腹部损伤

,腹部损伤,1,第一节 概 论,2,范畴：是指因各种致伤因子作用于腹部，导致腹壁，腹腔内脏器和组织的损伤。特点：发生率高:战伤工伤、交通事故、自然灾害；涉及面广:包含多系统的脏器和组织；伤情复杂:可同时出现多脏器和组织损伤；危险性大:大出血和感染是死亡的主因。,3,腹部创伤在战时和平时均较常见 战 时 平 时 发生率 死亡率 发生率 死亡率一次世界大战 5-8% 53.3%0.4-1.8%10-20二次世界大战 25%朝鲜战争 12%越南战争 10%,4, 主要危险： 1 腹腔实性脏器或大血管损伤引起大出血 2 空腔脏器破裂造成腹腔感染 降低死亡率关键: 早期正确诊断和及时的适当处理,5,贯通伤 穿透伤 盲管伤 开放性 非穿透伤腹部损伤 单纯腹壁伤 闭合性 腹腔脏器伤 医源性 穿刺、内镜、灌肠、刮宫、腹部手术 等,病因及分类,6,开放性损伤常由刀刺、枪弹、弹片所引起。闭合性损伤常系坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等钝性暴力所致。,7,腹腔脏器受伤机会 % 穿透伤 钝性伤肝 37脾26.2小肠 26 肾 24.2结肠 16.5 肝 16.2大血管 11 系膜 25系膜大网膜 9.5 胰 1.4 脾 7 膈 1.1膈 5.5肾 5胰 3.5十二指肠 2.5其 它,8,严重程度、是否涉及内脏、什么内脏 伤取决下列因素: 1 暴力强度（单位面积受力大小）、速 度硬度、着力部位和方向 2 解剖特点 3 内脏原有病理情况和功能状态,9,1 单纯腹壁损伤,临床表现,症状和体征较轻，可表现为受伤部位疼痛，局限性腹壁肿胀、压痛，或有时可见皮下瘀斑。内脏如为挫伤，可有腹痛或无明显临床表现。,10,2 实质性脏器损伤 面色苍白、脉率加快，严重时脉搏微弱，血压不稳，甚至休克。 腹痛呈持续性，一般并不很剧烈，腹膜刺激征也并不严重。 肝破裂伴有较大肝内胆管断裂时，胰腺损伤若伴有胰管断裂，可出现明显的腹痛和腹膜刺激征。 体征最明显处一般即是损伤所在。 肩部放射痛提示肝或脾的损伤。 肾脏损伤时可出现血尿。,11,3 空腔脏器破裂主要临床表现是弥漫性腹膜炎。胃肠道症状(恶心、呕吐、便血、呕血等)及稍后出现的全身性感染的表现最为突出的是腹部有腹膜刺激征，其程度因空腔器官内容物不同而异。通常是胃液、胆汁、胰液刺激最强，肠液次之，血液最轻。腹膜后十二指肠破裂的病人有时可出现睾丸疼痛、阴囊血肿和阴茎异常勃起等症状和体征。,12,4 两类脏器同时破裂 出血性表现和腹膜炎显然可以同时存 在。,13,诊断,注意了解受伤史和检查体征常需和一些必要的治疗措施同时进行：如止血、输液、抗休克、维护呼吸道通畅等应注意某些伤者可同时有一处以上内脏损伤，有些还可同时合并腹部以外损伤：如颅脑损伤、肋骨骨折、胸部损伤、脊柱骨折、四肢骨折等,14,开放性损伤的诊断,穿透伤的入口或出口可能不在腹部而在胸、肩、腰、臀或会阴；有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，但并不排除内脏损伤的可能；穿透伤的人、出口与伤道不一定呈直线，因受伤瞬间的姿势与检查时可能不同，低速或已减速投射物可能遇到阻力大的组织而转向；伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。,15,一 有无内脏伤? 多数伤者根据临床表现即可确定内脏是否受损，但仍有不少伤者的诊断并不容易 1. 详细了解受伤史 2.观察生命体征变化，并注意有无休克 3.全面而重点的体格检查 4.必要的化验检查,闭合性损伤诊断,16, 有下列情况者应考虑有腹内脏器损伤 1 早期出现休克 2 持性腹痛或进行性加重伴胃肠道症状 3 明显的腹膜剌激征 4 有气腹 5 腹部有移动性浊音 6 呕血、便血和血尿 7 直肠前壁有压痛，波动感或指套有血,17,二 什么脏器损伤？ 1 首先确定哪一类脏器损伤？ 实质器官损伤： 以内出血为主 空腔脏器损伤： 以腹膜炎为主,18,2 什么脏器损伤？(1) 有恶心呕吐、便血气腹者多为胃肠损伤，再 结合暴力部位,腹膜炎部位和程度判断部位 (2) 排尿困难、血尿、外阴牵扯痛者示泌尿系损伤(3) 有肩部牵扯痛等膈面腹膜刺激征者示上腹脏器 尤其肝脾破裂多见(4) 有下位肋骨骨折示肝和脾破裂(5) 骨盆骨折，提示有直肠、膀胱、尿道损伤的可能。,19,三 是否有多发性损伤？(1) 腹内某种脏器多处破裂(2) 腹内有一个以上脏器损伤(3) 合并腹部以外脏器损伤(4) 腹部以外损伤累及腹内脏器 诊治中应强调全局观点，避免漏诊，杜绝严 重后果发生,20,四 诊断有困难 ?1)诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：阳性率可达90,21,诊断性腹腔灌洗术： A 灌洗液含有肉眼血液，胆汁，胃肠内容物 或证明是尿液 B 显微镜下RBC100109/L WBC0.5109/L C 淀粉酶100 Somogyi单位,灌洗液中发现 有细菌。,22,诊断性腹腔穿刺,诊断准确率较高，90%以上禁忌证:严重腹胀、大月份妊娠、腹腔广泛粘连、不合作避开腹直肌、手术疤痕、充盈的膀胱、肿大的肝脾穿刺液性质判断哪类脏器损伤,23,2)x线检查：,立位腹部平片:腹腔游离气体（50ml）腹膜后积气提示腹膜后十二指肠或结直肠穿孔。腹腔内有大量积血时，小肠多浮动到腹部中央(仰卧位)，肠间隙增大，充气的左、右结肠可与腹膜脂肪线分离。腹膜后血肿时，腰大肌影消失。胃右移、横结肠下移，胃大弯有锯齿形压迹(脾胃韧带内血肿)是脾破裂的征象。右膈升高，肝正常外形消失及右下胸肋骨骨折，提示有肝破裂的可能。左侧膈疝时多能见到胃泡或肠管突入胸腔。,24,3)B超检查：实质脏器准确率在90%以上。1cm=500ml 。 4)CT检查：实质性脏器、胰腺和腹膜后间隙优于B超。 5)其他检查：选择性血管造影 MRI检查 腹腔镜探查。,25,五 不能确定有否内脏伤? 严密观察 1 测 BP,P,R 1次/15-30分 2 检查腹部体征 1次/30分 3 测RBC,HB和红C压积 1次/30-60分,复查WBC 4 必要时重复诊断性腹穿或腹腔灌洗 注意事项: 观察期三不(不随便搬动患者,不注射止痛针 不给饮食),26,观察期间处理:1 扩容防休克2 广谱抗菌素防治感染 3 疑有空腔脏器破裂, 明显腹胀时胃肠减压,27,六 剖腹探查指征 1 痛腹,腹膜刺激征加重或范围括大 2 肠鸣减少,消失或明显腹胀 3 全身情况有恶化趋势,口渴,烦燥,脉 快,T,WBC上升 4 膈下游离气体 5 RBC进行性下降 6 BP稳定不稳定下降 7 腹穿阳性 8 胃肠出血 9 经抗休克不好转或继续恶化,28,七 腹部损伤处理 内脏伤处理原则: 强调全局观念 治疗顺序: 心肺复苏、解除气道梗阻 控制外出血处理开放和张力性气胸恢复有效循环量,控制休克处理颅脑外伤处理腹部创伤,29,防治休克是治疗中重要环节: 无休克者,保持安静,输液;确诊后可用镇静剂 或止痛剂 有休克的内出血,积极抗休克,力争血压回升至 90mmHg后手术 积极抗休克而未能纠正示腹内进行性大出 血,抗休克同时剖腹止血 空腔脏器损伤,休克晚,多为失液性休克,纠正 休克前提下积极手术 伴感染性休克者,休克不易纠正,纠正休克同时手术,并用大量抗生素.,30,手术治疗基本原则 麻醉：气管插管全麻 切口：就近切口 便于探察 原则: 先止血后修补,31,腹腔内出血探查顺序参考点 1根据受伤史和体征确定 2凝血块集中处 3 猛烈出血,一时无法判明出血来源而失血危 及生命时用手指压迫主动脉穿过膈肌处,暂 时控制出血,争得时间补充血容量,再查明 原因止血,32,无腹腔内出血探查顺： 肝脾胃十二指肠球部小、大肠及其系膜盆腔脏器胃后壁和胰腺切开后腹膜探查十二指肠2、3、4段 处理原则： 先止血后修补，先重后轻,33,关腹前注意事项1 恢复腹内正常解剖关系2 彻底清除腹内残留液体3 仔细清器械和纱布4 污染重伤口皮下放引流条， 污染轻者分层缝合切口,34,第二节 常见内脏损伤的 特征和处理,35,脾破裂 在腹部闭合伤中居首位，占40-50。 中央型破裂（破在脾实质深部） 分型 被膜下破裂 （破在脾实质周边） 真性破裂（实质破裂累及被膜） 延迟性脾破裂（二周以内）,36,37,38,级分级法为：I级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾裂伤长度5Ocm，深度1Ocm；级：脾裂伤总长度5Ocm，深度1Ocm，但脾门未累及，或脾段血管受累；级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受损；级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。,39,脾破裂 脾切除 脾部份切除 脾修补 脾移植Overuhelming postsplenectomry infectionOPSI保脾手术，在儿童中较为肯定,成人需进一 步研究,手术方式,40,脾脏损伤分级与治疗方法选择, 非手术治疗 粘合凝固止血 缝合修补术 脾部分切除术 脾破裂捆扎 脾动脉结扎 全脾切除自体脾组织移植,41,脾修补,42,脾修补,43,纤维蛋白粘合剂,44,脾部份切除,45,脾移植,46,肝破裂 占腹部损伤15-20，右左肝 损伤特点： 1 可能有出血并胆汁流入腹腔,腹痛和腹膜 剌激征较脾破裂明显 2 血液可通过胆系进入肠道出现呕血和黑粪 手术目的: 彻底清创、确切止血、不留死腔、消除胆 漏、充分引流,47,I级一血肿：位于被膜下，50肝表面积或仍在继续扩大；被膜下或实质部血肿破裂：实质内血肿10cm或仍在继续扩大。裂伤：深度3cm。级一裂伤：实质破裂累及25-75的肝叶或在单一肝叶内有13个Couinaud肝段受累。V级一裂伤；实质破裂超过75肝叶或在单一肝叶超过3个Couinaud肝段受累。血管：近肝静脉损伤，即肝后下腔静脉肝静脉主支。级一血管：肝撕脱。以上分级如为多发性肝损伤，其损伤程度则增加1级。,1994年美国创伤外科协会肝外伤分级法：,48,国内黄志强提出的肝外伤分级：,I级，裂伤深度不超过3cm；级，伤及肝动脉、门静脉、肝胆管的23级分支；级或中央区伤，伤及肝动脉、门静脉、肝总管或其一级分支合并伤。,49,要求：彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏和建立通畅的引流 缝合修补 肝动脉结扎术：有肝病者宜慎重手术方式 肝切除术 压迫填塞止血 下腔静脉右心房置管分流无论采用何种手术均应在创面和肝内充分引流,50,胰腺损伤 占腹部损伤1-2%,死亡率高达20%诊断要点： 1 上腹部直接暴力史，如急刹车 2 局限性腹膜炎、弥漫性腹膜炎、假性囊肿 3 腹穿液和尿液淀粉酶升高 小的损伤易漏诊，凡探查胰腺附近有血肿时应切开探查,不能因发现大血管损伤而忽视对胰腺检查,51,胰腺损伤 胰体部分破裂而主胰管未断者，用细丝 线褥式缝合 体尾部断裂者，可结扎头侧胰管，缝合 腺体，尾则切除。 头部断裂，除结扎头侧主胰管，缝合腺 体外，尾则与空肠行 Y式吻合。 留置引流，不应过早拔除 胰瘘明显者除加强外引流外，TPN,术式,52,十二指肠损伤特点：损伤少见，常于二、三部损伤在腹膜内，有腹膜炎易诊断损伤在腹膜后，早期常无明显症状体征，易漏诊危险性：死亡高达10-27.824H手术死亡率5-11% 24H手术死亡率40-50%,53,十二指肠损伤有下述情况者可供给诊断:右上腹或腰部持续性疼痛,阵发加剧,右肩或右睾放射上腹明显固定压痛，右腰部有压痛腹部体征相对轻徵而全身情况不断恶化血清淀粉酶升高平片见右肾及腰大肌轮廓模糊,时见腹膜后花斑状收变(积气)并逐渐扩展胃管内注入水溶性碘剂可见外溢直肠指检时可在骶骨前扪及捻发感手术见十二指肠附近腹膜后有血肿,组织染黄/肠系膜根部捻发感,54,十二指肠损伤 单纯修补术 带蒂肠片修补术手术方式损伤肠段切除吻合术端端吻合术胰十二指肠切除术 十二指肠息室化 浆膜切开血肿清除术 (粘膜完整),55,胃损伤 胃管引流物血性,空腔脏器破裂症状和体征 胃修补术 胃大部切除术,手术方式,56,小肠破裂 受伤机会较大、早期可有腹膜炎 手术方式 1 简单修补 2 小肠切除吻合： (1) . 裂口大或挫伤严重 (2) . 肠管多处破裂 (3) . 肠管大部分或完全断裂 (4) . 肠系膜损伤影响血循环 (5) . 肠管严重挫伤、血运障碍 (6) . 肠壁或系膜内大血肿,57,结直肠损伤 腹膜炎出现晚，易引起严重的腹膜后感染 右半结肠： 一期切除吻合 左半结肠： 修补 + 结肠造口 关闭（4w) 直肠中上段：修补乙状结肠造口 下段：引流乙状结肠造口关闭 (-M),术式,58,腹膜后血肿损伤器官: 腹膜后脏器、骨盆骨析、腹膜后血管 典型表现： 内出血、腰背痛、肠麻痹、有腹膜炎 腹穿阳性。,59,腹膜后血肿处理原则： 1 抗休克，抗感染。2 单纯性腹膜后血肿，不伴有腹内脏器或大血管伤，血液动力学稳定，采用非手术治疗;手术中，稳定而非进性行性增大者，可不必打开