消化道出血的综合治疗

消化道出血的综合治疗,1,目录,消化道出血简介急性上消化道出血的紧急评估、处置和二次评估针对不同病因的消化道出血的管理策略PPI及泮托拉唑在UGIB中的应用价值,2,消化道出血的病因,上消化道 上或下消化道 下消化道 十二指肠溃疡 肿瘤 痔 胃溃疡 动脉 - 肠瘘 肛瘘 吻合口溃疡 血管异常 憩室炎 食管炎 血管发育不良 缺血性肠病 胃炎 动静脉畸形 炎症性肠病 贲门撕裂症 血液疾病 Meckel s憩室 食管静脉曲张 弹力组织疾病 溃疡性结肠炎 胆道出血 假性黄色瘤 肠套叠 血管炎综合征,3,上消化道出血(UGIB)的定义,陈灏珠, 林果为. 实用内科学第13版-消化系统疾病. 人民卫生出版社. 2009年:1951-1955.,4,非静脉曲张性上消化道出血(NVUGIB),NVUGIB是最主要的UGIB，所占比例超过90%，其中又以出血性消化性溃疡最为常见，国内溃疡性出血占UGIB的30%61%。,李兆申, 杨云生, 张澍田, 等. 泮托拉唑治疗消化性溃疡出血的专家意见. 中华内科杂志. 2011年, 50(12):1077-1088.,30%61%,NVUGIB,5,UGIB的主要病因,1.谢林, 等. 重庆医学. 2014;43(25):3336-33382.郭风振，吴彦英，陈现亮.中国医学创新 . 2011年, 8(2):190-91.,我国UGIB的病因前3位依次为：消化性溃疡、静脉曲张性出血、急性胃黏膜病变1,6,目录,消化道出血简介急性上消化道出血的紧急评估、处置和二次评估针对不同病因的消化道出血的管理策略PPI及泮托拉唑在UGIB中的应用价值,7,急性上消化道出血急诊诊治流程,中国医师协会急诊分会. 中国急救医学. 2011;31(1):1-8,8,紧急评估-意识状态评估,意识判断,对未出现呼吸心跳停止的病人，首先进行意识状态的判断,Glassgow评分8分，表示病人昏迷，应当对呼吸道采取保护措施。,意识状态评分表(Glassgow 评分),中国医师协会急诊分会. 中国急救医学. 2011;31(1):1-8,9,紧急评估-气道、呼吸和血流动力学评估,气道评估(A)：气道是否通畅，是否丧失了对气道的保护的能力，呼吸评估(B)：呼吸频率、呼吸节律、呼吸窘迫的表现(如三凹征)氧合不良(血氧饱和度下降)等及时实施气管插管，机械通气支持。血流动力学状态(C)：脉搏、血压、毛细血管再充盈时间，估计失血量血流动力学状态不稳定液体复苏心率100次/分，收缩压90 mmHg，四肢末梢冷发作性晕厥或其他休克的表现持续的呕血或便血,中国医师协会急诊分会. 中国急救医学. 2011;31(1):1-8,10,紧急处置-液体复苏,限制性液体复苏容量复苏同型血及血浆之前可以暂时应用生理盐水、平衡液、人工胶体等。复苏的目标血压收缩压接近90 mmHg，较基础收缩压下降不超过30 mmHg。输血相关问题第一时间内备血及输血要求各类医院都应有紧急输血预案、特殊情况输血预案输血指征应放宽失血可能持续存在即使临床化验血色素高于7g/L或在正常范围，也应积极备血和输血,中国医师协会急诊分会. 中国急救医学. 2011;31(1):1-8,11,紧急处置-药物治疗,药物治疗血管活性药物的使用：在积极补液的前提下患者的血压仍然不能提升到正常水平选用血管活性药物(如多巴胺)：急性消化道出血：“经验性联合用药” 方案为：静脉应用生长抑素质子泵抑制剂（PPI） 高度怀疑静脉曲张性出血时，联用血管加压素抗生素。血管性消化道出血：优先静脉应用生长抑素或血管加压素PPI类抑酸剂所起的作用不像非血管性消化道出血治疗中所起的作用重要。一般止血药物疗效尚不确定，不推荐作为一线药物使用 对有凝血功能障碍者，可静脉注射维生素K1对插入胃管者可灌注硫糖铝混悬液或冰冻去甲肾上腺素溶液(去甲肾上腺素8 mg，加入冰生理盐水100200 ml)。,中国医师协会急诊分会. 中国急救医学. 2011;31(1):1-8,12,二次评估-出血严重程度评估,血流动力学稳定情况/出血严重程度评估表,休克指数=心率/收缩压,病情严重程度的评估：急性消化道出血患者的病情严重度与失血量呈正相关,中国医师协会急诊分会. 中国急救医学. 2011;31(1):1-8,13,二次评估-活动性出血评估,是否存在活动性出血的评估： 呕血或黑便次数增多，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又再恶化，红细胞计数、血红蛋白测定与Hct继续下降，网织红细胞计数持续增高； 血尿素氮持续或再次增高；胃管抽出物有较多新鲜血。,中国医师协会急诊分会. 中国急救医学. 2011;31(1):1-8,14,二次评估-Rockall 评分系统,Rockall评分（分数范围：0-7）评估再出血和死亡危险性。积分5分为高危，34分为中危，02分为低危,Rockall 再出血和死亡危险性评分系统,中国医师协会急诊分会. 中国急救医学. 2011;31(1):1-8,15,二次评估-Blatchford 评分系统,Blatchford评分系统（分数范围：0-23）使用入院后早期可获得的临床数据及实验数据，已经显示出其能预测住院的上消化道出血患者接受干预治疗(输血、内窥镜检查、手术治疗)和死亡的风险。适合在急诊早期应用，积分6分为中高危，6分为低危Blatchford评分为0(占5%-20%的上消化道出血患者)：脲氮18.2mg/dl；男人：血红蛋白 13.0g/dl，女人：血红蛋白 12.0g/dl，心脏收缩压 110mmHg；脉搏100次/min；没有黑便，晕厥、肝病以及心力衰竭，只有1%的人有需要进行干预治疗。,1.中国医师协会急诊分会. 中国急救医学. 2011;31(1):1-82.Laine L, et al. Am J Gastroenterol.2012 Mar;107(3):345-603.Blatchford O, et al. Lancet.2000 Oct 14;356(9238):1318-21,16,二次评估-Child-Pugh分级,注：A级6分；B级79分；C级10分,评价肝硬化门静脉高压症病人肝储备功能的最常用手段有重要的预测预后价值。3分预后较好，8分死亡率高,中国医师协会急诊分会. 中国急救医学. 2011;31(1):1-8,17,目录,消化道出血简介急性上消化道出血的紧急评估、处置和二次评估针对不同病因的消化道出血的管理策略PPI及泮托拉唑在UGIB中的应用价值,18,急性上消化道出血的一般治疗策略,推荐的止血措施优先考虑：气囊压迫止血急诊内镜检查和治疗介入治疗必要时外科手术,中国医师协会急诊分会. 中国急救医学. 2011;31(1):1-8,19,溃疡性出血的管理策略,对患者进行风险评估将有助于患者的初始治疗，例如行内镜检查的时间、出院时间以及护理级别(有条件推荐)以下患者可考虑直接从急诊室出院，这类患者需要干预治疗的可能性活动性渗血可见裸露血管黏附血凝块扁平黑斑清洁基底,72个美国内镜中心，2401名出血性溃疡住院患者近期出血征象分级,Laine L, et al. Am J Gastroenterol.2012 Mar;107(3):345-60,23,需根据出血指征进行内镜治疗并选择合理的治疗方式,有喷射性出血、活动性渗血以及可见裸露血管者应接受内镜治疗 (强烈推荐) 有黏附血凝块的患者可考虑内镜治疗。有潜在再出血的高风险(高龄、共存疾病、开始出血的住院病人)患者的获益可能更大 (有条件推荐)溃疡基底清洁或有扁平黑斑的患者不必接受内镜治疗 (强烈推荐),Laine L, et al. Am J Gastroenterol.2012 Mar;107(3):345-60,不应单独使用肾上腺素注射治疗，如果使用，应与另一种止血疗法联用 (强烈推荐)建议用双极电凝或热探头进行热凝固疗法或注射组织硬化剂（如无水乙醇）止血。上述方法可减少进一步出血、对手术的需求以及降低病死率 (强烈推荐)推荐使用金属夹以降低进一步出血以及对手术治疗的需求。然而，当前数据不足以判断金属夹与其他疗法间的优越性和等同性 (有条件推荐)对于一部分有活动性出血的溃疡病人，热凝固疗法或肾上腺素联合两者联合治疗的止血效果优于单独使用金属夹或组织硬化剂 (有条件推荐),24,内镜后需要进行PPI治疗及复查,有活动性出血、裸露血管或黏附血凝块的患者在内镜下治疗成功后，应给与静脉PPI治疗，建议首剂大剂量静推80mg后，8mg/h连续输注72h (强烈推荐).有扁平黑斑或清洁基底的溃疡患者可接受标准的PPI疗法，如每日一次口服PPI (强烈推荐)内镜止血24小时内部推荐常规行内镜复查 (有条件推荐).应对有复发性出血临床证据的患者进行再次内镜检查，并应对有较高出血风险危险的病灶进行内镜止血治疗 (强烈推荐)如果在行2次内镜治疗后患者发生再出血，建议使用手术或介入治疗 (有条件推荐),Laine L, et al. Am J Gastroenterol.2012 Mar;107(3):345-60,内镜止血24h内不推荐常规再次行内镜复查(有条件推荐)如果在行二次内镜治疗后患者发生再出血，建议使用手术或介入治疗(有条件推荐)应对有复发性出血临床证据的患者进行再次内镜检查，并应对有较高出血危险的病灶进行内镜止血治疗(强烈推荐),25,应激性粘膜病变(SRMD)伴消化道出血的管理策略,严重创伤大手术,中华医学杂志编辑委员会. 急性胃粘膜病变防治建议. 中华医学杂志. 2002;82:1000-1001,常见应激源：,26,SRMD的临床表现及内镜特点,临床特征：通常无明显的前驱症状，如胃痛、反酸等；主要表现:上消化道出血、呕血或黑便，重者出现失血性休克；SRMD多见于原发疾病发生后的35d 内，少数可延至2 周。内镜特点：病变多见于胃体部，也可见于食管、十二指肠及空肠；病变以多发性黏膜糜烂、溃疡为主，深度可至黏膜下、肌层及浆膜层。,普通外科应激性黏膜病变的预防与治疗. 中国普通外科专家建议. 中国实用外科杂志2009 年11 月第29 卷第11 期.881-882.,27,SRMD的诊断,有应激病史、在原发病后2周内发生上消化道出血、穿孔等症状，病情允许时应立即做内镜检查，若有糜烂、溃疡等病变存在，SU诊断即可成立 危险分层：危险性SRMD临床诊断思维：现正诊断基础条件诊断；器官功能评估诊断。,普通外科应激性黏膜病变的预防与治疗. 中国普通外科专家建议. 中国实用外科杂志2009 年11 月第29 卷第11 期.881-882.,28,SRMD的治疗策略,一般治疗,药物治疗,内镜治疗,应卧床休息，停用胃黏膜损害药物，大量出血者应禁食；密切监测生命体征，补足血容量，纠正休克和水电解质平衡失调,药物治疗：抑酸剂使胃内pH 6 和灭活胃蛋白酶和稳定已形成的血栓，为溃疡出血的最佳止血pH 值,急诊胃镜检查确定出血部位和病变性质后，可同时进行内镜止血治疗。,外科治疗,如严重大量出血且内科保守治疗无效，或不能除外合并消化道穿孔者应考虑外科手术治疗，手术死亡率在25% 50%以上,原则上除原发病治疗、控制感染、防治休克和营养支持外，主要包括以下措施：,贾林, 中华急诊医学杂志 2002;11(5):358-359,29,SRMD的具体治疗措施,输血、补液，维持病人血流动力学稳定迅速提高胃内pH，使pH6，以促进血小板聚集和防止血栓溶解，创造胃内止血的必要条件推荐的用药是PPI 针剂，不推荐使用组胺受体阻滞剂经上述治疗后仍不能控制病情者，如病情许可，应立即行内镜检查，并可施行内镜下止血治疗仍不能有效控制出血者，可考虑介入或手术治疗在出血停止后，建议继续应用抑酸药物和黏膜保护剂。急性期采用静脉用药，待病情稳定后转为口服用药，直至病变愈合。临床推荐使用PPI 类药物，疗程为34 周。器官功能障碍保护及支持措施,普通外科应激性黏膜病变的预防与治疗. 中国普通外科专家建议. 中国实用外科杂志2009 年11 月第29 卷第11 期.881-882.,30,双抗治疗比单抗治疗进一步增加出血风险,荟萃分析显示，阿司匹林导致严重消化道出血绝对危险为每年12%，并与剂量相关一项一级预防荟萃分析显示，阿司匹林使消化道出血发生率增加1.37倍研究报道，氯吡格雷与阿司匹林导致消化道出血的相对危险度分别为2.7和2.8有研究证实，双联抗血小板药物治疗消化道出血发生率显著高于单用一种抗血小板药物，风险增加2-3倍,吴思婧, 等. 中国介入心脏学杂志. 2015;23(1):30-33,31,多种药物联合均易引起UGIB的风险,单独或联合给予特定药物治疗时，诊断为UGIB的相对风险,注：n表示特定药物组被诊断为UGIB的人数(人数总和不是114,835，因为服用其他药物被诊断为UGIB的病人)NA 不可用a 没用使用预先指定药物,Masclee GM, et al. Gastroenterology.2014 Oct;147(4):784-792,32,对于Hp感染和长期服用NSAID和抗凝药的患者，需进行再出血的长期预防,幽门螺杆菌(Hp)相关的出血性溃疡患者应接受Hp根除治疗。在证实Hp根除后，不需要抗酸维持治疗，除非患者还需要非类固醇类抗炎药(NSAIDs)或抗血栓药治疗(强烈推荐)有NSAID相关性溃疡出血的患者，应接受认真评估以确定是否需要继续使用NSAIDs。如果可能，应尽量避免再次使用NSAIDs。对于必须再次使用NSAIDs者，建议使用最小有效剂量的选择性环氧合酶-2(COX-2)抑制剂加每日1次PPI(强烈推荐)对小剂量阿司匹林相关性溃疡出血的患者，应评估使用阿司匹林的必要性。如果是二级预防(即有明确的心血管疾病)，大多数患者应在出血停止后尽快恢复阿司匹林的使用，最好是13天内，最长不超过7天。同时应给予长期的每日PPI治疗。如果是一级预防(即没有明确的心血管疾病)，大多数患者不应重新使用抗血小板疗法(有条件推荐),Laine L, et al. Am J Gastroenterol.2012 Mar;107(3):345-60,33,目录,UGIB的病因及评估、诊断与治疗抗血小板治疗和出凝血异常引起再出血风险的预防PPI是UGIB防治的基础PPI及泮托拉唑在UGIB中的应用价值,34,PH值在UGIB防治中的重要性,胃内pH4是预防应激性溃疡的关键保持pH6是非静脉曲张性上消化道出血的治疗关键：恢复血小板聚集功能；使凝血反应得以进行；使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓；巩固内镜治疗疗效。,1.van Rensburg CJ, et al. Clin Med Insights Gastroenterol.2012 Sep 17;551-60.2.李兆申. 等. 中国内科杂志. 2011;50(12)1077-83.中国医师协会急诊医师分会. 中国急救医学. 2010;30()289-293,35,1. 李瑜元. 中华消化杂志. 2001;21(11):645-6462. Green FW et al. Gastroerterology. 1978;74:38-43,出血局部环境pH值6(超过20h)1,pH和血小板聚集2,缓冲液或HCl,聚集率(%),ADP=二磷酸腺苷,时间(分),ADP,PH=5.9,PH=6.8,PH=7.4,UGIB时血小板凝集的pH条件,36,PPI制剂有效减少溃疡患者再出血，手术需求和死亡率,Gralnek IM, et al. N Engl J Med 2008;359(9):928-37.,荟萃分析表明：PPI制剂有效降低溃疡再出血风险(RR.0.40,95%CI 0.24-0.67)；需手术干预风险(RR.0.50, CI 0.33-0.76)和死亡风险(RR.0.53, CI 0.31-0.91),37,PPI可显著降低活动性出血和高出血危象患者死亡率,Figure 3:Forrest 测绘图表明不同组群中质子泵抑制剂降低死亡率的作用(A)服用高剂量PPI的患者和服用低剂量对比。(B)服用PPI的人群中是否接受过内镜止血治疗。(C)患者进行过EHT后，服用高剂量的PPI或服用低剂量的PPI。(D)伴有活动性出血和高出血危象，并接受过EHT后服用PPI的患者死亡率显著降低(OR 0.54,95% CI0.3-0.96),在一个亚组中证实：PPI治疗能显著降低病人的死亡率(954例患者服用PPI，969例作为对照)，此亚组患者伴有活动性出血，或是在接受内镜止血治疗后可见裸露血管的非出血性患者。,Lau JY, et al. Lancet.2013 Jun 8;381(9882):2033-43.,38,Cys：半胱氨酸残基，是PPI与质子泵的结合位点,Avner DL. et al. Clin Ther. 2000 Oct;22(10):1169-85; discussion 1149-50.Shin JM, et al. Pflugers Arch. 2009; 457(3): 609-622. Sachs G, et al. Drugs Today (Barc). 2004 Mar;40 Suppl A:9-14.,泮托拉唑特异性结合质子泵深处Cys822位点,PAN-SS-1158-2015-3-31,39,泮托拉唑与质子泵特异性深度结合，抑酸更持久,潘妥洛克除与Cys813外，同时还与质子泵深处Cys822位点结合，能不可逆的抑制H+-K+-ATP酶,潘妥洛克与质子泵的深度结合使其抑酸作用更稳定，使胃酸分泌恢复时间更长，约是奥美拉唑的1.5倍,Shin JM, et al. Gastroenterology. 2002;123(5):1588-97.,胃酸分泌恢复所需的半数时间(小时),40,纳入两组动物模型，分别皮下注射30mg/kg泮托拉唑、奥美拉唑、埃索美拉唑和雷贝拉唑，观察60分钟内质子泵活性恢复的比例结果显示：60分钟内泮托拉唑组质子泵活性始终维持在30%以下，而奥美拉唑组、埃索美拉唑组合雷贝拉唑组的质子泵活性自0分钟开始即迅速恢复,泮托拉唑迅速持久抑制质子泵活性,Shin JM, et al. Gastroenterology.2002 Nov;123(5):1588-97,PAN-SS-1158-2015-3-31,41,潘妥洛克输注后45min（中位数）胃内pH值即可达到6输注后72小时的胃内平均pH值维持在5.6-7.1,Showkat AZ, et al.J Gastroenterol Hepatol 2006;21:716-721,泮托拉唑可稳定持久维持胃内pH值,42,泮托拉唑内镜检查前使用，有效缓解上消化道出血，减少内镜治疗,赵淑芳. 现代消化及介入. 2012;17:166-168.,一项观察内镜检查前静脉输注泮托拉唑对出血性溃疡的疗效、以及减少胃镜检查需求的研究纳入478例上消化道出血患者，随机分为泮托拉唑组(80mg静脉注射后连续滴注8mg/h至胃镜