社区获得性肺炎的诊治 (1)

社区获得性肺炎的诊治,张家港市第三人民医院季江,社区获得性肺炎,社区获得性肺炎（community acquired pneumonia, CAP）: 是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。,社区获得性肺炎 美国,在美国200-300万例次/年，50万人住院/年 4.5万人死亡/年，住院患者的死亡率2-30%。非住院患者的死亡率1%；冬季多发；1000万患者就诊/年；抗菌药频繁使用的原因；,社区获得性肺炎 英国,社区获得性肺炎是急诊入院的最常见原因；英国每年估计有5万例发生；90%以上年龄超过65岁；其相关死亡率为16%-40%。,CAP的临床诊断依据,新近出现的咳嗽、咳痰、或原有呼吸道疾病患者症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。发热。肺实变体征和（或）湿性罗音。WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移；胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。,CAP的临床诊断依据,以上1-4项中任何一款加第5项除外疾病肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等建立临床诊断,* “经典肺炎”（肺炎球菌性肺炎）* 至今临床上仍多沿用“非典型肺炎”来描 述不是通常细菌引起的肺炎。* 或描述一种全身症状比其呼吸道症状更 为明显的一类肺炎。,球菌肺炎具有“典型”临床特点如： 1）突然发作的发热、寒战、胸膜炎性胸 痛和铁锈色痰。 2）X光检查为肺叶或肺段的实变 痰液检查显示链状的革兰氏阳性染色的双球菌。,* 非典型肺炎的病原体主要是指肺炎支原体、肺炎衣原体和军团菌，其他少见的病原体包括鹦鹉热衣原体和立克次体。非典型病原体从更广义的范围讲，还可以包括呼吸道病毒，如流感病毒A和B，呼吸道合胞病毒等。（但一般国外的专业教科书中并不把病毒肺炎列入非典型肺炎描述）。,三种不同肺炎的鉴别诊断,CAP的病原学诊断,痰细菌学检查标本的采集,须在抗生素治疗前采集标本嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。无痰病人检查分支杆菌和卡氏肺孢子虫可用高渗盐水雾化吸入导痰。真菌和分支杆菌检查应收集3次清晨痰标本浓性部分涂片革兰染色镜检，低倍视野鳞状上皮C10个，多核WBC25个或二者比例1：2.5。,痰细菌学检查标本的送检,尽快送检，不得超过2h，延迟送检或待处理标本应置于4保存（疑为肺炎链球菌感染不在此列），保存标本应在24h内处理。,痰细菌学检查标本实验室处理,挑取脓性部分涂片作革兰染色，镜检筛选合格标本（鳞状上皮细胞10个/低倍视野、多核白细胞25个/低倍视野，或二者比例1：2.5）。以合格标本接种于血琼脂平板和巧克力平板两种培养基，必要时加用选择性培养基或其他培养基。涂片油镜检查见到典型形态肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。,检测结果诊断意义的判断确定,血或胸液培养到病原菌；经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌浓度105cfu/ml；支气管肺泡灌洗液（BALF）标本104cfu/ml（十十十），防污染毛刷样本（PSB）或防污染BAL标本103cfu/ml（十）。,检测结果诊断意义的判断确定,呼吸道标本培养到肺炎支原体或血清抗体滴度呈4倍增高；血清肺炎衣原体抗体滴度呈4倍或4倍以上增高；血清嗜肺军团菌直接荧光抗体阳性且抗体滴度4倍升高。,检测结果诊断意义的判断有意义,合格痰标本培养优势菌中度以上生长合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）；入院3天内多次培养到相同细菌。,检测结果诊断意义的判断有意义,血清肺炎衣原体抗体滴度增高1：32血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度一次升高达1：320或间接荧光试验1：256或4倍增高达1：128。,检测结果诊断意义的判断无意义,痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）；痰培养为多种病原菌少量（+）生长不符合“确定”和“有意义”中的任何一项。,该项CAP病原学调查结果提示,在CAP致病原中，肺炎链球菌和非典型致病原同样重要；由两种以上致病原混合感染导致的CAP颇为常见（20-30%）；CAP的经验性抗生素治疗： Beta-内酰胺类+大环内酯类； 或新喹诺酮类。,关于CAP致病原的几点认识,肺炎链球菌仍是最重要的CAP致病原非典型致病原在CAP中的重要性在逐渐增加；多重感染特别是细菌与肺炎支原体或肺炎衣原体的混合感染应引起重视；CAP致病原的构成特征常因地区、年龄、季节的不同而变化；CAP致病原的调查结果与采用的研究方法有很大关系。,影响CAP致病原调查结果的因素,地区 美国俄亥俄州不典型致病原在社区获得性肺炎住院患者中所占比例1038%；但同期在美国巴尔的摩，不典型致病原仅为7.5%，细菌感染则占36%。,不同年龄组CAP患者的主要致病原,年龄组 第1位致病原 第2位致病原17-44岁 肺炎支原体 肺炎链球菌45-55岁 肺炎链球菌 肺炎支原体 55岁 肺炎链球菌 肺炎衣原体,影响CAP致病原调查结果的因素,季节 肺炎衣原体与军团菌属的散发感染无明显季节性差异，但军团菌属的暴发流行常在夏季，肺炎支原体一般秋冬季节高发。但也有不同报道，如Lim等报道肺炎衣原体冬季发病率（31/190）高于夏季发病率（4/77）。肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、流感病毒所致CAP在冬季高发。,影响CAP致病原调查结果的因素,被调查人群的基础疾病和危险因素 Porath等的研究显示（1991.11-1992.10）；第1组病人，48%的致病原为肺炎支原体，4.8%的致病原为细菌；第2组病人，19%的致病原为肺炎支原体，15.4%的致病原为细菌。需住院的患者，55%为细菌感染，大于60岁有慢性疾病者，51%为细菌感染，大于60岁无基础疾病者，43%为非典型致病原感染。,影响CAP致病原调查结果的因素,是否预先使用过抗生素 抗生素的应用对肺炎链球菌、流感