脑出血合并心脏病的护理查房

脑出血合并心衰的护理查房,神经外科B区 王亚玲 2016年07月,病史汇报,3床，张秋华，女，71岁，病员因“劳力性胸痛3年，加重1月”于6月30日10：00入住心内科。入院生命体征示：体温36.8C，脉搏75次/分，呼吸20次/分，血压128/90mmhg，双下肢肿胀。病员3年前有活动后心前区不适，无喉头紧缩感，无心前区压榨感，不伴大汗淋漓，每次持续5分钟左右自行缓解，伴夜间不能平卧，端坐呼吸，咳嗽，咳白色泡沫痰，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，在我院诊断为“冠心病，左心衰”，治疗后缓解（具体用药不详），后上诉心前区不适症状反复发作并加重，伴心前区疼痛，伴心慌，心前区压榨感，每次持续2-7分钟后经服用“速效救心丸”后缓解，伴夜间不能平卧，为进一步治疗，门诊以冠心病心绞痛收置于心内科。既往有高血压病史，最高170mmhg/?,服用两年降压药后停药，血压波动在120-140mmhg/?，3年前行胆囊切除术，无疫区居住史，无吸烟饮酒嗜好，月经周期及月经期正常，20岁结婚，配偶体健，夫妻关系和睦，1子2女健康，入院初步诊断：冠心病，劳力性心绞痛，心衰，心功能三级，胆囊切除术后。,心内科治疗经过：胸片示支气管炎样改变，心脏彩超示：左室舒张顺应性低，给予抗血小板聚集，抗凝，调脂，稳定斑块，扩血管，营养心肌，活血化瘀等治疗。 7/709:00，患者诉头痛，头昏，无恶心呕吐，无心慌胸闷等不适，立即行急诊CT，CT示：左内囊后支，左侧裂池出血，经我科医生会诊后，诊断：自发性脑出血，于11:00转入ICUB区。仍诉头昏头痛等不适，伴恶心呕吐，胸闷等不适，予以扩血管，营养心肌，监测控制血压，护胃，止吐，止痛，营养神经等治疗。 9/7头颅CTA示：颅内动脉硬化，于10/7转入我科。11/7，体温38.6C，咳嗽咳痰明显，呼吸道有较多黄色粘稠痰，诊断：肺部感染，予以头孢曲松抗生素治疗。 13/7，患者仍诉头昏头痛等不适，头痛较重，仍有间断恶心呕吐，因有颅内再次出血，心肌梗死，恶性心律失常风险，予以病危一级护理。,14/7，患者仍诉头昏头痛等不适，无胸部不适，无恶心呕吐，查血示：白细胞计数11.2*109/L，中性粒细胞数9.53 *109/L，血钾3.32mmol/L，继续以补钾抗感染治疗。 21/7，头痛头昏等症状缓解，无胸痛等不适，体温已正常5天，停用抗生素，继续行当前治疗方案。 30/8，患者一般情况可，轻微头昏头痛，未诉胸痛及胸部不适，生命体征平稳，家属要求自动出院。嘱规律监测血压及服用降压药，心内科门诊随访，出院后间隔3月复查头颅CT。,脑出血概述,脑出血是指非外伤性脑实质内出血。占全部脑卒中2030，虽然脑出血发病率低于脑梗死，但其致死率却高于后者，急性期病死率为3040 。,病因,糖尿病高血脂冠心病吸烟肥胖活动少,脑动脉硬化、高血压,血压骤升,薄弱的脑动脉破裂,脑血肿,脑出血的最主要病因,危险因素,用力情绪激动时,颅高压脑组织缺血、缺氧、坏死,发病机制,高血压,脑血管病变,血压升高,用力,情绪激动,血管破裂,病理,血肿压迫周围组织水肿颅内压升高脑组织移位脑疝死亡 急性期后血块溶解吸收胶质增生瘢痕,临床表现,临床特点高血压性脑出血常发生于50-70岁，男性略多，冬春季易发 发病前无预感，少数有头晕、头痛、肢体麻木和口齿不清等前驱症状；多在情绪紧张、兴奋、排便、用力时发病 起病突然，往往在数分钟至数小时内病情发展至高峰。血压明显升高，并出现头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁等。,临床分类,基底节区出血：基底节区是最常见的脑出血部位，豆纹动脉的破裂出血血肿即位于基底节。 壳核出血：基底节区的壳核是较为常见的出血部位，约占 50%60%。 丘脑出血：占脑出血20%。 尾状核头出血,脑桥出血脑干出血最常见部位。常表现为突然发病，剧烈头痛，眩晕、复视、呕吐，一侧面部麻木等。出血常从一侧开始，表现为交叉性瘫痪，头和眼转向非出血侧呈“凝视瘫肢”状 重型 立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪。多于48小时内死亡,小脑出血 约占脑出血的10%轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）。重者发病时或发病后1224小时内出现颅内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血肿压迫脑干之故）。,脑叶出血顶叶出血最常见。头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出血破入珠网膜下腔）。偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）。,脑室出血轻者头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局灶症状。重者立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性瘫痪而迅速死亡。,鉴别诊断,1.蛛网膜下腔出血：患者起病年龄较前，活动中或情绪激动后急性起病，头痛剧烈，伴有恶心、呕吐，严重者可有意识障碍，查体可见脑膜刺激征，眼底检查可见玻璃体后出血，四肢肌力一般不受影响，头颅CT检查可见蛛网膜下腔出血，本例患者头颅CT检查示脑实质内出现高密度出血灶，与之不符可排除SAH。2.脑血栓形成：安静状态下急性起病，症状在2-3天内逐渐达到高峰，临床可见局灶性脑功能缺失症状，头痛、意识障碍等全脑症状常不明显，头颅CT可见脑实质内低密度影，本例患者头颅CT检查示脑实质内出现高密度出血灶，与此患者不符可排除脑血栓形成诊断。,辅助检查,CT检查 颅脑CT是诊断ICH首选的重要方法。MRI和MRA检查 MRA可发现脑血管畸形、血管瘤等病脑脊液（非常规检查）：外观呈血性（血液破入脑室）、压力增高，应严格掌握适应症（可诱发脑疝）脑血管造影：动脉瘤、血管畸形征像其他检查 包括血常规、生化、凝血功能、心电图检查和胸片检查。,治疗要点,治疗要点,应用止血和抗凝药物对高血压脑出血无效凝血障碍疾病所致必须应用,血压随颅内压下降亦降低血压高于220/120mmhg时进行降压处理常用的硝普钠、尼莫地平、速尿急性期血压骤降提示病情危重,常用药物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地米、白蛋白,常用的脱水利尿剂药物：甘露醇、甘油果糖、速尿,防止再出血,控制脑水肿,控制血压,降低颅内压,心力衰竭.ppt,护理诊断,潜在并发症：心肌梗死、颅内再出血、恶性心律失常，坠积性肺炎气体交换受损 与肺循环瘀血、肺部感染及不能有效咳嗽排痰有关 心输出量减少 与心功能差及心脏负荷增加有关体液过多 与静脉系统瘀血致毛细血 管压增高及水、钠潴留有关活动无耐力 与心输出量减少，组织缺血、缺氧，四肢无力有关。知识缺乏 与缺乏知识来源及对疾病与治疗缺少了解有关恐惧 与突然病情加重、产生窒息感和担心预后有关。睡眠型态紊乱 与呼吸困难有关。,护理措施与目标,一、密切观察病情，尤其是生命体征、神志、瞳孔的变化，及早发现脑疝的先兆症状，一旦出现，立即报告医生并抢救。 卧床休息，床头抬高1530。,以促进脑部静脉回流，减轻脑水肿；保持病房安静，严格限制探视。 减少不必要的搬动，翻身时注意保护头部，动作宜轻柔缓慢；避免咳嗽和用力排便，翻身时注意扣背，自下而上，从边缘到中央做扣击，以震动痰液利于咳出，避免坠积性肺炎。 给予持续吸氧，保持呼吸道通畅，取侧卧位或平卧头侧位，防止呕吐物反流引起误吸。 严格遵医嘱服药，不可自行停药或增减剂量。,二【护理目标】病人呼吸困难和缺氧改善或减轻。能做有效咳嗽与咳痰。【护理措施】1、协助病人取有利于呼吸的端坐卧位2、根据病人缺氧程度予（适当）氧气吸入，一般缺氧1-2L/min，中度缺氧3-4L/min，严重缺氧及肺水肿4-6L /min.肺水肿病人用20%-30%酒精湿化氧气吸入。 3、为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。 4、向病人/家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、避免潮湿、戒烟等 5、协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。教会病人正确咳嗽与排痰方法：尽量坐直，缓慢地深呼吸。屏气3-5s，用力地将痰咳出来，连续2次短而有力地咳嗽,三【护理目标】病人心输出量改善，如血压、心率正常，四肢温暖，脉搏有力，尿量正常。【护理措施】严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30滴/min，并限制水、钠摄人。准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、电解质平衡紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；扩血管药可引起血压下降等。,四【护理目标】水肿消退，出入水量基本平衡。皮肤无破损。【护理措施】予低盐、高蛋白饮食，少食多餐，按病情限制钠盐及水分摄入，盐摄入量为重度水舯1g/d、中度水肿3g/d、轻度水肿5g/d.每周称体重2次。保持皮肤清洁干燥，衣着宽松舒适，床单、衣服干净平整。观察病人皮肤水肿消退情况，定时更换体位，避免水肿部位长时间受压，防止皮肤破损和褥疮形成。协助病人做好生活护理，防止下床时跌倒。应用强心甙和利尿剂期间，监测水、电解质平衡情况，及时补钾。,五【护理目标】病人活动耐力增加，能保持最佳活动水平。掌握提高活动耐力的方法，并乐意执行活动计划【护理措施】鼓励病人参与设计活动计划，以调节其心理状况，促进活动的动机和兴趣。,卧床休息，生活护理由家属及护理人员完成。逐渐增加活动量，活动时注意监测病人心率、呼吸、面色、发现异常立即停止活动，报告医生。让病人了解活动无耐力原因及限制活动的必要性，避免使心脏负荷突然增加的因素。指导卧床病人每2h进行肢体活动，防止静脉血栓形成，必要时协助肢体被动运动。,六【护理措施】选择合适宣教方式，使病人及其家属了解下列知识：心力衰竭的原因、治疗、病程。心力衰竭的诱因：感染、过度体力活动、情绪激动、饮食不当、用力排便、用药不当等。心力衰竭常见症状：呼吸困难、水肿、疲惫无力、上腹饱胀、食欲不振或恶心、呕吐，如果出现上述症状应就医。,出院指导,1脑出血可多次发作，应经常随诊，每天测血压，定期做血糖、血脂、心电图等检查。严格遵医嘱使用降压药，不可骤停和自行更换，不宜降的过低，以防供血不足，严密监测血压，观察用药效果。如出现肢麻、肢瘫