疑难病例讨论PPT演示课件

疑难病例讨论,患者基本资料,患者基本资料,姓名：吴新军 性别：男 民族：汉,01,出生地：湖南省长沙市宁乡县,02,年龄：42岁 职业：工地厨师,03,婚姻：已婚,04,入院日期：2015年11月18日,05,病史资料,反复发热伴咽痛、皮疹、全身疼痛24天,主诉：,2015年11月18日,入院日期：,52天,病程：,现病史,患者诉24天前用毛巾揉碎椿象（打屁虫）后洗脸，晚上出现眼周瘙痒，第二天出现头痛，第三天出现寒战、发热（最高39.7 ），伴皮疹、咽痛及全身疼痛，偶伴头痛、头晕，退热后症状可缓解。无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐、腹痛、腹胀，于当地诊所予以抗炎治疗，症状无好转，7天后症状加重，遂于当地县人民医院住院治疗，予以抗感染、补液治疗4天后全身症状加重，遂来我院急诊，于留观区予以头孢替安抗感染治疗3天后，病情未见好转，并出现干呕现象，拟“发热查因”收入病房，自患病以来，患者精神、睡眠、食欲一般，大小便正常，自诉体重减轻。,既往史,既往体健，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史、否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、输血史，本次起病一个月前有右侧膝关节摔伤史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。,体格检查,体温：39.9 脉搏：165次/分 呼吸：21次/分 血压：93/56mmHg急性面容，神清，全身皮肤粘膜未见黄染，胸部及背部皮肤有散在皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软无抵抗，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流正阴性。肺部听诊双侧呼吸音轻，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心界无扩大，律齐，心率165次/分，心音无明显增强和减弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，未见腹壁静脉曲张，全腹压痛，无反跳痛，未触及腹部包块，肝、脾肋缘下未触及，墨菲氏征阴性，肝区有轻微叩击痛，肾区无叩击痛。,实验室检查：血常规,实验室检查：肝功能,实验室检查：肾功能,实验室检查：电解质,实验室检查:病原学相关,血培养：16、17日两次；18日不同部位双侧血培养：阴性骨髓培养（11-23）：阴性感染、炎症指标：ESR：90mm/h PCT：1.38ng/ml CRP（11-16）：212mg/l S-CRP（12-01）：74.41mg/l S-CRP（12-11）：43.27mg/lLDH（11-15）：696.3U/L LDH（12-11）：1247.4U/L铁蛋白（11-19；12-01；12-11）：三次均40000ng/mlG试验：150.1pg/ml；GM试验：阴性；新型隐球菌抗原：阴性脑脊液常规：无色、清亮、未见细菌、pandy阳性；脑脊液生化：葡萄糖4.72mmol/L，氯化物139.6mmol/L，蛋白150.03mg；脑脊液找抗酸杆菌：阴性,实验室检查：病原学相关,肺炎全套：肺炎衣原体抗体IgM阳性，余为阴性病毒全套：阴性HIV+RPR：阴性EBV-DNA、CMV-DNA：阴性,实验室检查：风湿免疫、肿瘤相关,风湿免疫相关ANA：阴性 ENA：阴性血管炎三项：阴性肿瘤相关C12：铁蛋白556.36ng/ml,实验室检查：其他,甲状腺功能：阴性甘油三酯（12-01）：3.13mmol/L甘油三酯（12-11）：2.13mmol/L两次CK、CK-MB：均正常骨髓涂片：骨髓增生活跃，粒系比例增高，偶见嗜血现象,放射检查：PET-CT,PET-CT1.全身诸骨糖代谢弥漫性增高，脾稍大并脾实质糖代谢弥漫性增高，考虑淋巴造血系统疾病可能性大2.右上肺尖段糖代谢增高的斑片状磨玻璃样密度影，考虑为感染可能性大3.双侧胸膜增厚粘连；4.右肺门、纵膈（腔隙间隙、主肺动脉窗、隆突下）糖代谢稍高淋巴结，考虑为淋巴结反应性增生5.肝S4段小囊肿6.脊椎退变,放射检查：CT,（头颅、全腹、肺部）CT均未见明显异常,彩超,心脏彩超：各房室大小正常，心动过速肝胆脾胰彩超：右肝囊肿（13*12mm）,（11-30）第一次全院大会诊讨论意见,感染科（张永红）：患者发热时伴随皮疹，无其他系统症状，体查无特异性，骨髓涂片为感染的骨髓象，发热30多天肝、脾无肿大，治疗上一般抗炎治疗无效，糖皮质激素治疗好转。从感染部位来说，患者唯一可能出现的部位为右上肺小块斑片状；从病原学上说，多次血培养阴性，无客观感染依据；从治疗上说，抗感染治疗未覆盖革兰氏阳性菌，MRSA，但若为阳性菌败血症，会出现多器官受损。因患者无咳嗽、腹泻、腹痛，不像结核；因患者既往体质好、环境通风可，不想真菌感染；因血象白细胞以中性粒细胞升高为主，而传染性单核细胞增多症多以单核细胞增多为主，寄生虫感染以嗜酸性粒细胞增多为主，故不像传单和寄生虫感染。若患者发热时再次伴有头痛，可考虑腰穿抽脑脊液送检，尽快完善阳性菌特别是MRSA的覆盖，若治疗无效，放弃脓毒血症的诊断。,（11-30）第一次全院大会诊讨论意见,血液科（申建凯）：应考虑患者病原虫及真菌感染的可能性，如立克次体、真菌、结核杆菌。从治疗上看，抗感染治疗效果差，而使用一般剂量的激素治疗效果好；从血象来说，为感染性血象，HB轻度减少，为正细胞和轻微大细胞贫血，考虑与患者进食差有关，PLT未减少，白蛋白经一个治疗量培补可补至正常水平，而恶性疾病白蛋白消耗非常快，故不像恶性疾病，炎症反应综合征可能性大，因只有一系减少，故排除嗜血综合征可能；患者全身皮疹为非结节性、溃疡性皮疹，且脾脏肋缘下不能扪及，PET-CT未见典型的淋巴结结外及结内改变，不像淋巴瘤皮疹，可复查LDH。治疗上可先用5天激素及丙种球蛋白，贫血暂不用处理。消化道未查，可考虑做钡餐及胃镜。,（11-30）第一次全院大会诊讨论意见,皮肤科（张静）：患者皮疹与发热伴行，激素治疗有效，像成人still病，但需排查内风湿因子，进一步排除阳性菌感染。内分泌科（彭依群）：患者血清钠升高，考虑为长程高热隐性失水、饮水及补液量不够、失水大于失钠所致，可完善24h血、尿电解质同步，鼓励患者多饮水，培补糖水，若一段时间后钠恢复正常，可证实为水的丢失。风湿免疫科（谢希）：皮疹有点像皮肌炎，但肌电图无异常，暂不考虑；血管炎三项为阴性，受累脏器仅为皮肤，故暂不考虑血管炎；暂不能下成人still病诊断，先排除其他感染。PET-CT室（王云华）：诸骨代谢异常考虑为集体应激状态所致，淋巴结内无肿大，结外有稍微脾肿大，无钙化灶及纤维化，不像结核。,（11-30）第一次全院大会诊讨论总结,总结1.患者PLT正常，进食差的情况下白蛋白一个治疗量即可补至正常，不像恶性疾病2.白细胞以中性粒细胞升高为主，不考虑寄生虫、传染性单核细胞增多症，无疟疾流行病学证据，不考虑疟疾3.发热考虑为早期败血症引起的全身炎症反应综合征4.完善G试验、GM试验，排除真菌感染5.完善腰穿，抽脑脊液送检6.覆盖阳性菌抗生素治疗7.成人still病诊断暂不能下，用激素治疗后定期回门诊复查,（12-11）第二次全院大会诊讨论意见,放射科（杨东益）：从CT看，仅肺尖少许纤维条索影和磨玻璃影，考虑陈旧性结核。从PET-CT看，诸骨代谢增高，但无骨实质破坏和形态的改变，纵膈淋巴结代谢增高，也无形态学上改变，肝、脾大小在正常范围之内。综合来说，患者肺尖既往出现过感染，现病灶已经钙化；PET-CT结果对诊断淋巴瘤及排除淋巴瘤意义不大。内分泌科（刘石平）：患者两个月病程，早期高钠、高氯，中晚期合并低钾，应考虑以下几方面的原因：1.尿崩症，且未及时补水，但患者尿比重可达1.021，暂不考虑；2.渗透压感受中枢异常；3.激素具有保钠排钾的作用，应考虑在内。另外，激素具有诱导骨质疏松的副作用，应定期补充钙；因患者高钠，一直使用糖水，应密切监测血糖。可查25（OH）vitD及骨密度，治疗上多补水，低盐饮食,（12-11）第二次全院大会诊讨论意见,血液科（裴敏飞）：患者起病有虫酶接触史，有可能是诱因，也有可能是巧合，目前无法证实，治疗前一段时间血象继续上升，而后一段时间血象基本回升至正常，但发热仍存在，此时应该想到肿瘤可能，而最常引起发热的肿瘤为淋巴瘤，骨髓涂片偶见嗜血现象，铁蛋白持续大于40000，LDH持续升高，应警惕淋巴瘤及嗜血综合征可能，但甘油三酯目前小于3，诊断条件不够。就感染而言，病原学无依据，抗感染治疗无效；就淋巴瘤而言，无病理学依据，仅存在结内弥漫性淋巴结代谢异常；就嗜血综合征而言，甘油三酯目前小于3，诊断条件不够。建议完善胃镜、咽拭子、消化道钡餐等检查，如有可疑，取活检，治疗方面需注意药物本身的副作用。,（12-11）第二次全院大会诊讨论意见,感染科（何艳）：患者其他系统症状不明显，初始血象、ESR、CRP、铁蛋白高，寄生虫感染没这么快，而过敏则很快，认为虫酶接触史仅为巧合，早期更像感染，治疗后血象呈下降并出现三系减少的趋势，应当引起警惕，注意血液系统疾病的可能；后来继续反复发热伴口腔及咽峡部白膜，考虑出现了二重感染。建议完善咽拭子培养及胃肠道相关检查，治疗上激素逐渐减量，予以口腔抗霉菌治疗，对症培补治疗，可考虑做寄生虫相关检查。风湿免疫科（凌光辉）：早期症状像典型感染，但抗感染治疗无效；ANA、ENA、血管炎三项阴性，无结缔组织病依据，成人still病为排他性诊断，因淋巴瘤与成人still病症状相似，两者不能截然分开，需重点鉴别。建议完善骨髓穿刺活检加TCR基因重排。治疗上大剂量使用激素会有严重副作用，而且会掩盖病情，应逐渐减量至10-20mg/d，建议白天减量强的松，晚上再使用洛索洛芬，暂不考虑使用丙种球蛋白。,（12-11）第