖，反复补充剂量，导致胰岛素累积,低血糖,62,活性胰岛素(active insulin),定义：已经输注到体内的、尚未使用的大剂量胰岛素。活性胰岛素不是血液中的胰岛素残余量（药代学）， 而是细胞中胰岛素发挥降糖作用的残余量（药效学）。,63,胰岛素的药代动力学(PK),指胰岛素在血液中出现的速度，一般与胰岛素在血液中达到 “峰值”水平的速度有关。也是指输注后，在一段时间内人体对胰岛素的作用（胰岛素吸收和分布）。,64,NovoLog vs Humalog药代动力学数据,Hedman, Diabetes Care 2001; 24(6):1120-21,65,胰岛素的药效学（PD）,胰岛素药效学主要研究胰岛素如何影响人体，一般与胰岛素具有降糖效应的时间长短有关，即胰岛素在细胞水平实际降低血糖的作用时间（胰岛素的作用）。,66,胰岛素活性随时间的变化曲线,胰岛素药效学数据,Adapted from Henry R: Diabetes Care 1999,67,药代学（PK） 药效学（PD）,过去总认为胰岛素活性只与达峰时间或“药代动力学”相关，因此会简单认为剩余胰岛素是线性递减曲线。用“药代学”来衡量胰岛素的降糖作用，是不准确的。大剂量向导器所具备的先进跟踪能力，真正做到了精确地衡量“药代学”和“药效学”两个方面，更准确地输注胰岛素，更有效地控制血糖。,更准确、更科学,68,药代动力学和药效学的比较,Data from Mudaliar et al,Diabetes Care，1999，P.1501,时间 (分钟),峰值百分比,Insulin Aspart,69,使用科学的方法来避免活性胰岛素的体内累积,我们需要知道胰岛素在体内怎样、何时、在哪里起作用胰岛素吸收胰岛素分布胰岛素作用科学研究提供的数据表明，随时间的推移在体内还残留有多少活性胰岛素,药代动力学,药效学,70,为什么活性胰岛素使用药效学？,在大剂量向导中，我们更关注活性胰岛素的药效学，是因为药效学是胰岛素实际降糖的时间效果曲线利用Mudaliar等研究的活性胰岛素曲线来计算体内活性胰岛素剩余量更安全和科学的方法,目的: 更好的控制血糖,更少的低血糖发生率!,71,活性胰岛素随时间的变化曲线,0,20,40,60,80,100,0,1,2,3,4,5,6,7,8,速效型,常规型,残留量百分比,时间 (小时),72,速效胰岛素不同时间点的活性胰岛素(),在2小时40分时51% of 胰岛素仍有活性,73,大剂量向导可自动追踪活性胰岛素,活性胰岛素是根据大剂量输注后的时间和胰岛素的类型来确定的。大剂量向导器自动计算活性胰岛素并从估算值中减去 相应数量，详细信息会显示在估算值详细记录的屏幕上。,74,使用大剂量向导的一步法,根据预先的个性化设置您只需输入的数据当前血糖值 自动跟踪体内剩余活性胰岛素量，机器自动计算出估算值，检查确认并输注,75,大剂量向导活性胰岛素,补充输注量 = （当前血糖值血糖目标值）* 胰岛素敏感系数* 活性胰岛素,血糖控制目标：设置二段 早餐后-入睡前 4.4-7.8mmol/L 入睡前-早餐前 4.4-6.1mmol/L,76,1、补充输注量当前血糖值目标血糖值敏感系数 ISF2、活性胰岛素3、估算总量,例如:当前血糖值：10.9 毫摩尔/升目标血糖值：7.8 毫摩尔/升ISF：2.7,估算总量,0.3 U,高血糖时，活性胰岛素低于补充输注量,（10.9-7.8）/2.7 = 1.1U,对高血糖估计补充输注量时，考虑了活性胰岛素！,活性胰岛素:,0.8 U,77,1、补充输注量当前血糖值目标血糖值敏感系数 ISF2、活性胰岛素3、估算总量,例如:当前血糖值：10.9 毫摩尔/升目标血糖值：7.8 毫摩尔/升ISF：2.7,估算总量,0 U,高血糖时，活性胰岛素超过补充输注量,（10.9-7.8）/2.7 = 1.1U,如活性胰岛素超过估算的补充输注量，则将补充输注量变为 “0”。,活性胰岛素:,3 U,78,使用712大剂量向导 举例-1,一个45岁的中年男子佩戴712胰岛素泵他的胰岛素敏感系数（ISF）为1：1.1 他的目标血糖值7.8 mmol/L输注12单位大剂量3小时