羊水栓塞

羊水栓塞,费县人民医院,1,羊水栓塞是孕产妇死亡重要原因之一孕产妇死亡率是反映 一个国家一个地区经济、文化水平的突出标志。它要破坏三个家庭降低孕产妇死亡率是我们的责任,2,主要死亡原因,出血 41.3%妊高征 11.9%羊水栓塞 10%妊娠合并心脏病 9.6%妊娠合并肝病 4%感染 2%,3,一、定义,羊水栓塞（Amniotic fluid ambolism，AFE）是指分娩过程中，羊水物质进入母血循环引起肺栓塞、休克、DIC等一系列严重症状的综合征羊水栓塞发生在足月妊娠、早产、晚期流产、中期引产是孕产妇死亡的主要原因之一,4,二、发生率、死亡率,差异大 原因：主要根据临床美国：1:80001:80000，死亡率80%以上澳大利亚：发病率1.03/10万，孕产妇死亡第二位原因羊水栓塞引起死亡占孕产妇死亡的10% ，英国占7%,5,三、病因（1）,羊水中内容物有胎儿角化上皮细胞、毳毛、胎脂、胎粪、粘液等有形物质，这些物质进入母体循环引起肺动脉栓塞，羊水中另有促凝物质进入母血中引起DIC，羊水中有形成分对母体是一种致敏原，导致过敏性休克,6,三、病因（2）,过去认为，AFE导致肺部血管机械性梗阻，引起肺动脉高压、急性肺水肿、肺心病、左心衰低血压、低氧血症，以致全身多器官功能衰竭近来，认为正常羊水进入母血循环可能无害，而羊水入血后引起血管活性物质的释放才是重要因素,7,三、病因（3）,目前认为，AFE并不是IgE参与的I型变态反 应， AFE可能是无抗体参加的过敏样反应。在反应中异体物质引起肥大细胞脱颗粒，异常的花生四烯酸代谢产物产生。包括白三烯、前列腺素、血栓素等进入母体血循环，引起一系列严重的病理生理改变故有学者主张称为“妊娠过敏样综合征”（Anaphylactoid Syndrome of Pregnancy）,8,羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脱落上皮）,进入肺循环,机械阻塞较小的肺血管,羊水内大量促凝血物质,血栓阻塞 肺小血管,启动凝血系统,迷走神经,反射性兴奋,肺小血管痉挛,加重,肺动脉高压,羊水内抗原,型变态反应,小支气管痉挛支气管分泌物,肺通气、换气,肺小血管痉挛,反射性,急性右心衰,呼吸循环功能衰竭,肺组织产生、释放PGF2、 PGE 2 及5HT等血管活性物质,刺激,9,DIC,羊水中还有纤溶酶,纤溶亢进,激活纤溶系统,羊水中有促凝物质：组织凝血活酶，第X因子肺表面活性物质，胎便中有胰蛋白酶,血小板聚集、使凝血酶原转化为凝血酶,血液的外凝系统,激活,微血栓、消耗大量凝血因子,纤维蛋白降解产物,10,肾器质性损害,肾缺血、缺氧,循环功能衰竭,急性肾功衰竭,DIC,血栓堵塞肾内小血管,11,高危因素,宫缩过强：北京市病例中86%有引产或产后过量使用催产素或前列腺素制剂的病史胎膜早破、人工破膜高龄初产、多胎初产过期妊娠、巨大儿死胎前置胎盘、胎盘早剥、手术产、中期引产等,12,羊水进入母体途径,宫颈内膜静脉胎盘附着处或附近胎膜周围血管 蜕膜血管通道病理性开放的血窦有作者提到：羊水栓塞病例中60%有剖宫产史,13,四、临床表现（1）,前驱症状：患者可能有寒战、咳嗽、发绀等症状，若无前驱症状而突然出现呼吸困难、发绀、泡沫状血痰、肺部有湿啰音、心率增快、血压下降等表现，甚至抽搐、昏迷，应考虑及本病的可能性，至于心跳、呼吸突然停止者，虽然少见，亦应疑及本病。 心功能衰竭凝血功能障碍急性肾功能衰竭胎儿宫内缺氧,14,四、临床表现（2）,前驱症状烦躁不安，寒战，气急，呕吐心功能衰竭：肺A高压表现呼吸困难，心率加快，紫绀，血压下降，昏迷，抽搐也可尖叫一声，呼吸心跳骤停多发生在第一产程，也可发生在第二、三产程，1/3病人产后半小时内死亡,15,四、临床表现（3）,凝血功能障碍高凝期：抽血时血液迅速凝固出血：阴道出血，牙龈出血，皮肤出血，血尿，全身出血急性肾功能衰竭少尿，无尿，BUN上升，尿酸、肌酐上升胎儿宫内缺氧,16,四、临床表现（4）,注意几个特点（1）前驱症状后很快进入深度休克休克无法用出血解释较早出现深昏迷及抽搐肺底较早出现湿罗音症状不一定同时出现，也不是从第一症状发展到第二症状，再发展到第三症状。可以休克为主要表现，也可以DIC为主要表现，千万不要把羊水栓塞导致的产后出血，误诊为宫缩乏力性出血，延误抢救与治疗,17,四、 临床表现（5）,注意几个特点（2）可以猝死为表现胎膜也可以不破裂也可以发生在中期妊娠脉压差减小，心率加快早于血压下降,18,五、病理、实验室诊断（1）,尸体解剖：右心室肥大，肺水肿，肺泡出血，肺内直径小于1mm的微动脉和毛细血管中有胎儿皮肤的鳞状上皮细胞、毳毛、胎脂和来自胎儿肠道的粘蛋白、胎粪中胆汁微栓。这种微栓可见于肾、心、脑组织中，常见于子宫静脉中,19,五、病理、实验室诊断（2）,子宫切除标本：子宫颈旁静脉丛及子宫下段周围，特别在切口周围下子宫静脉丛有羊水物质心内注射时取血：血标本取自右心室最好。临床上可利用中心静脉压测定时插管取上腔、下腔静脉血血标本离心静止分成三层：取中层染色镜检,20,尸解肺脏毛细血管内粉染角化上皮，此为羊水内脱落的胎儿的表皮细胞,21,五、病理、实验室诊断（3）,过去认为：母亲外周血中找到鳞状上皮细胞或其他羊水成分是早期诊断的依据，简单、易行、迅速。1983年北京市76例病人中，7例在外周血中找到了角化细胞但近年有不同看法。认为外周血中找到鳞状细胞无意义，因为穿刺时可将母体上皮细胞污染血液态度：可以作参考作用,22,六、预防,合理使用催产素宫缩剂非常重要，要有指征，记录，家属签字人工破膜应在活跃早期进行产力过强、急产缩宫素抑制剂严格掌握羊水穿刺指征及技术对有诱发因素的产妇提高警惕剖腹产时先吸羊水再出胎头，大月份钳刮手术时应先破膜羊水流净再钳刮,23,七、治疗（1）,早发现、早诊断、早治疗国外主张针对三方面：改善低氧血症，保持心输出量和血压，防止血管内凝血建议产房备有面罩、呼吸机、血氧饱和度监测仪要多科协作，快速敏捷，分秒必争，采取以下措施。,24,七、治疗（2）,积极采取以下措施正压给氧：5分钟无效或心肺功能停止，应即刻用呼吸机。及早气管插管给氧合理呼吸支持基础上及时阻断ARDS发生给予大量晶体液纠正休克早期使用肝素，防止微血栓形成肺A插管，监测指导治疗,25,1 纠正缺氧,立即面罩加压给予高浓度氧 严重者立即气管插管，使用人工呼吸机正压给氧，必要时PEEP通气，压力可达58cmH2O,26,人脑组织只占体重的2%，需氧量却占全身需氧量的25%，葡萄糖消耗量占65%。脑组织代谢率高，氧耗量大，但能量储备非常有限。,27,如果心跳先停止，呼吸可持续2030秒，不超 过60秒；如果呼吸先停止，心跳可持续10分钟左右。,28,心跳停止4秒，人就会出现黑蒙；,停止510秒，出现昏厥或抽搐；停止1015秒，脑组织的氧储备即完全耗尽，出现意识丧失；停止20秒后，自发和诱发脑脑电活动停止；1分钟后，脑干活动消失，呼吸几乎停止，瞳孔散大，大小便失禁；停止45分钟内，脑组织的葡萄糖及糖原储备和ATP即被耗竭，开始发生不可逆的脑损害；随后经过数分钟过渡到生物学死亡。,29,有效氧输送：在无氧缺血情况下大脑耐受能力仅4-6分钟，小脑为10-15分钟，延髓20-25分钟，心肌、肾小管为30分钟，肝细胞为1-2小时；故发生心肺功能衰竭时尽早行气管插管人工呼吸直接影响预后,30,七、治疗（3）,国外提出：在分娩过程中，不明原因血氧饱和度下降使用宫缩剂过程中，出现过敏样反应 以上两点应视为羊水栓塞的表现,31,七、治疗（4）治疗中的几个问题,立即使用激素：地塞米松20-40毫克 iv早期使用肝素纤维蛋白原用量要足：4.5-6克，同时也可用凝血蛋白复合物、血浆要有心、肺、脑复苏的基本技术羊水栓塞抢救的九项措施关于子宫切除问题目前抢救存在的问题,32,早期使用肝素（1）,25-50mg肝素加入100mlNS中，1小时内滴完；或1mg/kg体重，4-6小时重复一次24小时 150mg-200mg可用凝血时监测肝素用量15-20 适量 或APTT1倍30 过量,33,早期使用肝素（2）,试管法测定凝血时间方法：取静脉血3ml开始计时取下针头，将1ml血样延管壁注入3个内径为8mm的玻璃试管内放入37水浴，垂直3分钟后，每隔30”倾斜一次第一试管，倾斜度为30，直到血液凝固确认第一试管内血液凝固后，同法处理第二管，确定第二管凝固后再处理第三管至血液凝固停止计时，所计时间为凝血时间（510）,34,早期使用肝素（3）,或取5ml血 6凝固200mg纤维蛋白原 1015凝固相当于纤维蛋白原150mg 30凝固相当于纤维蛋白原6 凝固，不稳定 30 3”）纤维蛋白原1.5g/L，APTT延长10” 以上为内源性凝血因子缺乏，DIC。如 缩短为高凝状态,37,羊水栓塞抢救九项措施,DROP-CHHEBS九项措施 D 多巴胺 C 西地兰 R 酚妥拉明 H 激素 O 氧 HE 肝素 P 罂粟碱 B 输血 S NaHCO3,38,保证有效静脉通道 2 抗过敏 10%葡萄糖酸钙10-20ml稀释为20-40ml立即静推 能降低毛细血管通透性，增加毛细血管壁的 致密性，使渗出减少， 而且有消炎、消肿及抗过 敏等作用。钙离子是正性肌力离子，在心肌 兴奋收 缩耦联中有重要的作用，给钙后心肌张力和收缩力增 强,并延长心肌的收缩期，并可促进子宫收缩。,39,甲泼尼龙琥珀酸钠（甲强龙）40mg稀释为20ml静推, 氢化考地松200mg稀释为250ml静脉滴，最大日用量可达1000mg。,40,3 . 纠正肺动脉高压可选用下列药物,罂粟碱：是羊水栓塞的首选药物。 对周围血管、脑血管、冠状血管及支气管、胃肠道等平滑肌均有松弛作用，而产生血管扩张作用。对心脏可抑制传导功能，减低兴奋性和延长不应期。 30 90 mg + 5% GS 20 40ml iv,41,氨茶碱： 促使支气管平滑肌舒张。扩张冠状动脉、增强心肌收缩力和心排出量。增加肾小球滤过率，减少肾小管对电解质的重吸收而有利尿作用。（心率过快应用该药可引起心衰） 250 mg + 5% GS 20ml iv,42,阿托品 ： 抑制支气管平滑肌痉挛而解除肺血管痉挛及改善微循环，增加回心血量，增加氧的交换0.5-1mg iv 15- 30分钟一次， 面色潮红，症状好转为止。心率过快者改东莨菪碱。,43,酚妥拉明 ： 解除肺血管痉挛，改善微循环的灌注量并能增强心肌收力 5-10 mg + 5%GS 100250 ml 静滴,44,4 抗休克 补充血容量 先晶体后胶体，先盐后糖，先快后慢 调整血管紧张度 在扩容基础上休克仍未改善者 多巴胺 10 - 20mg + 5% GS 250 ml 静滴 或 阿拉明 20 - 80mg + 5% GS 250 ml 静滴 纠正酸中毒 5% NaHCO3 100-200ml 静滴 24小时后根据血气,酸硷测定,再决定用药与否,45,预防心力衰竭： 可用快速洋地黄制剂，去乙酰毛花苷（西地兰）0.20.4mg稀释于25%葡萄糖液20ml，静脉注射，必要时46小时重复一次，总量每日1.2mg。 另辅以呋塞米1080mg，静脉注射，防治心力衰竭，对提高抢救成功率具有重要意义。,46,5 . 防治DIC 抗凝治疗 强调 要早 每1mg 肝素相当于125 国 际单位 肝素 25 - 50mg + 生 理盐水 100ml 静滴1小时 以后再用 25mg + 5% GS 200ml 静滴 用试管法测定 凝血时间，控制在15分钟左右 总量每日不超过 150- 200 mg 试管法凝血时间 12分 提示肝素用量不足30分 出血症状加重应考虑肝素过量或纤溶 亢进， 立即停用,47,补充凝血因子 在肝素抗凝治疗的基础上输 冻干血 浆或 冷沉淀 血小板悬液和纤维 蛋白制剂 纤维蛋白原23克 抗血小板凝集 潘生丁400600mg / 天抗纤溶剂的应用 EACA 5g 加 5% G S 100ml 静滴 或 PAM A 200300mg 一天，分23次 静滴,48,6 防治肾功能衰竭 血压已回升,循环血量已补足时,出现少尿用利尿剂 速尿 20 mg iv 或甘露醇 250ml 静滴 (心衰不用) 3小时后尿量仍不增加者，按肾功能衰竭处理,49,7警惕血清钾过高 禁用钾盐 忌用青霉素钾盐 高血钾时可用葡萄糖酸钙拮抗 8应用肾毒性小的广譜抗生素预防感染,50,关于子宫切除问题（1）,决定子宫切除前，可以讨论考虑以下关于髂内动脉结扎问题、子宫动脉栓塞问题。一般由于病情危重，难以实施