妊娠合并甲状腺危象预防和救治课件

妊娠合并甲状腺危象的预防和救治,刘艳华,一、甲亢流行病学,女性发病大于男性6：1，生育年龄多见，20-40岁，发病率0.5%。妊娠合并甲亢的发病率0.02-0.2%，其中，Graves病占85%。甲状腺功能亢进（甲亢):多种病因导致甲状腺激素分泌过多引起的临床综合症。以GD最多见。甲亢占妊娠合并内分泌疾病的第二位。,二、甲亢的分类,1、甲状腺性甲亢Graves病结节性甲状腺肿毒性腺瘤多发性自身免疫性内分泌综合征伴甲亢甲状腺癌新生儿甲亢碘甲亢TSH受体基因突变致甲亢,分类,2.垂体性甲亢垂体TSH瘤或TSH细胞增生致甲亢垂体型TSH不敏感综合征3、伴瘤综合征和（或）HCG相关性甲亢恶性肿瘤伴甲亢HCG相关性甲亢：滋养细胞疾病，多胎,分类,4、卵巢甲状腺肿伴甲亢5、医源性甲亢6、暂时性甲亢 亚急性甲状腺炎 慢性淋巴细胞性甲状腺炎,三、Graves病,Graves病，自身免疫性、器官特异性、毒性弥漫性甲状腺肿。临床表现除甲状腺肿大和高代谢症候群外，尚有突眼及较少见的胫前粘液性水肿或指端粗厚等。发病有家庭倾向。与甲状腺兴奋性自身抗体有关突眼与细胞免疫有关。,四、HCG引起的甲亢,1995，Tisne等发现甲亢和滋养细胞肿瘤有关，20%葡萄胎合并甲亢。1978，Bruun and Kristoffersen报告12/35的妊娠剧烈呕吐物的PBI高于正常。提出葡萄胎和妊娠剧烈呕吐引发甲亢的原因相同,妊娠hCG甲亢和GD甲亢区别,妊娠前无甲亢病史 有无突眼，胫前粘液水肿 可有甲状腺不大 大TR-AB(-);TPO- Ab+； （+）16-20周缓解 不缓解,五、妊娠对甲亢的影响,妊娠期甲亢的自然病程早期加重，中晚期缓解，产后易复发。应激状态下易诱发甲亢危象分娩、手术、疼痛、劳累、饥饿、感染、精神刺激、不当停药等。,六、甲亢对妊娠的影响,轻度甲亢：TT4 上限的1.4倍中度甲亢：TT4 上限的1.4倍。重度甲亢：有甲亢危象、甲亢性心脏病、心衰、肌病等症状者。影响分两方面： 母亲方面：月经异常、不孕、先兆子痫、感染、胎盘早剥、胎膜早破、贫血、消瘦。剖宫产率增加。 胎儿方面：流产、早产、死胎、胎儿生长受限、低体重、新生儿甲亢或甲减。甲状腺受体抗体（TRAB）可通过胎盘影响胎儿。,低体重儿和甲亢关系：,正常 0.74妊娠后期正常 2.36始终甲亢 9.24,七、甲亢的诊断,1、病史2、症状3、体征 孕妇体重不能按孕周相应增加。 甲状腺弥漫性肿大、突眼、手震颤三大主征。 4、实验室检查。,。甲状腺功能改变时，TSH的波动较T3、T4更迅速而显著，故TSH是反映下丘脑-垂体-甲状腺轴的敏感指标，尤其对亚临床型甲亢和亚临床型甲减的诊断有重要意义。RIA的灵敏度有限无法区别正常人和甲亢者。STSH（高敏TSH，免疫放射法）正常值0.4-3.0mU/L，96%的甲亢患者低于此值;UTSH(超敏TSH，时间分辨免疫荧光法）的灵敏度为0.001mU/L.一般血uTRH0.5mU/L可确诊为甲亢。,胎儿甲亢的诊断,母亲TSAB阳性，FT4升高，胎心率170次/分（除外其他原因），确诊脐血检查。,警惕新生儿甲亢,少见，占GD妊娠的1-2%。下列情况要检查TR-AB： 既往新生儿甲亢； 胎儿心动过速； 胎儿宫内生长迟缓； 胎儿甲状腺肿大； 妊娠后1/3仍需要ATD治疗。,超声检查用于监测ATD治疗效果,胎儿20例，其中5例甲状腺大于正常，3例减少ATD剂量后，甲状腺变小，另外2例没有变小，生后是甲亢。,甲亢危象的诊断,甲亢危象的诊断： 高热39C以上，脉率 160次/分，血中甲状腺素急剧增高，高代谢症候群加重、心衰、肺水肿、昏迷等。甲亢危象的发生：短时间内血中甲状腺素水平上升的速度比甲状腺素的浓度更重要。,甲亢危象的诊断,（一）先兆甲亢危象甲状腺危象残废率很高，常死于休克、心力衰竭。 为及时抢救病人，临床提出危象前期或称先兆危象的诊断，是指： 1、体温在38-39C之间。 2、心率在120-159次/min，也可有心律不齐。 3、食欲不振、恶心、大便次数多、多汗。 4、焦虑、烦躁不安、危急预感。,（二）典型的甲亢危象,1、全身性症状 高热39度以上，大汗淋漓，皮肤潮红，继而汗闭，皮肤粘膜干燥，苍白，脱水。2、神经系统 极度烦躁不安，精神变态，以至麻痹、谵妄、昏迷。3、心血管系统 心动过速，心率在160次/分以上，可出现心律失常，如过早搏动、心房颤动心房扑动、室上性心动过速、房室传导阻滞等。原有甲亢性心脏病者易发生心力衰竭。4、消化系统 厌食、恶心、呕吐、腹泻、黄疸。,（三）不典型的甲亢危象,不典型的甲状腺功能亢进或原有全身衰竭、恶液质的病人。危象发生时常无上述典型，可只有下列某一系统表现。例如：1、心血管系统：心房纤颤等严重心律紊乱或心力衰竭。2、消化系统：恶心、呕吐、腹泻、黄疸。3、精神神经症状：精神病或淡漠、木僵、极度衰弱、嗜睡、反应迟钝、昏迷。4、体温过低、皮肤无汗。,实验室检查,甲状腺功能 TSH明显降低，血浆总T3、T4游离T3、T4、明显增高，尤其总T3及游离T3，价值更大。甲状腺吸碘率增高儿茶酚胺可升高I,诊断与鉴别诊断,凡有甲亢病史或典型甲亢表现者的患者，在有诱因的情况下，突然出现以下临床表现，应考虑甲亢危象。,1、甲亢临床表现及体征明显加重。2.发热一般体温一般超过39度，同时有大汗，一般退热措施效果不佳。3、明显心动过速（心率140-160次/分以上）或心律失常，特别是房颤和室上性心动过速，血压升高，脉压增大，尤其伴儿茶酚胺升高时，易误诊为嗜铬细胞瘤，必须慎重。4、有心血管、中枢神经系统及胃肠道紊乱表现。,发热者本症需和重症感染鉴别：出现心律失常，心力衰竭为主要症状者，要与冠心病、风心病相鉴别：出现昏迷时要与肝性昏迷相鉴别。但是这些病均无甲亢病史，再可结合症状，体征采用相应的实验室检查及甲状腺功能检查进行区别之。,八、妊娠合并甲亢的处理,1、最好甲亢控制后再怀孕，碘131治疗后半年才能妊娠。2、甲亢怀孕不是终止妊娠的指征。3、甲亢合并妊娠最好药物治疗，如需手术治疗，最好在妊娠中期，碘131是禁忌症。4、药物治疗首选丙基硫氧嘧啶（PTU），他巴唑（MMI）亦可，欧洲用甲亢平。,PTU与MMI的比较,类别 PTU MMI半衰期（h） 1 6-8药物疗效 低 比PTU高10倍 与血浆蛋白结合 结合 不结合胎盘通过情况 低渗透 渗透药物剂型 50mg/片 5-10mg/片药物用量 1次/8小时 1-2次/天患者依从性 稍差 较好对胎儿影响 无报道 有报道,5、监测指标：,既要控制甲亢，又要保证胎儿的发育。治疗有效，孕妇体重增加，宫高腹围按孕周增长。实验室指标：监测FT4，控制在正常值上1/3的范围，开始2周/次，以后2-4周/次。FT3和FSH不能作为监测指标理由：FT3与脐血FT3不相关 TSH滞后2个月。,药物治疗,TSH正常是甲亢得到有效控制的指标，可考虑减量或停药，目前主张维持治疗到32周。抗甲状腺药物治疗（ATD）时，是否加用甲状腺素或LT4防止胎儿甲减？ 没必要，因为几乎不能通过胎盘，反而加重ATD的负担。,6、哺乳期ATD治疗问题：,现在认为PTU300mg/d和mmI20mg/d对新生儿没有影响，有条件最好监测新生儿甲功。 1980年后的改变，乳汁中的PTU仅为摄入量的0.025%，MMI高7倍，为0.1-0.17. WHO1995年的指南，PTU可哺乳。,其他药物：,心得安，可引起流产，IUGR、新生儿心动过缓、低血压、低血糖和高胆 碘剂，禁用，可引起胎儿甲状腺肿大和甲减。,手术,很少使用指证：不服从ATD治疗对ATD过敏甲状腺过大，需要过多的ATD,7.产科处理问题,不是剖宫产的绝对指证，提前待产38周左右，减少应急状态,8.新生儿的处理：,留脐血查T3、T4、TSH 新生儿一过性甲亢或甲减需要2-3个月消失，因为TSAb可以通过胎盘，半衰期5-14天。 胎儿甲状腺9-10周有聚碘功能，18-20周完善。,九、甲亢危象的预防和救治,甲亢危象是甲亢的严重并发症，急剧凶险，急需抢救治疗，不应等待完整实验资料方行处理。在临床疑诊时即可预防用药，有益无害。如果出现先兆甲亢危象，更要积极处理。,甲亢危象：,高热39度以上， 脉率160次/分，血中甲状腺素急剧增高，高代谢症候加重，心衰、肺水肿、昏迷等。多发生于示未经诊断的甲亢患者，或虽经诊断，但治疗不充分的患者。甲亢治疗与否关系到母儿的结局好坏。,GD甲亢并发症,母亲 胎儿高血压 甲亢早产 新生儿甲亢心衰 宫内生长迟缓甲亢危象 胎儿过小流产 早产儿胎盘早剥 死产感染,妊娠合并甲亢危象早期识别,1.消瘦、脖子粗、不好解释的黄疸。2.心率快不能用心律失常来解释。3.心前区出现收缩期杂音不能用器质性心脏病来解释。4.脉压差增大往往被合并妊高症血压升高所掩盖，当降低血压后可表现出来。5.出现心衰用常规的抢救措施无效。6.往往合并有其他并发症，如妊高症、贫血、黄疸、心衰、肺部感染等。,甲亢危象的预防,ATD治疗避免应激状态防止血中的游离甲状腺素急剧上升减低交感神经的活性增加应急反应的能力,甲亢危象的救治,1、去除诱因：在感染者应采用有效抗菌素治疗。伴有其他疾病者，应同时积极治疗。,2、抑制甲状腺激素的合成,立即给予大剂量抗甲状腺药物，以丙基硫氧嘧啶为首选，其不仅可有效抑制甲状腺激素的合成，还可抑制外周组织中5脱碘酶的活性，阻断T4向更强的R3转换。该药鼻饲后迅速由胃肠道吸收，50分钟血中浓度达峰值。用量比一般治疗剂量大，且昼夜均应服药，使血中维持抑制5脱碘酶，首剂600mg口服或鼻饲，可200mg每6-8小时给药1次，大剂量PTU对甲状腺内激素合成的抑制作用较完全，此时应用碘剂也不会合成更多的甲状腺激素。,3、抑制甲状腺中甲状腺激素向血中的释放,复方碘溶液每次10-20滴鼻饲，每6小时一次，首次剂量可大些，也可静脉滴注碘化钠1.0g溶于500ml液体中，24小时1-3g.危象缓解后，大约需天停用碘剂。理论上碘剂应在使用PTU1-2小时后，即在甲状腺激素生物合成完全被阻断的情况下再给药，以免碘作为甲状腺激素的原料，导致大量甲状腺激素的合成。但在治疗危象时使用碘剂阻断甲状腺激素的释放，疗效迅速而肯定，远比PTU抑制激素合成的作用重要，多数同时给碘剂和PTU。治疗甲状腺术后危象时因术前已用碘剂，此时碘剂治疗效果常不够满意。 碘过敏改碳酸锂。,4、抑制组织T4转换为T3,PTU、碘剂、受体阻滞和糖皮质激素均可抑制T4转为T3。5、降低周围组织对甲状腺激素和儿茶酚胺的反应性用肾上腺素能受体阻滞剂，如无心功能不全时可用大剂量心得安40-80mg，每6-8小时口服一次，或5mg在5-10分钟内静注，可视需要间隙给药，严重心力衰竭、房室传导阻滞和哮喘者需慎用。,6、降低交感神经的活性：,用利血平1mg,每6-8小时肌注一次，同时监测血压、心率。7、增加应激反应能力：应用肾上腺皮质激素，在发生危象时，对肾上腺皮质 激素的需要量增加，尤其在高热或休克时，宜加用皮质激素，并具有非特异性退热、抗毒、抗休克作用。可用氢化可非特异性退热、抗毒、抗休克作用。可用氢化的松300-500mg/日静滴。也可用地塞米松的松15-30mg，病情好转后，逐步减量以至停用。,一、甲亢流行病学,8、降低血甲状腺素的浓度：,如病人对常规治疗无反应，特别是伴有神志障碍或循环中T4极高者，可考虑腹膜透析，人工肾及换血法，可将血中大量激素迅速清除。血液透析、腹膜透析、血桨置换、血滤等。,9.对症治疗：,（1）镇静 对兴奋、烦躁、谵妄、抽搐者，可用安定5-10mg肌注或静注;可用苯巴比妥钠0.1-0.2肌注，每隔6-8小时一次。（2）降温 对高热或超高热患者，首先物理降温，头部及各大动脉接近体表处放置冰袋外，酒精擦浴，并用冰生理盐水灌肠等。同时要用药物降温，用氯丙嗪25-50mg肌注或静滴，必要时可用冬眠I号或冬眠II号以达亚冬眠为度。还可用皮质醇类药物，因该药取代T4