隆乳术后包膜挛缩的成因分析及防治对策

隆乳术后包膜挛缩的成因分析及防治对策刘文阁 张蓉 刘玲摘要：目的 探索引发隆乳术后包膜挛缩的相关因素和相应的防治对策。方法 对临床治疗的 326 例隆乳术后包膜硬化患者，开展病因分析，找出其发病因素，并对防治方法进行临床探讨和远期评估。结果 包膜挛缩与假体类型，植入层次，局部炎症和血肿等因素有关。326 例包膜硬化患者采用包膜组织内注射药物或手术、内窥镜松解薄膜等方法治疗后手术包膜纤维化发生率为 1.5%，较以往明显降低。结论 通过假体的合理选择，惊喜的手术操作、术后坚持按摩及适当的运动及药物的适当运用，可降低挛缩发生率。手术切开及切除挛缩包膜或假体取出则是在包膜挛缩形成以后的常用治疗方法。关键词：隆乳；包膜挛缩；硅凝胶假体Prevention and treatment of fibrous capsule contraction after augmentation mammoplatyLIU Wen-ge Beingjing HuangSi Aesthetic SurgeryHospital, Beijing 100011,ChinaAbstract Objective To prevent and treat the fibrous capsular contracture after augmentation mammoplasty. methods In 326 cases, .Results The cause of this complication is still unknown. Different type of prosthesis, implant in the different layers,local inflammation and hematoma are some of the etinlogic factors discussed . According to these factors, we should select the suitable implants and do the operation carefully and use the drugs exactly, which can reduce the incidence of capsular contracture. Use new methods to treat it, In 326 ases, the rate of fibrous capsular contracture was 1.5%. Conclusion operation to resect the capsule or remove the implant are the main treatment after the capsular contracture was formed. The methods mentioned above are improved to be effective.Key wordsAugmentation mammoplaty; Capsules contracture; Breast prosthesis containing silicon gel乳房假体植入隆乳术在中国有 30 多年的历史，随着假体材料的不断改进、完善以及隆乳技术的逐步成熟，隆乳术已为越来越多的胸部扁平女性重塑了婀娜身姿，解除了她们的自卑心理。尽管各种乳房假体的组织相容性很好，但对于人体来说，它冰晶石一种异物。当假体植入人体后，作为集体的正常反应，会在假体周围形成纤维包膜，只是程度不同。轻者仅形成一薄层纤维组织膜，不会产生任何不良反应。重者会发生包膜挛缩，造成局部不适、乳房变硬、乳房变形和假体移位等。有关文献报道，包膜挛缩的发生率为 10%40% ，一般发生在术后一年内。为探讨引发隆乳术后包膜挛缩的相关因素和相应的防治对策。我们队临床治疗的 326 例隆乳术后包膜硬化患者，开展病因学分析，找出其发病因素，并对防治方法进行临床探讨和远期评估。现报告如下：一、包膜挛缩级别的评估普遍应用的是 Baker 分类法 1 ，乳房包膜挛缩可分四级级乳房柔软，与未做手术的正常乳房一样（完全自然）级轻度变硬，可扪及乳房假体，但从外表看不出来。级中度变硬，很容易扪及乳房假体，并能从外表看到。级严重变硬，疼痛敏感，假体扭曲。这一分类法的缺点在于其分类标准含有不同观察者的主观因素。包膜挛缩的其他评估方法有：CT 草棉，干板乳房 X 线摄影术，超声，切迹压力测量法，用测径器测压缩系数，乳房顺应性，扁平压力测量法，硬膜定量等。这些方法的缺点在于其费用昂贵及这些仪器测量时具体放置位置、施加压力的大小等因素影响较大 2二、包膜挛缩的成因分析1.假体类型最早的硅胶囊乳房家提示光面的硅凝胶或盐水充注式假体 3 ，由于包膜挛缩问题的长期困扰，出现了聚氨醋包被的假体，该假体在短期内成功降低了包膜挛缩的发生率，曾一度深受欢迎。但是该假体的包被结构会脱落分解，最终形成光面结构，这种不稳定性造成了迟发性包膜挛缩的发生 4。2.毛面假体产生于 20 世纪 80 年代后期，其特殊的表面织纹使假体与组织之间产生粘附作用，从而阻止线状胶原形成，防止挛缩发生。Hakelius5对 McGhan 的光面和毛面硅凝胶假体进行了随机的双盲性临床研究，结果表明毛面假体可降低包膜挛缩的发生率。Batra 等 6认为毛面假体置入人体内后成纤维细胞增殖反应轻，胶原沉积少，因此其挛缩发生率较光面假体低。3.有研究 4证实，盐水充注式假体与硅凝胶假体相比可明显减少包膜挛缩的发生。4.假体置入层次主要有两种，即胸大肌下和乳腺下。C amirand等2认为局部加压时预防包膜挛缩的重要因素，因此主张胸大肌下置放假体，从而对假体产生持续性压迫，使假体周围的瘫痕向外伸展。此外，胸大肌下组织血供丰富，有利于白细胞.-球蛋白及抗生素的输送，以产生更强的抗感染能力。由于胸大肌下无粗大血管穿过，钝性分离不易引起血肿，不致因血肿机化而产生纤维挛缩。乳腺下间隙易出血，分离时组织损伤大，假体周围无胸大肌收缩按摩作用，且假体与乳腺接触，异物反应重，假体位置表浅，发生挛缩后易被触及。Cunningham 等 7在对患者的随访中亦发现乳腺下隆乳是包膜挛缩的危险因素之一。5.炎症刺激局部感染时导致包膜挛缩的主要原因之一，包括细菌性和无菌性验证。（1）.细菌性炎症：主要是由于无菌操作不严格所致，术中假体受污染，长期暴露在外，细菌粘附于假体表面 8；另外，选择乳晕切口时乳腺导管被切断，其内潜伏的细菌也可引起假体周围的感染，导致纤维组织过度增生。有人曾在切除的纤维囊中发现表皮葡萄球菌的存在9。（2）.无菌性炎症：可因假体本身的异物反应、硅胶囊渗漏或手套上的滑石粉尘引起。袁伟伟等 10对滑石粉在纤维包膜挛缩中的作用进行了观察，发现滑石粉（含镁和硅的矿物质）被细胞吞噬后不能被细胞内酶溶解或排出体外，其持续存在导致组织长期慢性炎症，最终形成慢性异物性肉芽肿，慢性炎症刺激纤维母细胞增生，合成胶原纤维，导致假体包膜形成。此外用碘伏消毒假体也易引发包膜硬化率是不用组的 3 倍多。6.术后血肿增加了隆乳术后包膜挛缩的发生率。不论是胸大肌下或乳腺下隆乳，手术过程中均不可避免的损伤组织，都有渗血渗液发生，若止血不彻底，可形成血肿。临床观察发现隆乳术后 1 周就有一侧乳房变硬的现象，证实了血肿的存在。血肿吸收机化，导致纤维组织增生。7.个体差异及其他有学者对 1632 位接受隆乳的患者进行调查，分析包膜挛缩与年龄、肤色、瘫痕增生倾向、激素水平等的关系，国外研究发现金发人种的的发生率高于黑发人种 11。年龄大小对隆乳术后包膜纤维挛缩关系不大。本组最小年龄 19 岁，最大年龄 53 岁。术后无明显差异。包膜挛缩的发生与心理紧张有关，这通常发生在术后 4 周内，且为双侧性。此外，胸部肌肉及腺体软组织的松紧也与包膜挛缩的发生有关，胸部软组织较紧束，腺体少，肌肉紧的未婚女性发生几率要大一些。肌肉发达的运动员，或者胸部软组织比较紧束者，尤其是腺体少、肌肉紧的未婚女性，隆乳术后容易发生纤维包膜挛缩，而相对肌肉、腺体及皮下组织较松弛者，即生育哺乳后的小乳房者，隆乳术后纤维包膜挛缩机会就低。另外，术中剥离腔隙的大小、术后局部的包扎固定及术后按摩等亦与包膜挛缩有关。喜饮酒、喜穿紧身衣服者，术后容易诱发纤维包膜挛缩。本组曾遇数例术后因应酬饮酒过多，或者进食海鲜，继后突然感隆乳区胸部紧束感，发硬。三、包膜挛缩的预防针对包膜挛缩的相关因素，积极采取一系列预防措施，将有效坚守包膜挛缩的发生。假体类型的选择目前对于假体类型的选择仍存在争议：众多学者认为毛面假体的特殊结构可防止挛缩发生 5，6 ，另一种观点是毛面假体增加了细菌、异物在其表面粘附的机率，而易致包膜挛缩 8假体的选择尚需考虑其他如术后手感等因素。此外，假体大小应适宜，假体过大容易发生包膜挛缩 7。Berrin 等 12认为容积可调试假体有助于预防包膜挛缩，通过在术后持续过度扩张数周，然后缩小到目标容积，从而形成一个软化的包膜，但此类假体手术操作和术后护理较为复杂。1.手术操作数中严格遵守无菌操作，避免假体长时间暴露在外；假体置入前用无菌溶液冲洗，去除表面的异物、粉尘；防止手术器械损坏假体；放置盐水假体时，采用封闭式系统进行无菌盐水充注；术前冲洗掉手套上的滑石粉；术中防止手套破裂；将假体置于胸大肌下等均有助于预防纤维囊挛缩 1，3，8 。此外，术中剥离的腔隙需适当宽敞，一般剥离的腔穴直径比假体直径大 3-4cm，术中操作需仔细，止血彻底，术后放置负压引流，避免血肿形成。2.药物的使用由于术后感染可明显增加包膜挛缩的发生率，在手术前后系统性使用抗生素预防感染是必要的 8。3.用抗生素或消毒液对乳房假体进行浸泡和胸部腔隙进行灌注可降低挛缩发生率。Adams 等 13建议使用杆菌肤、头孢唑林、庆大霉素等代替，也有类似效果。本人用环丙沙星等抗生素，或用双氧水冲洗消毒的患者包膜硬化率明显降低。类固醇激素如可的松、泼尼松龙等，通过抑制白三烯的释放，消除过敏反应及无菌性炎症，可有效防止挛缩 11，但此类药物可能引起皮肤变薄，甚至穿孔等并发症，故使用时需注意控制剂量。我们对于重度挛缩的患者在乳房皱襞下的左右两侧各切开一 2mm 的切口，用 12 号顶端为圆头的侧孔针在包膜的下限和左右限均匀注入 20-40mg 曲安萘德的生理盐水，一个月注射一次，一般 1-3 次包膜既可软化。4.术后局部按摩隆乳术后早期按摩可使纤维包膜囊容积增加，促进局部血液循环，鼓励患者坚持术后乳房按摩师防止包膜挛缩的有效措施之一 14。按摩时间越早开始越好，开始时按摩力度宜小，以后逐渐加大，用手托起乳房向上、外、下、内进行按摩，2 次/d，每次20-30min。但是一旦包膜挛缩形成，只靠按摩无明显效果。5.上肢剧烈活动适当限制。如术后长时间伏桌打麻将，使胸大肌长时间处收缩状态，容易引起术后纤维包膜挛缩。笔者认为可以再拆线后上至下垂或轻托扶双乳下缘，双足踮起脚尖，在音乐下有节奏自身活动，这样可使假体在较宽阔的腔穴中活动，使腔穴维持在稍大的空隙中形成包膜。6.术后 3 个月尽量减少性生活，否则乳房腺体局部会更多的充血或损伤，加重了包膜纤维化挛缩。7.做好患者的心理工作对挛缩包膜松解术，首先要做好患者说明解释工作，使其充分的配合。四、包膜挛缩的治疗非手术治疗一般认为包膜挛缩形成后，非手术治疗效果不佳。Planas15等为了减少复发率，对 24 例患者在闭合式包膜囊切开术后进行体外超声治疗，在经过至少 12 个月的随访后发现 80%的病例获得长期稳定的疗效。手术治疗即挛缩包膜切开松解或切除术。张志升等 16认为手术松解包膜时，摘除整个包膜创面大，术后会重新形成包膜，故不主张整个剥除包膜，仅作周边切除，扩大腔穴。而 Collis17则认为包膜囊切除更为有效。此外，Baker -级纤维囊挛缩，有疼痛麻木等症状者，考虑取出假体。内窥镜下微创治疗包膜挛缩的术式，主要适应症是：隆乳术后假体位置不良，乳房形态不佳，需要重新手术复位的。不愿更换假体的包膜松解术。对包膜松解术的手术切口有特殊要求的。手术操作方面剥离的腔穴需适当宽敞。肌层下置入假体，因肌力强大的收缩，会使腔穴缩小，包膜形成，逐渐紧紧包绕假体，相反假体会更明显刺激组织、使包膜变厚，这样术后乳房会“发硬” ，向前撅起，胸部紧束感等。笔者一般剥离的腔穴直径比假体直径大34cm，使假体进入腔内，暂时隆乳的形态非圆锥状，而是平坡的半圆状，随着术后渐渐地收缩，乳房就会向前挺起。200220ml 大小的假体，直径为 12cm，则剥离腔穴直径最好 1516cm。腔穴内完善止血。以往曾遇隆乳者，术后正处在月经期，术后当晚又外出饮酒应酬等，造成乳房伤口出血及血肿形成，虽然经引流等处理，但组织充血明显，腔穴存在残血积存，术后纤维化明显，包膜挛缩，很快“变硬” 。故隆乳剥离腔穴在假体置入前，用纱条填塞压迫少时，充血压迫止血后，取出纱条，再用含有地塞米松及抗生素液冲洗，既可以清洗排出残余的血液，也可减轻集体的排异反应。局部包扎与松绷。大的腔穴假体位置可能会移动，而且腔穴内造成渗液积血，因此术后必须进行包扎固定，使假体在正确的位置，并可消灭腔隙起止血作用。术后 34 天需松解绷带，同时进行轻柔按摩，将假体向各方向推移，使暂时被包扎压缩的腔穴，重新恢复到术中宽松的腔穴，松解绷带后不必再加压包扎，只需佩戴普通无松紧及钢丝胸罩，仅仅起到扶托假体作用，这样能使假体在宽松的腔穴中活动，以后即使包膜形成，也在较宽松腔穴下形成。腔穴较大，假体与腔穴间存在一定的空隙，隆乳术后不会“发硬” ，按摩需 1 周 1 次，坚持 3 个月。综上所述，纤维包膜挛缩是隆乳术后的常见并发症，其与假体类型、假体置入层次、炎症刺激、术后血肿、个体差异等有关，目前的预防及治疗措施亦是针对以上各相关因素。包膜挛缩的病因至今不明确，其有效的预防及治疗方法，有待于进一步研究。参考文献1.宋儒耀,方彰林.美容整形外科学.北京出版社,1990,318326.2.Camirand A, Doucet J, Harris J, Breast augmentation;Compression-a very important factor in preventing capsular Consrracture. 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