合理使用抗菌药物PPT课件

合理使用抗菌药物,镇江市第一人民医院临床药学室房树华,卫生部抗菌药物专项整治,抗菌药物临床应用实行分级管理门诊病人抗菌药物使用率不得超过20%急诊病人抗菌药物使用率不得超过40%微生物检验样本送检率不得低于30%住院病人抗菌药物使用率不得超过60%1类切口抗菌药物使用率不得超过30%DDD（defined day dose）抗菌药物使用 强度力争控制在40DDD以下,主要内容,第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则第二部分 临床如何控制DDD？,第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则,一、抗菌药物治疗性应用的基本原则,抗菌药物的经验治疗,细菌性感染,取标本培养,无法取标本,经验治疗,阳性结果,治疗反应,阴性结果,+,调整方案,感染部位基础疾病发病情况发病场所既往抗菌药用药史及其治疗反应当地细菌耐药 性监测数据,抗菌药物选用时需考虑的因素,药物,感染部位浓度,对细菌MIC,结果,微生物学抗菌机制抗菌谱,药代动力学吸收、分布、代谢、排泄不良反应给药方案,药效学时间/浓度依赖型杀菌剂/抑菌剂组织渗透抗菌时效,临床效果细菌清除患者依从性耐药产生,一、抗菌药物治疗性应用的基本原则,品种选择有病原学检查结果：尽可能选择针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物。经验治疗者：根据可能的病原菌及当地耐药状况选用抗菌药物。,一、抗菌药物治疗性应用的基本原则,给药途径对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗。仅在下列情况下可先予以注射给药 ：不能口服或不能耐受口服病情影响口服吸收抗菌谱合适但无口服剂型需迅速达到高药物浓度感染严重、病情进展迅速，需紧急治疗患者对治疗的依从性差,二、抗菌药物预防性应用的基本原则,非手术患者抗菌药物的预防性应用原则 用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群；适应证和药物选择应基于循证医学证据；预防针对一种或二种最可能细菌，不宜盲目选用广谱或多药联合预防多种细菌多部位感染； 限于针对某一段特定时间内可能发生的感染；原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药；,二、抗菌药物预防性应用的基本原则,非手术患者抗菌药物的预防性应用原则 以下情况原则上不应预防使用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。,二、抗菌药物预防性应用的基本原则,非手术患者抗菌药物的预防性应用 附录1 抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用,非手术患者抗菌药物的预防性应用,非手术患者抗菌药物的预防性应用,非手术患者抗菌药物的预防性应用,严重中性粒细胞缺乏（0.1109/L）持续时间超过7天的高危患者和实体器官移植及造血干细胞移植的患者，在某些情况下也有预防用抗菌药的指征。,围手术期抗菌药物的预防性应用,预防用药目的-预防手术部位感染包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染,围手术期抗菌药物的预防性应用,围手术期预防用药原则,感染发生机会、后果严重程度预防效果循证医学证据对细菌耐药性的影响经济学评估,手术切口类别手术创伤程度手术部位污染机会和程度可能的污染细菌种类手术持续时间,不用,用,抗菌药物预防不能代替无菌操作！抗菌药物预防不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施！,围手术期抗菌药物的预防性应用,预防用药适应证 清洁手术（类切口）：手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。但在下列情况时可考虑预防用药： 手术范围大、手术时间长、污染机会增加； 手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等； 异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等； 有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养不良等患者。,围手术期抗菌药物的预防性应用,预防用药适应证清洁-污染手术（类切口）：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，需预防用抗菌药物 。污染手术（类切口） ：已造成手术部位严重污染，需预防用抗菌药物。治疗性用药污秽-感染手术（类切口）：在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，不属预防应用范畴 。,围手术期抗菌药物的预防性应用,抗菌药物品种选择原则根据手术具体情况综合考虑选用有效、针对性强、安全、使用方便、价格适当的品种尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用 头孢过敏者：G+菌可用万古霉素、去甲万古霉素或克林霉素； G-杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类针对MARS选用万古霉素预防感染时，应严格控制用药持续时间 不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药 严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药,围手术期抗菌药物的预防性应用,给药方案 给药途径：大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。 给药时机：静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.51小时内或麻醉开始时给药万古霉素/氟喹诺酮类需输注较长时间，在手术前12小时开始给药,围手术期抗菌药物的预防性应用,给药方案 维持时间：覆盖时间包括手术全过程手术时间较短（2小时）的清洁手术术前给药一次 。手术时间3小时或超过所用药物半衰期2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次。清洁手术预防用药不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时。,延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。,围手术期抗菌药物的预防性应用,常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择 神经外科,删除“头孢曲松”,围手术期抗菌药物的预防性应用,胸外科,删除“头孢曲松”,围手术期抗菌药物的预防性应用,普外科,围手术期抗菌药物的预防性应用,骨科,围手术期抗菌药物的预防性应用,眼、耳鼻喉、口腔科,围手术期抗菌药物的预防性应用,泌尿外科,围手术期抗菌药物的预防性应用,妇产科,删除“脐带结扎后给药”,删除“头孢曲松及头孢噻肟”,围手术期抗菌药物的预防性应用,图标注解：1所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。2胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、或类切口的妇产科手术，如果患者对-内酰胺类抗菌药物过敏，可用克林素霉+氨基糖苷类，或氨基糖苷类+甲硝唑。 。3有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。 4我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严加限制。 5表中“”是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用。,（三）侵入性诊疗操作抗菌药物预防应用,特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议,（三）侵入性诊疗操作抗菌药物预防应用,（三）侵入性诊疗操作抗菌药物预防应用,（三）侵入性诊疗操作抗菌药物预防应用,（三）侵入性诊疗操作抗菌药物预防应用,注：1. 操作前半小时静脉给药。2. 手术部位感染预防用药有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。3.在国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用应严加限制。,第二部分 临床如何控制DDD？,35,DDD概念及其它,Defined Daily Dose :约定每日剂量,DDD,Defined Daily Doses,DDD,头孢他啶4克,+,+,= ?,庆大霉素1 DDD,+,+,庆大霉素24万单位,阿莫西林1克,阿莫西林1 DDD,头孢他啶1 DDD,= 3DDD,DDD=0.24g,DDD=1g,DDD=4g,酶抑制剂复合制剂计算DDD时，只考虑主要药物的含量，而不包括酶抑制剂,本院抗菌药物的DDD值及用法用量,/ois/uploadfile/com_content/133041473904570500.pdf,本院抗菌药物的DDD值及用法用量,DDD概念及其它,抗菌药物使用强度【DDD100人天(住院日）】,关于DDD,DDD为抗菌药物主要适应症的平均每日维持剂量（成人）每天、每100名住院病人抗菌药物消耗的DDD。应用DDD进行的药物消耗调查只能显示一个粗略的消耗情况。DDD值来源于WHO药物统计方法合作中心提供的 ATC Index http:/www.whocc.no/atc_ddd_index/对于未给出明确DDD值的药品，参考说明书,抗菌药物消耗量（累计DDD数） 所有抗菌药物DDD数的和 某个抗菌药物消耗量=每日消耗量用药天数用药人数DDD值：协定日剂量(defined daily doses, DDD)同期收治患者人天数收治患者人数同期平均住院天数,DDD数的计算,= 该抗菌药物每日DDD数用药天数用药人数,就某个抗菌药物而言，它的DDD值是固定不变的，但每日DDD数会因为日剂量不同而变化。计算抗菌药物消耗量时，仅计算主要成分的含量，不包括酶抑制剂的含量。,某个药物的DDD数的计算,计算举例,假如感染病科2011年3月份出院80人，平均住院日15天 感染科总住院日（人天）=15*80=1200人天出院病人使用的抗生素品种和量：泰能（不包括西司他丁）200g，斯沃120g， 舒普深600g，氟康唑100g总DDD=泰能200/2+斯沃120/1.2+头孢哌酮400/4 +氟康唑100/0.2=800DDD感染科3月份出院病人抗菌药物使用强度 =800DDD/1200人天*100=66.7,抗菌药物使用强度-例题,卫生部抽查100份出院病历，50份运行病历。根据计算公式：抗菌药物消耗量包括两个部分：出院病历：所有抗菌药物的DDD数之和。运行病历：所有抗菌药物的DDD数之和。同期收治患者人天数，也包括两个部分：出院病历：100位患者的住院日天数之和。运行病历：50位患者的住院天数之和。,DDD概念及其它,抗菌药物使用强度（DDD100人天）,关于DDD,影响因素,1.影响抗菌药物使用强度的因素 剂量、联合用药、收治患者人天数、样本数2.同期住院患者人天数同期住院患者人数同期住院 患者平均住院天数3.建议在一定的时间段来做调查统计，一般为年度抗菌药物实际消耗量（累计DDD数）除以同期收治患者人天数。,DDD的影响因素,抗菌药物使用强度（DDD100人天）,关于DDD,影响因素,用药剂量联合用药 （病情轻重、诊断的问题、用药水平的问题）平均住院日抽样误差-随机（分层分类）统计有误（门诊消耗量、出院带药）,DDD概念的理解,如何正确理解和使用抗菌药物使用强度（DDD100人天）,关于DDD,研究和衡量的对象,使用强度是群体样本的统计研究不是个体样本的研究，是显示群体在一定计量单位内的消耗量它只反映药品消耗情况，不是医疗质量的直接指标,抗菌药物使用强度DDD的正确认识,整个医院一年的抗菌药物使用强度DDD整个医院某月的抗菌药物使用强度DDD某科室一年的抗菌药物使用强度DDD某科室某月的抗菌药物使用强度DDD 比较时需考虑感染的病种、严重程度、诊断水平、疾病基础情况等因素,DDD概念的理解,如何正确理解和使用抗菌药物使用强度（DDD100人天）,关于DDD,误区,使用强度越低越好？患者平均住院天数 单次使用剂量 等,努力控制抗菌药物使用强度DDD -出现的错误做法,规定只能使用低剂量-不能超过1个DDD每个月规定每个科室的DDD指标，甚至指标到医疗组根据DDD来选用抗菌药物品种 氟康唑400mg（2DDD） 伏立康唑400mg（1DDD）,从医院全局角度，如何控制DDD数？减少无指征使用抗菌药物（减少人数）减少不必要的联合用药合理的抗感染疗程（减少天数）减少院内感染的发生值得强调的是DDD只是一个群体样本的统计研究，对于患者个体，不建议仅仅根据DDD数选择抗菌药物，而应根据病情和指南来合理使用药物,如何合理降低DDD,严格遵循抗菌药物应用基本原则,诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药尽早查明感染病原，按患者感染病原微生物及药敏用药按患者病理、生理情况用药按药物体内、外药效和体内过程特点用药综合患者病情、病原种类及抗菌药特点用药,一、提高诊断水平，减少不必要的抗菌药物的使用,非感染患者，不使用抗菌药物。非细菌感染性疾病，病毒感染。细菌感染性疾病的及时诊断。,病人伴发热,感染性疾病,非感染性疾病,病毒,细菌,结核,真菌,寄生虫,G,G,疗效好,疗效不好,停药或降阶梯,调 整,根据耐药状况经验性治疗,取相应标本进行病原学检测,根据检测结果调整抗生素,二、规范手术期用药，减少抗菌药物的使用,一类切口能不用的尽量不用能用一次的不用一天,三、规范联合用药，减少不必要的联合,联合用药的适应证,病原未查明的严重感染单一抗菌药物不能控制的严重感染单一抗菌药物不能有效控制的混合感染需较长期用药细菌可能产生耐药者联合用药使毒性较大药物的剂量得以减少其他加用易于渗入某些组织(如CNS,骨)的药，以更好的控制感染,2012年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识,四、尽量了解细菌MIC或流行病学资料，根据PK/PD参数设计给药方案,-内酰胺类: 优化药物暴露时间,PK/PD靶值：疗效最大化所需要的 %TMIC 头孢菌素类60%70% 青霉素类50% 碳青霉烯类 40% 4050临床疗效：85以上6070 最佳细菌学疗效,Drusano GL. Clin Infect Dis. 2003;36(suppl 1):S42-S5