护理文书及相关评估

护理文书书写及相关护理评分,曲慧,西区重症医学科新护士培训,1、护理记录涉及护士执业安全。“病人住院期间发生纠纷时，病历是唯一被法庭接受的文件”2、护理记录上的每个字都是责任，每句话都是证据3、如果某事没有被记录，即没有发生。,值得思考的几句话,1、白班，小夜小记出入量，大夜班7:00总结24小时出入量，并同时转记到体温单上。2、不足24小时则总结、填写实际小时数。3、当天手术病人总结术后出入量及术后实际小时数。,出入量,入量：包括每日饮水、食物中的含水量、胃肠内营养、输入液量、输血等。1、口服入液量应使用可计量的容器测量。2、固体食物需记录其数量，再折算含水量予以记录。出量：包括大、小便量，呕吐量、咯血量、痰量、渗出量，胃肠减压、胸腹腔抽取液及各种引流量等,特殊情况,病情变化：随时记录，内容简明扼要、突出重点，能反应病情动态变化；采用的治疗及护理措施要有效果评价。手术患者应重点记录麻醉的方式、手术名称、返回病房时间、意识情况、伤口及引流情况等。抢救患者重点书写抢救时间、抢救经过、死亡时间（一定要和医疗记录一致）；夜间睡眠情况(夜间间断或连续睡眠几个小时）生命体征，及大小便要用到具体数值记录病情好转（用具体症状、体征说明）,特殊情况,急诊、危重患者抢救护理记录单书写内容及要求1、由抢救护理负责填写抢救记录2、根据医嘱或15-30分钟测量生命体征、心电、SPO2，并观察意识、瞳孔等情况，及时、准确、客观记录3、静推肾上腺素等特殊治疗，要在1单相应时间描记心律、心率。4、调整血管活性药物要做要在1单相应时间描记血压。,1、”其中所描述的“术中顺利，病情平稳”就不是客观资料，因病房护士未参入手术过程，未见到术中情况。对手术患者护理记录应描记手术名称、麻醉方式、回病房时间和回到病人后病人的生命体征及意识情况，伤口引流情况及注意事项。,2、护理记录的内容应按照操作完成的时间先后顺序分别记录各项操作，而不应有同一时间内同时完成多项操作的记录，如8：00插尿管、8：10插胃管。,客观真实、时序准确,记录书写,遵循自上而下的顺序，逐步描记各部位的内容。 体现专科特点。,患者吸氧方式-头部-胃管-深静脉置管-胸部-腹部-下肢-留置针-肢体活动度-皮肤情况-评分-特殊治疗。,管路记录,深静脉置管：描记部位，刻度，周围情况、敷料情况等。 如，右颈内静脉置管入13cm，固定，回抽可见回血，输液通畅，穿刺周围无肿胀青紫，敷料清洁固定。 右股静脉单针双腔管固定，夹闭，穿刺处无青紫肿胀，敷料清洁固定。,管路记录,动脉置管：描记部位，供血端血运情况。如：左肱动脉测压管固定通畅，穿刺周围青紫肿胀，可扪及左桡动脉搏动，左手末梢血运好，皮温暖，通知？医生，遵医嘱观察。临时心脏起搏器：经右股静脉部位植入临时起搏器，起搏频率?次/分，电压?V，灵敏度?mv。右腹股沟处敷料清洁固定，导管外露?cm，遵医嘱右下肢制动。右下肢无肿胀。,神经外科,常规记录：生命体征、意识、瞳孔术后15分钟观察记录一次，连续4次后每小时记录，瞳孔变化随时记录、肢体活动情况、GCS评分、伤口是否渗液、渗血。 有脑室引流管和头部创腔引流的患者，记录脑脊液引流量、颜色、性质及引流速度，引流袋悬挂高度,脑室引流还应记录波动情况。 去骨瓣者记录骨窗压力情况。,神经外科,特殊记录：听神经瘤术后病人要重点观察并记录9/10/11/12颅神经的损害情况、眼睑闭合情况。 手术前有癫痫、手术部位在中央回及颞叶附近者，术后应观察有无癫痫发作，记录发作持续时间。 清醒病人若有头痛，应记录疼痛性质及有无加剧的表现。,神经外科,特殊记录：鞍上手术后记录每小时尿量，若每小时尿量250ml，应汇报医生及时给予尿崩停im，记录用药后反应。 脑动脉瘤手术术后：记录置管动脉下端血运情况，遵医嘱制动?时间，记录患者主诉，有无头痛，记录患者尿量的变化，观察有无造影剂肾病,口腔、耳鼻喉,口腔术后：口腔是否有新鲜血液，颈肩部有无肿胀，皮瓣血运，拔气管插管24小时呼吸情况。 腭咽成形术：口腔是否有新鲜血液，患者RASS评分2-4分。颈肩部有无肿胀，拔气管插管后，记录患者声音、吞咽、咳痰情况。 气管切开术：记录颈肩部情况，切开处渗血情况，气管插管及口腔内，痰液情况。,甲状腺,记录体温变化，颈肩部肿胀情况、观察并记录有无声音嘶哑、呛咳、呼吸困难等症状。颈两侧置沙袋，并观察记录有无手足抽搐，面部、口唇周围和手心足底肌肉强直性抽搐和麻木。,胸部,胸腔闭式引流：记录引流液的颜色、性质、量，记录水柱波动情况。置管周围有无皮下气肿，范围，敷料情况。 乳腺癌术：记录皮瓣血运，及患侧肢体情况。 全肺切除术:记录气管居中情况，胸腔闭式引流夹闭、开放情况，输液滴数30滴/分。,腹部,腹部情况：如腹平，腹肌紧张，腹部敷料清洁固定，左上腹腔引流管外露22cm，接无菌引流袋，引出血性夜。胃肠减压术：颜色、性质、量，特别是胃部手术。,骨科,常规记录：患者的敷料渗血情况，肢端皮温及血运情况，末梢动脉搏动情况；引流情况。截肢患者的术后：记录神志、尿量及残端渗血情况。,肾移植,常规记录：各引流管是否通畅，引流颜色、性质、量，尿色、性质、每小时记录尿量。特殊记录：记录移植肾区有无肿胀，清醒患者自述移植肾区无胀痛。移植侧下肢皮温、血运、足背动脉搏动，有无肿胀等。严格记录血压，出入量。,膀胱,膀胱全切代膀胱术：记录有无腹痛、腹胀、移功性浊音; 有无面色苍白、脉搏、血压下降等休克症状; 盆腔切口敷料有无渗血、渗液和盆腔引流液的量、性状。 膀胱冲洗：记录膀胱冲洗入量、出量、冲出液的颜色、性质。,记录的内容代表的就是你所观察、所做的！再多的解释没用！,因此护理记录应客观、真实、准确。及时地反映患者的情况，并应提高到法律高度来认识。,GCS评分,睁眼：能自行睁眼4分呼唤睁眼3分刺痛睁眼2分 不能睁眼1分语言：回答正确5分可应答，但有答非所问的情形4分 可说出单字3分可发音2分 不能发音1分,运动：能完成吩咐的任务6分手能指向刺痛部位5分刺痛时，四肢回缩4分刺痛时，双上肢过度屈曲3分刺痛时，四肢过度伸展2分刺痛时，四肢松弛，无反应1